顧斌　夏婷婷

[摘 要] 臨床醫(yī)學教育是培養(yǎng)醫(yī)學人才的重要組成部分，關系醫(yī)藥衛(wèi)生改革、國計民生等重要問題，也是人民美好生活的基本保障之一。對新時代臨床醫(yī)學教學的現(xiàn)狀和存在的問題進行思考，提出臨床醫(yī)學職業(yè)素質(zhì)與醫(yī)患溝通能力培訓，建立基于患者典型案例的臨床教學資源庫，完善系統(tǒng)的臨床研究課程，充分激發(fā)醫(yī)學生學習主觀能動性等臨床醫(yī)學教學與實踐的策略。

[關鍵詞] 臨床醫(yī)學;教學;新形式

[作者簡介] 顧 斌（1981—），男，江蘇蘇州人，博士，蘇州大學講師，主要從事臨床醫(yī)學內(nèi)科學研究;夏婷婷（1984—），女，江蘇南通人，碩士，蘇州大學附屬第一醫(yī)院副主任醫(yī)師，碩士研究生導師（通信作者），主要從事臨床內(nèi)科學研究。

[中圖分類號] G640? ?[文獻標識碼] A? ?[文章編號] 1674-9324（2021）12-0125-04? ? [收稿日期] 2020-08-27

臨床醫(yī)學不僅關系到全民族的健康，肩負救死扶傷的使命，也是全面建成小康社會的保障?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，要繼續(xù)深化臨床醫(yī)學教育改革，全面改善醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量，促進臨床醫(yī)學教育更好地服務于祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)，服務于人民群眾健康的需求;因此不斷擴大臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)規(guī)模，并提高其培養(yǎng)水平，值得臨床醫(yī)學教育者深入探索。

一、當代臨床醫(yī)學教育現(xiàn)狀與問題

近年來，我國高校臨床醫(yī)學專業(yè)出現(xiàn)了五年制本科、七年制碩士、八年制本碩博連讀以及“四證合一”的培養(yǎng)模式，盡管形式上存在差異，其宗旨是針對不同學習能力層次的學生安排相應強度的學習內(nèi)容，目標都是為了培養(yǎng)出符合要求的臨床醫(yī)生或者醫(yī)學科研人才。不管哪種形式，從一名醫(yī)學生到一名合格的?？漆t(yī)師，往往需要13年的培養(yǎng)時間，這與一名美國的?？浦髦吾t(yī)師的培養(yǎng)時間是幾乎相等的[1]。盡管不同的培養(yǎng)模式有著各自的側(cè)重點與優(yōu)缺點，但從結(jié)果上來分析，最終是讓醫(yī)學生成為合格和優(yōu)秀的臨床醫(yī)生或科研人員，基于此我們在臨床醫(yī)學的教學與實踐中側(cè)重于學生對知識與能力的培養(yǎng)，而不是把眼光局限在畢業(yè)后取得什么樣的學位與證書。

隨著我國進入人口老齡化社會，老年人越來越多，而老年人發(fā)病的概率遠遠比年輕人要高;同時人們生活節(jié)奏的加快、生活壓力的加大、生活方式的改變，使得心腦血管疾病、糖尿病以及精神疾病的發(fā)病率明顯上升。我國的醫(yī)療資源主要集中在三級醫(yī)院，人們一有病就往大醫(yī)院跑，各大三級醫(yī)院可謂是人滿為患。在這種供求矛盾的情況下，三級醫(yī)院的醫(yī)生長期處于超負荷運轉(zhuǎn)狀態(tài)，缺少甚至沒有休假。各級醫(yī)院醫(yī)生過勞而死于工作崗位的報道近年來屢見不鮮。整體上需要培養(yǎng)更多合格的醫(yī)務工作者。

二、完善臨床醫(yī)學職業(yè)素質(zhì)與醫(yī)患溝通能力培訓

在新時代中國特色社會主義條件下，醫(yī)務工作者對傳統(tǒng)的醫(yī)德有繼承的一面，又有需要開拓進取的一面。新時代中國特色社會主義醫(yī)德要求醫(yī)師全心全意為人民服務，救死扶傷，發(fā)揚革命的人道主義。其具體的內(nèi)容包涵：忠于社會主義中國醫(yī)療事業(yè)，熱愛本職工作，把病人的疾苦放在首位，把維護人民生命健康，促進人民健康的發(fā)展，堅持不斷地同疾病作斗爭，把戰(zhàn)勝病魔作為自己崇高的職責;刻苦認真研究醫(yī)學，精益求精，積極創(chuàng)新，勇于面對并探索攻破疑難雜癥，深入開拓醫(yī)學新領域;對工作負責主動，作風嚴謹，待人平等，不收禮不收紅包;態(tài)度親和，服務細致，謹慎一絲不茍，盡己所能做到診斷嚴謹，治療到位;保守病人的隱私，言行舉止端莊和藹，不利用工作之便，侵害病人權利。只有醫(yī)師們加強醫(yī)德修養(yǎng)，才能更好地為人民的健康服務。更多的民眾將會認識到醫(yī)患雙方是處在同一個戰(zhàn)壕里面的戰(zhàn)友，雙方應該建立良好的信任關系，方能取得共同的勝利。因此，醫(yī)學生們對自己的職業(yè)和前途依舊可以充滿信心，在學生時期樹立正確的職業(yè)道德觀。尤為重要的是，醫(yī)學生要樹立正確的醫(yī)患溝通理念，在進行醫(yī)療診治行為前，掌握診療原則，與患者及其家屬進行充分的診治溝通。這也要求當下教學中完善教程內(nèi)容，充分教導醫(yī)學生掌握醫(yī)患溝通技巧，具備判斷高危風險疾病狀態(tài)的能力，學習診療服務，讓患者及家屬滿意。例如，可以在教學中讓學生自己充當患者，在經(jīng)歷診治患者過程的疑慮、擔憂、困惑等心理后，站在患者的立場、心理去更好地理解醫(yī)患雙方的角色，從而在診治過程中更好的對待患者，實施診療技術。

三、臨床典型案例教學資源庫有利于醫(yī)學生畢業(yè)時成為“會看病”的醫(yī)生

我國醫(yī)療資源存在分布不均衡性，例如廣東培訓基地有40個，北京有28家，而在寧夏、西藏規(guī)范化培訓基地只有2家，導致不同地區(qū)病人數(shù)量、病種等方面相差較大，學生在臨床實踐過程中得到的鍛煉也會不同。因此，我們提出建立基于患者典型案例的臨床教學資源庫，以患者為中心，讓學生從書本中來，到患者案例診治中去，再回到理論總結(jié)，將來應用于臨床實踐中。從內(nèi)容表現(xiàn)形式來看，經(jīng)典病例資源包含文字描述、音頻素材、X線/CT/MRI等圖片影像或者視頻等內(nèi)容，它們緊密聯(lián)系結(jié)合形成有效教學單元。從專業(yè)內(nèi)容來看，經(jīng)典病例資源涉及疾病的診斷、治療、轉(zhuǎn)歸，以及生理、解剖、病理、病理生理、藥理等基礎醫(yī)學，是將知識體系縱橫連貫的，從點到體的全局概括。一個經(jīng)典的臨床病例，往往融合了書本中多項理論知識點，不是學生死記硬背就會應用的，需要推理、總結(jié)、發(fā)散思維的過程，而正是有了這樣的思維過程，學生才會把書本理論知識更好的運用于臨床。其中尤為重要的是，可以通過視頻內(nèi)容向?qū)W生展示將書本理論內(nèi)容轉(zhuǎn)化為與患者及其家屬診治溝通的要點。因為在臨床實際工作中，醫(yī)生不僅需要具備扎實的專業(yè)知識和技能，還必須擁有恰當?shù)慕涣髋c溝通能力，而對溝通態(tài)度、情感、方法、時機的把握，在書本中是很難體現(xiàn)出來的。近年來，我國醫(yī)患矛盾凸顯[2]，分析其中原因非常重要的一點是醫(yī)患雙方缺乏良好的溝通，在進行醫(yī)療行為過程中彼此之間未建立良好的信任關系，存在嚴重的信息不對稱。反思這些，有時候并不是醫(yī)生沒有掌握相關的診治知識，而是有的醫(yī)生僅僅停留在了專業(yè)知識的層面，忽視了把專業(yè)知識合情合理地傳遞給患者及其家屬，輕視了患者及其家屬在就醫(yī)過程的不良感受。建立這樣的資源庫需要充分利用現(xiàn)有的互聯(lián)網(wǎng)技術平臺，從而實現(xiàn)其高效運用。

這樣的臨床教學資源庫也將使每位學生獲得平等的學習機會，也在一定程度上彌補了不同水平教師的差異。用實際的臨床案例教學，使學員提高綜合分析診斷和治療問題的能力，是臨床教學的重要補充手段。我們所謂的臨床經(jīng)驗豐富就是見多識廣，親身經(jīng)歷診治多。例如，國內(nèi)外在培訓麻醉專業(yè)醫(yī)生時均要求一定年限的醫(yī)生必須完成一定數(shù)量的麻醉實際操作，才可勝任實際工作。然而麻醉專業(yè)教學時間有限，不同地域醫(yī)院存在顯著差異，在有限的教學時間內(nèi)多給不同層次的學員一些學習實際處理病人的技能，通過豐富的案例學習是一種有效且切實可行的方案。翔實的案例庫可提供病例，隨著計算機教學的普及，建立臨床案例資源庫變得既有必要性又有可行性，學生可以上機學習，多媒體教學圖文并茂，能動態(tài)顯示病情的發(fā)展變化過程，而且可以及時反饋學生判斷處理的結(jié)果，提供相應的解釋與答案。更值得我們慶幸的是，各種人體模型儀器已經(jīng)設計的與真人極為接近，臨床技術操作技能如胸腔腹腔穿刺技術、氣管插管等可以通過模型實踐操作提高。我們深深體會到臨床案例資源庫的建立對臨床教學具有非常重要的意義。簡而言之，一個掌握了患者經(jīng)典案例資源庫所有知識的醫(yī)學生，相當于已經(jīng)繼承了行醫(yī)多年的醫(yī)師的經(jīng)驗。這樣的知識體系已經(jīng)遠遠超越了如今書本按章節(jié)羅列的結(jié)構，有利于醫(yī)學生畢業(yè)時成為“會看病”的醫(yī)生。

四、完善系統(tǒng)的臨床研究課程有助于醫(yī)學生畢業(yè)時成為“能研究”的醫(yī)生

與此同時，醫(yī)學生目前普遍存在臨床科研能力薄弱的問題。學生要在規(guī)定的時間內(nèi)完成幾十門醫(yī)學課程的考試以及畢業(yè)論文的發(fā)表，導致其對于所選專業(yè)的專業(yè)知識、臨床技能幾乎是一個“囫圇吞棗式”的填鴨學習，甚至是疲于應付各項考試。大連醫(yī)科大學的一項調(diào)查顯示，在校200名臨床醫(yī)學專業(yè)型碩士，54.3%的學生認為缺乏臨床研究能力和科研思維的指導[3]。對此，我們提出完善系統(tǒng)的臨床研究課程。臨床研究涉及的內(nèi)容包涵流行病學、醫(yī)學倫理學、臨床檢驗與診斷學、醫(yī)學統(tǒng)計學，以及相關基礎醫(yī)學專業(yè)知識，而這些知識在臨床醫(yī)學教學時往往由不同教師在不同學期單獨授課，彼此間是沒有交流的。

在實際臨床研究時需要把知識融會貫通起來，對于沒有臨床研究經(jīng)驗的醫(yī)學生來講，這些松散的知識內(nèi)容很難運用起來。具體來說，可以將各?？频囊豁椫R床研究項目作為案例，對該項目的文獻調(diào)研、方案設計、樣本量預算、統(tǒng)計方法演示、結(jié)果結(jié)論推導、未來問題演繹一一向?qū)W生展示。例如上海交通大學醫(yī)學院為專業(yè)型碩士開設醫(yī)學統(tǒng)計學、臨床研究導論課程。然而繁重的各科室學習以及臨床工作任務，導致大多數(shù)學生都沒有能更合理的安排臨床研究學習時間，無法形成一個完整的臨床研究思維體系，這是臨床醫(yī)學專業(yè)型碩士學習過程中普遍存在并亟須解決的一個問題。我們應完善系統(tǒng)的臨床研究課程，臨床實踐應與科研思路相結(jié)合，強調(diào)循證醫(yī)學思維訓練，注重臨床相關檢驗的學習，融合醫(yī)學統(tǒng)計學的應用，有助于醫(yī)學生畢業(yè)時成為“能研究”的醫(yī)生。

五、充分激發(fā)醫(yī)學生學習主觀能動性

在互網(wǎng)絡信息技術高速發(fā)展的今天，臨床醫(yī)學教育必須適應時代發(fā)展的步伐，推進教學形式改革，增強學生自己是學習主體的主觀能動意識，充分利用信息技術和各種學習資源主動構建自己的醫(yī)學知識體系。在教與學的過程中，老師重在引導學生，采取多種教學形式活躍氣氛，增加經(jīng)典案例、情景教學內(nèi)容，增加影音教材;讓學生進行小組討論;鼓勵學生發(fā)言討論，從而有效促進學生各項能力的培養(yǎng)。

在完善臨床課程，提高教學質(zhì)量的同時，為了進一步激發(fā)醫(yī)學生的學習熱情，明確學習發(fā)展方向，我們建議為面臨畢業(yè)與就業(yè)的不同專業(yè)的醫(yī)學生提供相應的職業(yè)前景規(guī)劃與輔導。例如，選擇讀博的同學，將面臨在學術研究上更大的挑戰(zhàn)，需要加強英語的閱讀書寫能力，為將來的博士學習打下堅實的基礎;而對于碩士畢業(yè)后選擇臨床工作的學生，應注重臨床實習期間臨床經(jīng)驗的積累與總結(jié)，主動延長臨床學習時間，主動跟隨指導醫(yī)師診治重?；颊?，拓寬臨床知識面。另外對于計劃出國留學的學生，不僅需要通過相應英語聽說讀寫考試（如雅思、托福等），還需要深入了解國外醫(yī)學院校的培養(yǎng)模式，從而結(jié)合我國現(xiàn)狀，為自己的職業(yè)道路明確方向。由于醫(yī)學專業(yè)較其他專業(yè)的學習時期都長，建議增加對醫(yī)學生的獎學金設項獎勵。例如，美國近年來缺乏醫(yī)學研究人員和基層臨床醫(yī)師，昂貴的醫(yī)學學費是導致這一現(xiàn)象最主要的原因，不少醫(yī)學生畢業(yè)就面臨學費貸款，以至于即使是成績優(yōu)秀的學生也不得不放棄自己的醫(yī)學夢想，轉(zhuǎn)而進入到其他高收入的行業(yè)中。而2018年紐約大學醫(yī)學院取消了所有醫(yī)學生的學費，這一政策吸引了許多優(yōu)秀的學生加入到了醫(yī)學事業(yè)中。想要解決當今醫(yī)學教育面臨的挑戰(zhàn)，不僅需要擴大醫(yī)學院的錄取人數(shù)，還需要對醫(yī)學教育進行系統(tǒng)、全面的改造。我們對臨床醫(yī)學生的教育最終讓醫(yī)學生走向醫(yī)學舞臺的中心，讓他們有能力拼搏于新時代醫(yī)學發(fā)展的浪潮之中，應對各種臨床診治難題與科研困境。

六、結(jié)語

優(yōu)化臨床醫(yī)學教材，促使醫(yī)學人才培養(yǎng)規(guī)模和結(jié)構滿足我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求，仍需要我們努力探索。我們根據(jù)自身經(jīng)驗總結(jié)并提出建立基于患者典型案例的臨床教學資源庫，建立系統(tǒng)的臨床研究課程，充分激發(fā)醫(yī)學生學習主觀能動性，希望通過新的舉措有助于提高臨床醫(yī)學教學與實踐水準。在將來的臨床醫(yī)學教育中我們?nèi)孕韪陆逃虒W觀念，創(chuàng)新教學方法與教材，強化醫(yī)學生職業(yè)道德，增強臨床實踐水平，從而提高人才培養(yǎng)水平，這將有利于深化高校醫(yī)學教育體制改革，加快實現(xiàn)世界一流醫(yī)學院建設，為祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)更好更快發(fā)展培養(yǎng)高素質(zhì)優(yōu)秀醫(yī)學人才。

參考文獻

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[3]于萌，于昉，張俊，等.臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生與“四證合一”并軌培養(yǎng)的模式探討[J].醫(yī)學與哲學，2017，38（8B）：87-89.

Abstract： Clinical medical education is a major part of the country's training of medical talents. It is an important issue related to the reform of medicine and health， the national economy and the people's livelihood. It is also one of the basic guarantees for a better life of the socialist people with Chinese characteristics. This paper aims to think about the current status and problems of contemporary clinical medicine teaching and practice， proposes the clinical medicine training for improving professional quality and doctor-patient communication skills， establishes a clinical teaching resource database based on typical cases of patients， improves the clinical research courses， stimulates the subjective initiative of medical students， and explores the strategies of socialist clinical medicine teaching and practice in the new era.

Key words： clinical medicine; teaching; new forms