1例腹腔手術(shù)后血流感染患者的用藥分析

黃彩娟 黃利吉 梁虹藝

摘要：本文報告1例腹腔手術(shù)后因血流感染導(dǎo)致膿毒性休克入住ICU的患者，使用抗菌藥物治療，病情反復(fù)，經(jīng)調(diào)整抗感染治療方案后最終病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，成功轉(zhuǎn)回普通病房。進(jìn)而探討腹腔術(shù)后發(fā)生血流感染患者的抗感染方案制定，以期提高臨床藥師對血流感染的認(rèn)識，并開展有效的藥學(xué)服務(wù)。

關(guān)鍵詞：血流感染;腹腔術(shù)后;用藥分析

血流感染通常指菌血癥及敗血癥。敗血癥是由各種病原微生物（細(xì)菌或真菌）和毒素侵人血流所引起的血液感染，主要臨床表現(xiàn)為驟發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、心動過速、呼吸急促、皮疹，肝脾腫大和精神神志改變等一系列嚴(yán)重臨床癥狀，嚴(yán)重者可引起休克，彌散性血管內(nèi)凝血和多臟器功能衰竭。若細(xì)菌僅短暫入血，而無臨床明顯的毒血癥狀則稱為菌血癥。近年來，隨著創(chuàng)傷性診療技術(shù)的廣泛開展以及廣譜抗生素、激素的廣泛應(yīng)用，血流感染的發(fā)病率有逐年增高趨勢。血流感染病死率高，且延長住院時間，增加住院費用，危害嚴(yán)重。因此，血流感染的控制越來越受到人們的關(guān)注?，F(xiàn)對我院1例血流感染患者的病例進(jìn)行分析。

1病例簡介

患者中年女性，因“絕經(jīng)8年余，陰道流血2d”入我院婦產(chǎn)科。既往血糖偏高，未進(jìn)一步治療;否認(rèn)冠心病、高血壓等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史?；颊咦栽V已絕經(jīng)8年余，2021年4月15日無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，量少于平素月經(jīng)量，色鮮紅，無腹痛，2d后陰道流血停止，當(dāng)時未就診。2021年4月30日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，完善相關(guān)檢查考慮子宮內(nèi)膜癌，行診斷性刮宮術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果未回?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治，于2021年5月6日來我院婦產(chǎn)科就診。入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)合會診外院病理結(jié)果，考慮間葉源性惡性腫瘤，排除手術(shù)后禁忌癥后于2021年5月13日在全麻下行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件（卵巢+輸卵管）切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)+腸粘連松解術(shù)。術(shù)后次日上午，患者出現(xiàn)胸悶、氣促伴畏寒、高熱、血壓偏低，查降鈣素原升高，考慮感染性休克，轉(zhuǎn)入ICU。

入院ICU科查體：體溫36.8℃，脈搏110次/分，血壓：90/57mmHg，主動體位，中流量吸氧下血氧飽和度96%～100%，神志清醒，GCS評分14分（E4V5M5），雙側(cè)瞳孔等大，對光反射存在。雙側(cè)呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。腹軟，腹式呼吸存在，腹壁靜脈無擴(kuò)張，未見腸行及蠕動波，有輕壓痛，無反跳痛，未觸及腹部包塊。腸鳴音減弱，已排氣，未聞及血管雜音及摩擦音。疼痛反應(yīng)可，肌力4級，肌張力可。雙側(cè)巴氏征未引出。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞17.36×109/L、中性粒細(xì)胞16.44×109/L、淋巴細(xì)胞0.54×109/L、單核細(xì)胞0.37×109/L、中性粒細(xì)胞百分比96.44%、紅細(xì)胞2.96×1012/L、血紅蛋白86g/L、血小板計數(shù)124×109/L;生化：總膽紅素25.1μmol/L、直接膽紅素19μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶14U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶24U/L、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶75U/L，肌酐93μmol/L，尿素氮3.1mmol/L;降鈣素原：77.06ng/mL;CRP：210.26mg/L;心梗三項：肌酸激酶同工酶0.7μg/L，肌紅蛋白54.21μg/L，高敏肌鈣蛋白T 33.12μg/L;床旁胸片：考慮雙肺炎癥，不除外左側(cè)少許胸腔積液。

治療經(jīng)過：入ICU后予替考拉寧、亞胺培南西司他丁、卡泊芬凈大包圍抗感染，血管活性藥物維持血壓;余化痰、護(hù)胃、營養(yǎng)支持等對癥治療?；颊唧w溫恢復(fù)正常，感染指標(biāo)下降，病情好轉(zhuǎn)，逐漸撤除血管活性藥物。5月17日患者靜脈血培養(yǎng)回報大腸埃希菌，亞胺培南西司他丁敏感，予停用卡泊芬凈、替考拉寧。5月20日，患者再次出現(xiàn)高熱，白細(xì)胞、降鈣素原再次升高，考慮合并甲氧西林耐藥的葡萄球菌感染，再次加用替考拉寧，此后患者病情好轉(zhuǎn)，炎癥指標(biāo)下降，未再發(fā)熱，于5月24日順利轉(zhuǎn)婦產(chǎn)科專科治療。

2病例討論

2.1 患者初始抗感染治療方案合理性分析

患者中年女性，因“停經(jīng)8年余，陰道出血2d”入我院婦產(chǎn)科，入院考慮子宮內(nèi)膜癌，于2021年5月13日行“經(jīng)腹全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)”術(shù)后次日患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，伴胸悶、氣促，血壓不能維持，轉(zhuǎn)入ICU;入科查血象升高，中性粒升高為主，降鈣素原急劇升高，胸片提示雙肺炎癥;感染明確，感染性休克可能。據(jù)《2018年中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》[1] 推薦抗菌藥物在入院后或判斷膿毒癥以后盡快使用，初始經(jīng)驗性抗感染治療方案應(yīng)覆蓋所有可能致病菌（細(xì)菌和/或真菌），且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療，療程7～10d。建議對可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?。結(jié)合患者現(xiàn)病史，考慮感染源可能：（1）手術(shù)部位繼發(fā)感染。患者術(shù)前生命體征正常，術(shù)后即出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、循環(huán)不穩(wěn)定，考慮感染性休克，有手術(shù)部位繼發(fā)感染可能;手術(shù)切口感染常見葡萄球菌，腹部、盆腔臟器及腔系感染常見革蘭陰性菌、厭氧菌，腸球菌等;患者手術(shù)部位為經(jīng)腹盆腔手術(shù)，與陰道相通，屬II類切口，有陰道病原菌致病可能，念珠菌較常見，以白色念珠菌為主。另外，腹腔手術(shù)本身即有一定的念珠菌感染風(fēng)險，Kuhns等人在德國多家大型醫(yī)院進(jìn)行了一項研究[2]，確定腹腔手術(shù)后患者念珠菌感染的發(fā)生率，結(jié)果顯示，腹腔術(shù)后患者念珠菌血培養(yǎng)陽性率高，比例為20.3%，且術(shù)后留置重癥監(jiān)護(hù)室的患者念珠菌感染率更高。（2）導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：患者深靜脈置管數(shù)日，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌常見金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌;（3）肺部感染：患者有高熱，最高體溫40℃，外周血白細(xì)胞高，胸片提示雙肺感染，肺部感染明確;該患者感染在入院48h后發(fā)生，為醫(yī)院獲得性感染，常見病原菌有鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等。（4）患者術(shù)前病情穩(wěn)定，故不能排除輸注性感染。

患者目前病情較重，病原菌不明，初始抗感染應(yīng)覆蓋可能的病原菌，包括陽性菌、陰性菌、厭氧菌等。患者免疫功能低下、開腹手術(shù)后、手術(shù)部位與陰道相通，均為真菌感染高危因素，故初始抗感染方案需覆蓋真菌。選用替考拉寧加亞胺培南西司他丁聯(lián)合卡泊芬凈。替考拉寧覆蓋葡萄球菌、腸球菌，包括甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌等;亞胺培南西司他丁對常見革蘭陽性菌、陰性菌、厭氧菌均有較好的療效;卡泊芬凈覆蓋念珠菌、曲霉等。初始抗感染方案合理。

2.2 加用替考拉寧的合理性分析

患者單用亞胺培南西司他丁抗感染數(shù)日后再次發(fā)熱，復(fù)查炎癥指標(biāo)較前再次升高。亞胺培南西司他丁為廣譜抗菌藥物，對除大腸埃希菌等常見革蘭陰性均有良好的抗菌活性外，對常見甲氧西林敏感的葡萄球菌等革蘭陽性菌以及厭氧菌均有較好的抗菌活性，但對真菌、某些耐藥菌如耐甲氧西林的革蘭陽性菌、碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌無效。分析患者感染源及可能病原菌，考慮如下：（1）手術(shù)部位繼發(fā)感染?；颊卟轶w腹軟，腸鳴音可;腹部手術(shù)創(chuàng)口敷料干潔，無明顯滲血滲液;超聲及CT檢查提示，盆腔未見明顯液性暗區(qū)，腹部CT提示雙腎周炎，右側(cè)輸尿管擴(kuò)張積水。據(jù)查體及相關(guān)檢查結(jié)果提示，該患者腹部切口及盆腔手術(shù)部位未見明顯繼發(fā)感染灶，而發(fā)現(xiàn)新的感染灶，腎周炎。腎周炎即腎周膿腫，指腎臟周圍脂肪組織感染，屬上尿路感染;常見病原菌為腸桿菌、葡萄球菌。（2）血流感染?；颊叨啻窝囵B(yǎng)回報大腸埃希菌，亞胺培南西司他丁敏感，大腸埃希菌血流感染明確。患者單用亞胺培南西司他丁后，患者再次發(fā)熱伴炎癥指標(biāo)再次升高，故患者可能合并某些亞胺培南西司他丁未能覆蓋的病原菌感染，如耐甲氧西林革蘭陽性菌、碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌、真菌等。（3）肺部感染。患者高熱、胸悶、氣促，床旁胸片及胸部CT提示，左肺上葉前段及雙肺下葉基底段感染，雙側(cè)胸腔積液，肺部感染較前加重。醫(yī)院獲得性肺炎[3]常見致病菌有鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌桿菌、銅綠假單胞菌、碳青霉烯耐藥腸桿菌等。患者既往無多重耐藥感染史及定植史，既往體檢，無結(jié)構(gòu)性肺病等病史，多重耐藥感染風(fēng)險較低，且目前免疫功能逐漸恢復(fù)，G試驗GM試驗陰性，無明顯真菌感染指征。加用替考拉寧，覆蓋以上可能甲氧西林耐藥的陽性菌，用藥合理。

3總結(jié)

抗感染治療應(yīng)綜合考慮感染病原菌及其敏感性、感染部位及感染的嚴(yán)重程度、患者病理生理狀況和抗菌藥物的作用特點;經(jīng)驗性治療應(yīng)充分評估患者感染可能的病原菌及其耐藥性，選擇敏感率高的藥物。該患者經(jīng)初始經(jīng)驗性抗感染治療后病情有了顯著改善，并據(jù)病原學(xué)回報結(jié)果進(jìn)行降階治療。但患者病情又再次起伏，分析原因并進(jìn)行抗生素調(diào)整后，患者最終穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，順利轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。故對于患者臨床病情無改善、病原菌培養(yǎng)陽性時，應(yīng)仔細(xì)評估陽性結(jié)果的臨床意義（是否為致病菌，有無復(fù)數(shù)菌感染）、是否有并發(fā)癥或其他部位感染，從而調(diào)整抗菌藥物治療方案（根據(jù)抗菌譜是否覆蓋、有無耐藥、體內(nèi)療效與體外敏感性是否一致、抗菌藥物的PK/PD等因素）。

參考文獻(xiàn)

[1]曹鈺，柴艷芬，鄧穎.中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）[J].感染、炎癥、修復(fù)，2019，20（1）：3-22.

[2]Kuhns M，Rosenberger A，Bader O，et al.[Incidence of Candidaemia Following Abdominal Surgery in German Hospitals].[J].Zentralbl Chir，2015，140（6）：617-23.

[3]施毅.中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2018，41（4）：255-280.