晏英

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者彭某，男，32 歲，初診日期：2019 年 6 月 18日。主述：咽部干澀疼痛伴發(fā)熱3 天?，F(xiàn)病史：患者3 天前無明顯誘因出現(xiàn)咽部干澀疼痛，伴發(fā)熱（38.3℃）頭痛，無惡寒、鼻塞、流涕等癥，口服頭孢丙烯片、布洛芬片后發(fā)熱、頭痛稍減，咽干、咽痛無好轉(zhuǎn)，遂來我院就診?？滔拢貉什扛蓾弁?，伴發(fā)熱（37.6℃），無惡寒、鼻塞、流涕等癥。咽黏膜輕度充血，扁桃體Ⅱ度腫大，充血，會(huì)厭及聲帶未見異常。全身情況：自覺疲乏無力，食欲差，時(shí)時(shí)欲睡，輕淺易醒，大便正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃潤(rùn)澤，脈沉細(xì)。

既往史：患者患慢性扁桃體炎日久，每遇疲勞，或進(jìn)食辛辣食物后即急性發(fā)作，臨床主要表現(xiàn)為咽干、咽痛，發(fā)熱，伴周身乏力，不欲飲食。初起急性發(fā)作時(shí)，口服阿莫西林膠囊、布洛芬片，或藍(lán)芩口服液等藥物，咽痛緩解，發(fā)熱可退。近2 年來，慢性扁桃體炎急性發(fā)作頻繁，幾乎每月急性發(fā)作一次，口服消炎藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥物，或清熱解毒藥物后，咽痛、發(fā)熱均不能緩解，需靜脈點(diǎn)滴抗生素、抗病毒藥物3～5 天，甚至5～7 天方可好轉(zhuǎn)。并且全身精神狀況大不如前，經(jīng)常畏寒，自覺疲勞，食欲下降，思睡，但睡眠輕淺易醒，醒后仍覺乏力。多家醫(yī)院建議行扁桃體切除術(shù)，患者畏懼，猶豫不決。

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：8.57×109mmol/L,中性粒細(xì)胞65.90%，超敏反應(yīng)C:22.

局部檢查：咽黏膜輕度充血，扁桃體Ⅱ度腫大，充血，色澤嫩紅如胭脂，舌質(zhì)紅，苔薄黃潤(rùn)澤，如圖1。

圖1 咽部檢查所見（初診）

1.2 辨證施治方法

外感內(nèi)傷辨證：患者發(fā)病前無外感病史，亦無表證（惡寒、鼻塞、流涕等癥狀），口服布洛芬解熱鎮(zhèn)痛，頭痛、發(fā)熱稍減，咽干、咽痛無好轉(zhuǎn)，證屬內(nèi)傷非外感。

虛實(shí)辨證：咽痛多為火邪郁結(jié)致病，火分虛實(shí)。該患者進(jìn)食咽痛不甚，吞咽時(shí)疼痛明顯；咽干而不欲飲水；口服寒涼藥物咽痛無好轉(zhuǎn)；體溫（37.6℃）；惡寒、周身乏力，不欲飲食，大小便正常；舌質(zhì)紅，苔薄黃潤(rùn)澤，脈沉細(xì)。四診合參辨證為陽虛陰盛，虛火上越。

臟腑辨證：《傷寒論》：“少陰之為病，脈微細(xì)但欲寐”[1]，患者脈沉細(xì)，思睡，恰合少陰病機(jī)。又“足少陰腎經(jīng)，從腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨……”[2]，患者以咽痛為主癥，提示邪在足少陰，病變臟腑在腎。

病機(jī)：腎陽虛損，虛火上浮，蒸灼喉核。

治則：溫腎散寒、潛陽利咽。

方選四逆湯（顆粒劑）：炙甘草18g、干姜9g、黑順片9g。5 劑水沖服。

2019 年6 月24 日復(fù)診，患者咽痛消失，發(fā)熱盡退，精神好轉(zhuǎn)。查：扁桃體充血消失，腫脹消退（見圖2），舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：5.25×109mmol/L，中性粒細(xì)胞48.40%，超敏反應(yīng)C:9。

圖2 復(fù)診咽部檢查所見

2 結(jié)果

經(jīng)溫腎潛陽、利咽止痛治療后，患者咽痛消失，扁桃體腫脹消退，無充血，體溫正常。鑒于患者仍有畏寒，易疲勞等陽虛表現(xiàn)，繼予原方7 劑鞏固療效。隨訪6 個(gè)月未復(fù)發(fā)。

3 討論

慢性扁桃體炎為臨床常見、多發(fā)疾病。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作多因肺胃素有積熱，逢遇外邪（風(fēng)寒或風(fēng)熱），或飲食辛辣，或過勞耗氣等因素誘發(fā)，引動(dòng)肺胃積熱，化火上壅，結(jié)聚喉核所致[3，4]。筆者發(fā)現(xiàn)，臨床存在一類慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作的陽虛型患者，此類患者臨床常規(guī)應(yīng)用疏風(fēng)清熱、瀉火解毒、滋陰降火藥物治療無效，抗生素治療效果亦不理想，而通過中醫(yī)辨證運(yùn)用溫陽散寒或溫腎潛陽治療多獲良效。李可老中醫(yī)[5]、趙志宏等[6]均有應(yīng)用溫腎散寒、潛陽利咽治療急性扁桃體炎的案例報(bào)道。陳建輝主任認(rèn)為，急乳蛾以陽證、熱證、實(shí)證為多，但在目前“清熱、消炎”的大環(huán)境下，陽虛證候亦不鮮見。在臨床診療中，仍然要針對(duì)患者具體證候辨證施治[7]。

反復(fù)急性發(fā)作的慢性扁桃體炎，病可發(fā)于陽也可發(fā)于陰?；馃嵫咨蠟榘l(fā)病之標(biāo)，而致病之本或虛或?qū)?，或寒或熱，需結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)詳辨。腎陽虛型慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作患者，多有長(zhǎng)期間斷使用清熱解毒藥物，或抗生素病史，清熱解毒藥物及抗生素具有寒涼之性，易于損傷脾胃陽氣，長(zhǎng)期反復(fù)使用，則會(huì)累及腎陽。正如張景岳所云：“陽虛喉痹，非喉痹因于陽虛，乃陽虛因于喉痹也。蓋有因喉痹而過于攻擊，致傷胃氣者；有艱于食飲，倉(cāng)稟空虛，亦傷胃氣者；又有氣體素弱，不耐勞倦而傷胃氣者……如作實(shí)火治之，則禍如反掌?！盵8]足少陰腎經(jīng)循喉嚨，腎陽既虧，陰寒獨(dú)盛，迫使腎中虛陽循經(jīng)上浮于咽喉，蒸灼喉核，扁桃體充血腫脹，慢性扁桃體炎急性發(fā)作。

此前筆者曾用溫陽法治愈10 余例陽虛型急性扁桃體炎患者，多用半夏散及湯，或麻黃附子細(xì)辛湯合桔梗湯治療。通過對(duì)10 余例患者的觀察，其臨床表現(xiàn)常有以下特點(diǎn)：咽部以干澀為主，疼痛不甚劇烈，渴不多飲。偶有發(fā)熱，但體溫多不甚高，常低于38.5℃。局部特征表現(xiàn)為，扁桃體腫脹充血，色澤嫩紅如胭脂（如圖1），而非充血艷紅。全身情況，多自覺畏寒，疲勞現(xiàn)象較為突出，懶于動(dòng)作，思睡，但睡眠質(zhì)量不高，醒后仍覺疲乏，大便多溏，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)或紅，或淡白，苔多薄白潤(rùn)澤。另外，特別強(qiáng)調(diào)脈象在陽虛型慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作患者辨證中的重要意義。該型患者，脈多沉細(xì)，或略有數(shù)意?！吧訇帉傩哪I兩臟，心主血，屬火；腎藏精，主水，病則心腎兩虛，陽氣衰微，無力鼓動(dòng)血行，則脈微；陰血不足，脈道不充，則脈細(xì)。”[9]

腎陽虛型反復(fù)急性發(fā)作的慢性扁桃體炎患者，陽虛內(nèi)寒是致病之本。《素問·至真要大論》提出：“從內(nèi)之外而盛于外者，先調(diào)其內(nèi)而后治其外”，故治療以“損者溫之”為法。又“間者并行，甚者獨(dú)行”，考慮該例患者病機(jī)較為單純，故以四逆湯藥少力專，溫陽散寒、回陽利咽。四逆湯出自《傷寒論·少陰病篇》，由炙甘草（四兩）、干姜（二兩）、生附子（一枚）組成。該方以辛熱之附子，驅(qū)散陰霾，交接十二經(jīng)，迎陽歸舍為君；干姜味辛性溫，暖中陽，散寒邪為臣，味甘性溫之炙甘草益氣補(bǔ)中，兼以緩附子峻烈之性為使。腎中虛陽下潛歸宅，咽喉上壅之火得解，經(jīng)絡(luò)通暢，咽痛自止，扁桃體急性炎癥得除。隨訪6 個(gè)月而未復(fù)發(fā)者，除患者加強(qiáng)飲食起居個(gè)人調(diào)護(hù)外，四逆湯溫腎固陽功不可沒。正如《素問·生氣通天論》所云：“陽氣固，雖有賊邪，弗能害也……”[10]