吳建芳 歸純漪 倪楊 樂慧俐 周平

咽瘺（pharyngo-cutaneous fistula, PCF）是喉癌、下咽癌患者行全喉切除術(shù)后常見并發(fā)癥，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道喉癌切除術(shù)后咽瘺發(fā)生率可達(dá)3%～65%，咽瘺一般在術(shù)后4～10 天出現(xiàn)，有的患者在挽救手術(shù)化療后 4～6 周出現(xiàn)[1，2]。中國(guó)學(xué)者對(duì)國(guó)內(nèi)外 52 篇咽瘺文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，咽瘺總的發(fā)生率為21%[3]。咽瘺是指唾液或膿液蓄積于皮下或切口下組織，形成膿腔破潰至皮膚或切口緣，使下咽、食管腔與皮膚相通成竇道，并經(jīng)此，唾液或食物向皮膚外溢出，形成皮膚瘺[4]。咽瘺發(fā)生后，伴隨患者各種危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致傷口愈合緩慢，臨床處理非常困難。咽瘺嚴(yán)重影響患者疾病轉(zhuǎn)歸，延誤術(shù)后放化療最佳時(shí)機(jī)，阻礙其術(shù)后發(fā)音和吞咽功能康復(fù)，同時(shí)也導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，還極大地降低病房床位周轉(zhuǎn)率。目前臨床上治療咽瘺還是由醫(yī)生實(shí)施傳統(tǒng)的換藥方法，而濕性愈合目前在傷口護(hù)理領(lǐng)域已得到廣泛推廣，國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者都普遍認(rèn)同滲液會(huì)影響傷口的愈合速度，在保持傷口創(chuàng)面干燥的前提下，提供濕性生長(zhǎng)環(huán)境是最理想的傷口療法[5]。本文總結(jié)7 例由國(guó)際造口師使用濕性愈合理論并遵循TIME 原則對(duì)咽瘺傷口護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，為咽瘺傷口的治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料

我院自2018 年1 月～2019 年12 月共收治全喉術(shù)后咽瘺患者共7 例，其中喉癌3 例，下咽癌4 例，均為男性患者，年齡最大為70 歲，最小為43 歲，平均為（62.00±14.40）歲，合并高血壓 2 例，均未合并糖尿病，術(shù)前放療1 例，所有患者術(shù)后均行放療。咽瘺深度最大為3cm，最小為1cm。

2 護(hù)理方法

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 全身評(píng)估

全身評(píng)估主要判斷影響傷口愈合的各種因素，如慢性疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫狀態(tài)、全身用藥及心理狀態(tài)[6]。術(shù)前放療和全身慢性疾病對(duì)咽瘺傷口愈合影響較大，7 例患者中，其中1 例行術(shù)前放療，2 例患有高血壓。并且于術(shù)前、術(shù)后第一天使用NRS2002 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表[7]，對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)分均小于3 分，給予患者基本的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)健康教育，同時(shí)每隔一周重復(fù)評(píng)估，提示患者無營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 創(chuàng)面評(píng)估

創(chuàng)面評(píng)估用于確定傷口的分期和特點(diǎn)，有助于選擇合適的敷料和相應(yīng)的處理措施：包括傷口的大小、深度、顏色、滲液及氣味、傷口的邊緣、疼痛狀況等。以其中一例咽瘺患者為例，初診時(shí)患者頸部有兩處傷口（見圖1），傷口1 為喉造口上方12 點(diǎn)方向有一瘺管，底部與咽腔相通，長(zhǎng)約3cm，用力擠壓有黃色膿性分泌物自瘺管口流出；傷口2 為左頸部手術(shù)切口，2.5cm×0.5cm，基底顏色75%黃25%紅，中量滲液，觸碰傷口有出血。治療過程中觸碰傷口患者主訴有疼痛感，在每次實(shí)施換藥的過程中采用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估患者的疼痛程度，評(píng)分?jǐn)?shù)字范圍為0～10 分，數(shù)字越大代表疼痛越劇烈，該患者疼痛評(píng)分為3 分，能配合護(hù)理操作。頸部造口周圍有明顯的感染跡象，有黃色組織覆蓋，無異味，取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果顯示為A 群鏈球菌生長(zhǎng)。

圖1 拍攝于2018 年8 月30 日（初診時(shí)頸部傷口情況）

圖2 拍攝于換藥第13 天（傷口2 完全愈合）

圖3 拍攝于換藥第20 天（瘺管愈合，創(chuàng)面表淺）

圖4 拍攝于第25 天（傷口痊愈）

2.1.3 心理評(píng)估

全喉切除不僅嚴(yán)重影響患者呼吸、發(fā)聲和吞咽功能，還使患者外貌發(fā)生改變，給患者造成心理和社會(huì)壓力。當(dāng)出現(xiàn)咽瘺時(shí)，對(duì)患者及家屬更是再一次的重磅打擊。咽瘺屬于慢性傷口，換藥歷時(shí)長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間不能經(jīng)口進(jìn)食，擔(dān)心傷口不能愈合影響進(jìn)一步治療的最佳時(shí)期，多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度情緒障礙。按照我院對(duì)腫瘤患者進(jìn)行抑郁評(píng)估的流程，采用PHQ-9 進(jìn)行抑郁癥狀篩查[8]，了解患者心理狀態(tài)，評(píng)估發(fā)現(xiàn)患者為輕度抑郁狀態(tài)。

2.2 傷口護(hù)理

2.2.1 炎癥期

首次接診即用酒精棉球擦拭傷口周圍，目的是防止傷口周圍細(xì)菌定植。創(chuàng)面用含生理鹽水的無菌棉球擦洗，因生理鹽水溫和，不刺激創(chuàng)面，可減輕對(duì)肉芽刺激引發(fā)的疼痛。清洗瘺管時(shí)將棉球撕成細(xì)條狀，干濕適宜，并借助于探針旋轉(zhuǎn)擦拭瘺管內(nèi)壁。

在換藥期間根據(jù)傷口的滲液、感染、基底顏色變化、周圍皮膚變化等選擇不同敷料。此期傷口1的特征是瘺管內(nèi)壁和周圍均被黃色組織覆蓋，底部與咽腔相通，傷口長(zhǎng)期被唾液及膿液等浸泡污染。瘺管位置特殊操作不便、無法使用器械進(jìn)行機(jī)械性清創(chuàng)，因此整個(gè)清創(chuàng)期選擇了親水性纖維（優(yōu)倍清）和磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料（優(yōu)拓SSD）相結(jié)合。親水性纖維特點(diǎn)為垂直吸收滲液并形成凝膠，吸附帶走殘留壞死組織，具有自溶清創(chuàng)的作用；可根據(jù)傷口大小進(jìn)行修剪也可整條取出，取出時(shí)不與創(chuàng)面粘連，減輕患者疼痛；能促進(jìn)新生毛細(xì)血管增生，加快表皮細(xì)胞移動(dòng)，避免結(jié)痂，提供濕性的愈合環(huán)境[9]。優(yōu)拓SSD 順應(yīng)性好可緊貼傷口，持續(xù)釋放銀離子抑制微生物生長(zhǎng)，抗菌活性可長(zhǎng)達(dá)7 天，具有預(yù)防和控制創(chuàng)面感染的作用，其透氣性、濾水性能好，可以避免創(chuàng)面受到浸泡、滲液積聚，具有很好的引流效果，減少創(chuàng)面的感染，同時(shí)不粘連傷口表面，更換時(shí)不會(huì)引起創(chuàng)面組織的二次損傷和疼痛[10]。傷口2 因滲液中等，使用水凝膠+藻酸鈣自溶性清創(chuàng)。水凝膠可自溶清創(chuàng)黃色壞死組織，避免機(jī)械清創(chuàng)帶來的疼痛。藻酸鈣含有親水能力強(qiáng)的羧甲基纖維鈉顆粒

(CMC)，由海藻提煉而成的纖維，能促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，并能吸收自身重量18 倍的滲液，具有強(qiáng)大的快速吸收能力[11]。換藥時(shí)可局部止血、吸收飽和后形成柔軟濕潤(rùn)的凝膠層為傷口表面創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境，揭除輕松，保護(hù)肉芽。外敷料均選擇紗布，在瘺管12點(diǎn)方向取紗球加壓后再用繃帶環(huán)形纏繞頸部進(jìn)行加壓包扎，每 1～2 日換藥 1 次。

2.2.2 增生期

此期的特點(diǎn)是創(chuàng)面新鮮，有健康血流的肉芽組織增生，創(chuàng)緣上皮開始增殖，處理重點(diǎn)是有效管理滲液，保護(hù)和促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，根據(jù)滲液情況，每隔1～2 日換藥[12]。傷口1 選脂質(zhì)水膠體敷料，吸收引流滲液的同時(shí)促進(jìn)成纖維細(xì)胞的聚集，促進(jìn)肉芽組織快速生長(zhǎng)，提供濕性愈合環(huán)境，不粘傷口，不損傷肉芽揭除無痛。待肉芽組織填滿底部，與咽腔不相通后滲液逐步減少，瘺管慢慢變淺，每2～3 天換藥一次。傷口2 由于傷口表淺，創(chuàng)面新鮮后僅使用藻酸鈣換藥，于接診后第13 天傷口完全愈合（見圖2）。

2.2.3 組織修復(fù)期

傷口1 肉芽組織生長(zhǎng)迅速，傷口逐漸變淺，瘺管消失，滲液量少，改為藻酸鈣敷于創(chuàng)面（見圖3），促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和上皮的爬行。經(jīng)5 天換藥患者頸部造口周圍干燥，無需加壓包扎，予以紗布外覆蓋（見圖4），細(xì)菌培養(yǎng)提示無細(xì)菌生長(zhǎng)?；颊咔榫w穩(wěn)定，心情愉悅，試吃飲水和食物均無漏出，拔除鼻飼管，為患者聯(lián)系放療科轉(zhuǎn)科進(jìn)一步治療。

2.3 全身治療

患者頸部造口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示A 群鏈球菌，根據(jù)藥敏結(jié)果使用頭孢他啶、奧硝唑靜脈滴注全身抗感染治療。術(shù)后鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑予以營(yíng)養(yǎng)支持，關(guān)心患者進(jìn)食后是否伴有胃脹、反酸、腹瀉、嘔吐等不適，如有及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師，分析原因給予對(duì)癥處理，并定期復(fù)查血、電解質(zhì)水平及了解營(yíng)養(yǎng)狀況。鼻飼期間做好口腔護(hù)理，每日使用復(fù)方氯己定含漱液漱口3～5 次。

2.4 健康教育

告知患者及家屬保持氣管墊的清潔干燥，有潮濕及時(shí)更換，痰液及時(shí)擦除，防止污染頸部傷口。長(zhǎng)時(shí)間的頸部加壓包扎阻礙血液循環(huán)，易引起頭面部腫脹不適，向患者解釋傷口未愈合前頸部加壓包扎的目的，并鼓勵(lì)其將口腔分泌物全部吐出，勿做吞咽動(dòng)作。進(jìn)食的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑注意溫度適宜，保持在38～40℃，每次進(jìn)食后需半臥位或下床活動(dòng)，防止胃部不適、反酸等加重對(duì)瘺管的刺激。

2.5 心理護(hù)理

抑郁是癌癥患者中最常見的情緒障礙，而頭頸癌由于其解剖位置特殊，術(shù)后抑郁的發(fā)生率高達(dá)15%～50%[13]。全喉切除手術(shù)帶來失語、自我形象紊亂、術(shù)后并發(fā)的咽瘺等導(dǎo)致患者出現(xiàn)輕度抑郁的表現(xiàn)，由病區(qū)的心理咨詢師給予患者一對(duì)一的心理指導(dǎo)，并邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)無喉俱樂部團(tuán)隊(duì)的志愿者，面對(duì)面為患者演示食管發(fā)音，消除其失語的恐懼。鼓勵(lì)患者和家屬了解傷口的進(jìn)展情況，向其解釋濕性愈合的理論，敷料與滲液接觸后會(huì)引起一定的異味，溶解后看上去像膿性分泌物而非傷口本身引起，以此消除患者及家屬的緊張情緒。每次換藥時(shí)將傷口的測(cè)量情況拍照展示給患者，增強(qiáng)其治療的信心和依從性。經(jīng)有效的心理護(hù)理，患者情緒穩(wěn)定，對(duì)治療充滿信心，積極主動(dòng)配合治療，對(duì)傷口康復(fù)起到一定的促進(jìn)作用。

結(jié)果

7 例患者住院時(shí)間最長(zhǎng)為78 天，最短為20 天，換藥次數(shù)最長(zhǎng)為21 次，最短為6 次，每次換藥時(shí)間至少30 分鐘，所有咽瘺患者傷口均愈合。

討論

評(píng)估是制訂傷口護(hù)理計(jì)劃的前提，貫穿于整個(gè)傷口康復(fù)過程[14]。下咽癌由于早期臨床癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已屬中晚期，且容易發(fā)生局部浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15]，所以預(yù)后很差，5 年生存率僅為 15%～45%[16]，因此患者的治療以手術(shù)及放化療結(jié)合為主，然而放化療又會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致患者全身狀態(tài)不佳。且咽瘺創(chuàng)面無法保持干燥，加上痰液的不斷刺激，咽瘺創(chuàng)面較一般創(chuàng)面較難愈合。由于疾病及并發(fā)癥的出現(xiàn)，對(duì)患者身心存在較大打擊。因此，需要全面評(píng)估患者身體、心理狀態(tài)、創(chuàng)面的分期及特點(diǎn)，能夠?qū)ε袛鄠谧罱K愈合時(shí)間有一定參考。

自20 世紀(jì)70 年代濕性愈合理論提出以來，此理論已被臨床廣泛地運(yùn)用于手術(shù)切口、燒傷、壓瘡、感染性傷口以及慢性難愈合性傷口[17]。早在2000 年，美國(guó)食品與藥品管理局（FDA）在新頒布的行業(yè)指南中特別強(qiáng)調(diào)保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境是標(biāo)準(zhǔn)的傷口處理辦法。蔣琪霞在傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南中指出：在傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用敷料和（或）藥液保持傷口濕潤(rùn)，給傷口提供一個(gè)濕性愈合的環(huán)境，以促進(jìn)愈合稱之為濕性愈合，而敷料和創(chuàng)面用藥是濕性治療的關(guān)鍵[18]。濕性愈合即是采用密閉傷口，使基底床保持濕潤(rùn)狀態(tài)且形成低氧環(huán)境，刺激毛細(xì)血管生長(zhǎng)和再生，成為肉芽生長(zhǎng)的基礎(chǔ)。傷口濕性愈合理論應(yīng)用于咽瘺傷口的換藥也有報(bào)導(dǎo)，但多為臨床醫(yī)生對(duì)傷口的處置，由于臨床醫(yī)生較為繁忙，對(duì)傷口處置時(shí)間可能并不足夠，且并未經(jīng)過系統(tǒng)化的傷口造口?？婆嘤?xùn)，可能低估了濕性愈合法治療應(yīng)用于咽瘺的效果。本文由國(guó)際造口師對(duì)咽瘺進(jìn)行換藥處置，保證每次換藥時(shí)間至少30 分鐘，確保了咽瘺傷口充分的處置時(shí)間。TIME（Tissue,infection/inflammation, moisture, edge）TIME 原則中，T 指清除創(chuàng)面壞死組織（tissue）；I 指控制炎癥、減輕感染（infection/infiammation）；M 指保持創(chuàng)面正常的濕度為肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面上皮化創(chuàng)造條件（moisture）；E 指 去 除 創(chuàng) 緣 遷 移 受 損 的 表 皮（epidermis, nonmigration）[19]。TIME 原則是一種傷口管理原則，指的是從傷口壞死組織、感染和炎癥、傷口濕度、邊緣生長(zhǎng)對(duì)傷口進(jìn)行管理，它使傷口管理更加流程化、科學(xué)化和規(guī)范化，為臨床醫(yī)務(wù)人員在傷口護(hù)理和管理方面提供了標(biāo)準(zhǔn)化指南，在慢性傷口領(lǐng)域有著廣泛的應(yīng)用和顯著的成效[20]。因此，本研究對(duì)所有咽瘺患者采用TIME 原則進(jìn)行傷口護(hù)理。除了遵循TIME 原則對(duì)咽瘺傷口進(jìn)行處置外，考慮到患者在清創(chuàng)時(shí)無論清洗或填塞敷料過程均非常困難，稍有觸碰氣道壁均會(huì)引起患者劇烈嗆咳，為了防止棉球或敷料在清洗和填塞過程中落入氣道，引起氣道異物的風(fēng)險(xiǎn)，每次換藥將填塞的敷料外露端用無菌絲線固定在頸部，防止敷料松動(dòng)后脫落至氣道。咽瘺屬于慢性傷口，目前大部分臨床醫(yī)生使用傳統(tǒng)敷料填塞換藥治療，其引流和吸收滲液效果較不理想，不但肉芽組織生長(zhǎng)緩慢，揭除時(shí)還會(huì)損傷新生的肉芽引起出血并增加患者疼痛感，不利于創(chuàng)面的愈合。且傳統(tǒng)敷料順應(yīng)性差，與創(chuàng)面貼合不牢，易脫落導(dǎo)致氣道異物的風(fēng)險(xiǎn)。另外，傳統(tǒng)換藥方法還會(huì)延長(zhǎng)傷口愈合周期，增加醫(yī)務(wù)工作者工作量，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。因此本例患者的傷口護(hù)理，國(guó)際造口師運(yùn)用濕性愈合理念，結(jié)合全身治療、心理護(hù)理、健康教育等，在傷口愈合的不同階段選擇與之相適宜的敷料，給傷口提供一個(gè)良好的愈合環(huán)境，減輕患者疼痛，減少換藥次數(shù)，促進(jìn)傷口在短時(shí)間內(nèi)愈合。本研究的局限性在于該研究未設(shè)對(duì)照組，使得研究的推廣受限，主要在于頭頸外科傷口?？谱o(hù)士培訓(xùn)體系尚未建立，無法進(jìn)行大范圍隨機(jī)對(duì)照研究。研究期望通過一系列的成功案例總結(jié)，推動(dòng)頭頸外科傷口專科護(hù)士的發(fā)展，并通過傷口?？谱o(hù)士門診的設(shè)立惠及更多的患者。