根管治療后兩種口腔修復(fù)體的計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與計(jì)算機(jī)輔助制作鑄瓷修復(fù)體的效果

姜 瀾

廣東省江門(mén)市口腔醫(yī)院牙體牙髓科，廣東江門(mén) 529000

根管治療是目前臨床對(duì)牙體修復(fù)的主要方式，而治療過(guò)程中對(duì)后冠部牙體修復(fù)的形式和治療顯著影響該患牙的長(zhǎng)期壽命，隨著數(shù)字化口腔技術(shù)的不斷發(fā)展，椅旁計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制作（CAD/CAM）已廣泛應(yīng)用到口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，椅旁CAD/CAM系統(tǒng)具有操作簡(jiǎn)便、精確度高、效率高等優(yōu)點(diǎn)，許多研究表明椅旁CAD/CAM全瓷修復(fù)能夠降低牙體折裂的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。椅旁CAD/CAM全瓷修復(fù)體有多種形式，主要包括嵌體/高嵌體、髓腔固位冠、全冠等。相對(duì)于全冠修復(fù)體，髓腔固位冠具有微創(chuàng)，操作簡(jiǎn)單、方便等優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)為研究比較椅旁CAD/CAM髓腔固位冠和纖維樁核全瓷冠的臨床修復(fù)效果，特選取2018年6月至2019年6月在江門(mén)市口腔醫(yī)院（我院）接受根管治療后需接受缺損修復(fù)的磨牙100例為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年6月在我院行磨牙根管治療后需接受缺損修復(fù)的患者100例為研究對(duì)象，根據(jù)修復(fù)方式的不同進(jìn)行分組，觀察組行髓腔固位冠修復(fù)，對(duì)照組行玻璃纖維樁核和全冠修復(fù)，每組各50例。其中，觀察組男27例，女23例，年齡25～64歲，平均（43.01±2.28）歲；患牙位置：下頜第一磨牙10顆，下頜第二磨牙11顆，上頜第一磨牙15顆，上頜第二磨牙14顆；對(duì)照組男28例，女22例，年齡25～65歲，平均（42.87±2.25）歲；患牙位置：下頜第一磨牙10顆，下頜第二磨牙12顆，上頜第一磨牙14顆，上頜第二磨牙14顆。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①經(jīng)過(guò)完善根管治療的磨牙，修復(fù)區(qū)對(duì)頜牙為天然牙（活髓或經(jīng)過(guò)完善根管治療均可）；②牙周狀況較佳，牙釉質(zhì)殘留量較多，剩余牙體組織將薄壁弱尖去除后邊緣均在齦上；③經(jīng)影像學(xué)診斷，顯示牙槽骨無(wú)吸收，牙根完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①變態(tài)反應(yīng)性疾病患者；②系統(tǒng)性疾病患者；③顳下頜關(guān)節(jié)疾病患者；④伴有夜磨牙或咬過(guò)緊或反者。

1.2 方法

1.2.1 主要材料和設(shè)備 可切削二硅酸鋰玻璃陶瓷IPS e.max CAD（Ivoclar Vivadent，列支敦士登，批號(hào)20180410），CEREC椅旁修復(fù)系統(tǒng)（Sirona，德國(guó)），Variolink N樹(shù)脂水門(mén)?。↖voclar Vivadent，列支敦士登，批號(hào)20170802），玻璃纖維樁（R.T.D，法國(guó)，批號(hào)20180412），LuxaCore Z復(fù)合雙固化樹(shù)脂樁核材料（DMG，德國(guó)，批號(hào)20180515）。

1.2.2 比色 在制作修復(fù)體時(shí)，先通過(guò)德國(guó)Vita16色比色板比色，以防由于備牙周期過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致視覺(jué)疲勞進(jìn)而對(duì)比色效果造成影響。

1.2.3 牙體預(yù)備 觀察組：①纖維樁樹(shù)脂核制備。去除下頜磨牙遠(yuǎn)中根管或上頜磨牙腭根根管中上段根充牙膠，并預(yù)備纖維樁，采用工具為Pesso2＃和3＃，預(yù)備長(zhǎng)度占根管長(zhǎng)度的1/5～2/3，并對(duì)根尖封閉區(qū)做好保留，長(zhǎng)度至少為5 mm。將玻璃纖維樁嘗試放入，通過(guò)車針對(duì)合適長(zhǎng)度進(jìn)行截取，對(duì)根管內(nèi)壁進(jìn)行清潔并將其內(nèi)部吸干，對(duì)需要粘接的纖維樁表面、牙面與管內(nèi)壁通過(guò)根自酸蝕黏結(jié)劑進(jìn)行處理，對(duì)清潔后的部位進(jìn)行光照，再在根管內(nèi)導(dǎo)入雙固化樹(shù)脂，置入玻璃纖維樁后給予第二次光照，將樹(shù)脂核進(jìn)行堆塑。②進(jìn)行全瓷冠修復(fù)牙體預(yù)備。牙體預(yù)備量為k面2.0 mm、軸面1.5 mm，各軸壁k向聚合度為2°～6°，肩臺(tái)1.0 mm，消除薄壁弱尖，預(yù)備體光滑圓鈍、連續(xù)無(wú)倒凹。

對(duì)照組：最大程度的對(duì)剩余牙體組織進(jìn)行保留，將薄壁弱尖以及齲壞組織進(jìn)行去除后，調(diào)整預(yù)備體各軸面聚合度為2°～6°，軸壁厚度超過(guò)1.5 mm。用光固化樹(shù)脂墊底髓室底，使其呈現(xiàn)光滑、連續(xù)的平面，外展髓室洞型，聚合度為5°～7°，窩洞深度在3.0 mm以上。降低咬k面約2.0 mm，預(yù)備完成后k面為連續(xù)、平滑的對(duì)接平臺(tái)，保障各軸線邊緣無(wú)銳角，倒凹不突出，角圓鈍度，如患者牙體有鄰面缺損，則先通過(guò)排齦線排齦，使邊緣線能夠盡可能的清晰顯現(xiàn)。

1.2.4 制取印模以及加工修復(fù)體 將基牙表面充分吹干、隔濕，通過(guò)CEREC Omnicam系統(tǒng)進(jìn)行光學(xué)印模，CEREC AC系統(tǒng)根據(jù)掃描結(jié)果自動(dòng)生成修復(fù)體，對(duì)修復(fù)體咬合及形態(tài)進(jìn)行調(diào)整。設(shè)計(jì)完成后傳輸至 CEREC MC XL進(jìn)行研磨。研磨完成后，對(duì)修復(fù)體進(jìn)行人工染色上釉并放置烤瓷爐內(nèi)燒結(jié)。

1.2.5 試戴與粘接 修復(fù)體制作完畢后，對(duì)其進(jìn)行試戴，試戴后進(jìn)行咬合間隙調(diào)整，并檢查鄰接松緊度、接觸點(diǎn)位置、邊緣密合度以及形態(tài)等，直至患者滿意。進(jìn)行粘接，充分隔濕干燥，分別處理基牙表面和修復(fù)體組織面后，用樹(shù)脂水門(mén)汀進(jìn)行粘接，固化后，口內(nèi)精細(xì)調(diào)k、拋光。修復(fù)完成后囑患者注意口腔衛(wèi)生，避免進(jìn)食硬物，定期復(fù)診。記錄患者及患牙修復(fù)體基本信息，在修復(fù)后6個(gè)月由同一名醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行臨床復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

治療6個(gè)月后，根據(jù)修復(fù)體表面質(zhì)地、繼發(fā)齲發(fā)生情況、顏色匹配度、邊緣著色情況、修復(fù)體外形以及邊緣密合度進(jìn)行臨床治療效果評(píng)定[5-6]，顯效：修復(fù)體表面光滑，未發(fā)生繼發(fā)齲，修復(fù)體透光度、明暗度、顏色與鄰牙協(xié)調(diào)一致，修復(fù)體邊緣未見(jiàn)著色，修復(fù)體與鄰牙協(xié)調(diào)、延續(xù)，修復(fù)體邊緣密合；有效：修復(fù)體表面粗糙，但彈坑狀缺損或斑點(diǎn)狀，修復(fù)體邊緣出現(xiàn)不透光、軟化情況，修復(fù)體透光度、明暗度、顏色與鄰牙不一致，但屬于正常范圍，修復(fù)體邊緣可見(jiàn)輕微著色，修復(fù)體外形與鄰牙不協(xié)調(diào)，修復(fù)體邊緣探診有間隙；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

比較兩組修復(fù)后邊緣密合性、完整性、繼發(fā)齲、牙齦炎癥、對(duì)頜牙磨耗，以改良USPHS標(biāo)準(zhǔn)為評(píng)分依據(jù)，每項(xiàng)為0～2分，分值越高繼發(fā)齲、牙齦炎癥、對(duì)頜牙磨耗發(fā)生程度越重，邊緣密合性、完整性越差。比較治療期間兩組并發(fā)癥（繼發(fā)齲、折裂、磨損）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者臨床治療效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者修復(fù)效果比較

兩組患者修復(fù)效果比較，觀察組邊緣密合性、完整性、繼發(fā)齲、牙齦炎癥以及對(duì)頜牙磨耗評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者修復(fù)效果比較（±s，分）

表2 兩組患者修復(fù)效果比較（±s，分）

組別 n 邊緣密合性 完整性 繼發(fā)齲 牙齦炎癥 對(duì)頜牙磨耗對(duì)照組 50 1.12±0.33 0.98±0.20 0.90±0.23 1.00±0.21 1.01±0.22觀察組 50 0.54±0.12 0.48±0.12 0.38±0.11 0.39±0.13 0.40±0.12 t值 11.680 15.158 14.422 17.464 17.212 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

隨訪1年，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，對(duì)照組為8.00%，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

根管治療是目前臨床對(duì)根尖周炎或急慢性牙髓炎疾病的主要治療方式，雖治療效果較佳，但治療后的牙體由于沒(méi)有了牙髓的持續(xù)營(yíng)養(yǎng)供給，其生物力學(xué)以及理化特征均會(huì)發(fā)生變化，導(dǎo)致脆性增強(qiáng)，抗力降低，折裂風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加[7]。為了使患牙的功能以及形態(tài)能夠更好地恢復(fù)，傳統(tǒng)修復(fù)方法多會(huì)采取樁核冠或全冠修復(fù)治療[8]。隨著臨床實(shí)踐增多發(fā)現(xiàn)，根管固位樁會(huì)導(dǎo)致根裂的發(fā)生率增加，而受修復(fù)體材料的影響，全冠修復(fù)需要對(duì)健康的牙體組織進(jìn)行大量的磨除。新型修復(fù)材料和數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展給臨床醫(yī)師提供了更多的選擇，修復(fù)方式也更加微創(chuàng)，根據(jù)牙列咬合受力情況和剩余牙體組織量，優(yōu)先選擇保存牙體組織多、不易造成牙體無(wú)法修復(fù)的折裂且便于再治療的方案。近年來(lái)，髓腔固位冠（endocrown）作為根管治療后牙體修復(fù)的一種方式逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用。本研究髓腔固位冠和纖維樁核全瓷冠修復(fù)后治療效果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；修復(fù)效果比較，觀察組邊緣密合性、完整性、繼發(fā)齲、牙齦炎癥以及對(duì)頜牙磨耗評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示髓腔固位冠能取得與纖維樁核全瓷冠相近甚至更好的臨床療效，這與大量的實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)研究得出的結(jié)論一致。有學(xué)者[9]通過(guò)三維有限元技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，髓腔固位冠修復(fù)的根管治療后磨牙可能比纖維樁加全瓷冠修復(fù)的失敗概率更低。研究結(jié)果歸納為：①磨牙髓腔固位冠與樁核冠相比較在牙本質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生最小的von Mises應(yīng)力，髓腔固位冠修復(fù)的磨牙更不容易折裂。②在生理水平的受力下，磨牙髓腔固位冠不會(huì)發(fā)生損壞或脫粘接。③纖維樁修復(fù)的磨牙產(chǎn)生更高的應(yīng)力。有實(shí)驗(yàn)證明[10]髓腔固位冠與樁核冠修復(fù)的磨牙抗折強(qiáng)度沒(méi)有明顯區(qū)別，兩者的折裂模式也相似。目前已有共識(shí)，樁的作用是輔助及增強(qiáng)固位，并不能增加牙體及牙根的強(qiáng)度，樁道的制備反而會(huì)加大根折的風(fēng)險(xiǎn)，許多情況下（如牙根較細(xì)或彎曲明顯時(shí)），髓腔固位冠是更好的選擇。

CEREC系統(tǒng)屬于近年來(lái)臨床在椅旁型牙科修復(fù)體制作系統(tǒng)中應(yīng)用率較高的系統(tǒng)，其能夠制作髓腔固位冠、高嵌體、嵌體、單冠等多種全瓷修復(fù)體。已有相關(guān)臨床研究表明，如對(duì)該系統(tǒng)能夠合理的應(yīng)用，其制備的全瓷修復(fù)體能夠高質(zhì)量的對(duì)殘冠進(jìn)行治療，且具有較佳的臨床修復(fù)效果[11]。二硅酸鋰是鑄瓷的主要材料，具有較高的美觀性以及較強(qiáng)的硬度，其抗撓曲強(qiáng)度能夠達(dá)到400 Mpa。并有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[12]，該材料制備出的修復(fù)體其強(qiáng)度、適合性均屬于臨床修復(fù)材料需要滿足的要求。結(jié)合本研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)該修復(fù)體與髓腔固位冠聯(lián)合應(yīng)用后能取得玻璃纖維樁核和全冠修復(fù)方式的類似效果，而本身髓腔固位冠在制作的過(guò)程中就更為簡(jiǎn)單，并能夠有效的保護(hù)剩余健康牙體組織，故可以考慮作為臨床在該疾病治療中的新選擇方案[13-15]。但仍需注意，實(shí)際在選擇治療方式時(shí)，應(yīng)將患者的咬合狀態(tài)、牙本質(zhì)以及牙釉質(zhì)的實(shí)際情況作為考慮因素考慮在內(nèi)，以制訂最佳的修復(fù)方案[16]。

綜上所述，對(duì)接受磨牙根管治療的患者行髓腔固位冠修復(fù)與CAD/CAM鑄瓷修復(fù)體治療能夠有效的保護(hù)剩余牙體組織，且穩(wěn)定性更佳，可作為臨床在該疾病治療中的一種新選擇方式，且治療效果顯著。