應(yīng)用抗組胺藥物治療慢性蕁麻疹處方分析

毛洪賓

[摘要]目的了解應(yīng)用抗組胺藥治療慢性蕁麻疹情況，為臨床合理用藥提供參考。方法收集我院2015年治療慢性蕁麻疹處方，統(tǒng)計(jì)抗組胺藥物品種、使用頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDDc）及不同用藥方法處方數(shù)，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果在624張治療慢性蕁麻疹處方中，非鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥物DDDs占99.66%，應(yīng)用抗組胺藥物DDDs排序前3位的依次是地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定，聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥物占81.73%。結(jié)論抗組胺藥物應(yīng)用基本合理，但存在聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥物不規(guī)范現(xiàn)象。

[關(guān)鍵詞]抗組胺藥；用藥分析；用藥頻度；聯(lián)合用藥

慢性蕁麻疹是臨床常見(jiàn)的一種反復(fù)發(fā)作的過(guò)敏性疾病，多數(shù)病因不明，病程長(zhǎng)且治療困難。慢性蕁麻疹的臨床表現(xiàn)主要為風(fēng)團(tuán)和紅斑，伴隨瘙癢或疼痛，風(fēng)團(tuán)持續(xù)通常大于6周?？菇M織胺藥物是治療慢性蕁麻疹的主要治療藥物，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)、外慢性蕁麻疹的診療指南均推薦第二代非鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組織胺藥物為首選用藥，臨床治療方法分為非鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組織胺藥物單一治療及聯(lián)合治療，本研究旨在了解我院應(yīng)用抗組胺藥物治療慢性蕁麻疹情況，探討應(yīng)用抗組胺藥物的合理性，為臨床合理應(yīng)用抗組胺藥物提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

在我院HISS系統(tǒng)中選取我院2015年所有應(yīng)用抗組胺藥物治療慢性蕁麻疹處方共624張，年齡1～85歲，平均年齡32.7歲，其中男232例，女392例。

1.2方法

統(tǒng)計(jì)624張慢性蕁麻疹處方單用抗組胺藥物處方數(shù)，聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥物處方數(shù)及用藥頻度、日均費(fèi)用。

1.2.1分類(lèi)抗組胺藥按照藥理學(xué)特點(diǎn)分為鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥物和非鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥物，按化學(xué)結(jié)構(gòu)不同分為吩噻嗪類(lèi)、烷基胺類(lèi)、哌嗪類(lèi)、哌啶類(lèi)等。統(tǒng)計(jì)分析624張慢性蕁麻疹處方抗組胺藥物用藥情況。

1.2.2限定日劑量（DDD值）的確定

藥物的限定日劑量（DDD值）是依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》（2010年版）和《新編藥物學(xué)》（第17版），用其主要適應(yīng)癥劑量，并結(jié)合臨床用藥習(xí)慣及說(shuō)明書(shū)而定。

1.2.3用藥頻度分析用藥頻度（DDDs）=年應(yīng)用數(shù)量（片）x規(guī)格/DDD值，DDDs越大，說(shuō)明此種藥物的使用頻率越高。

1.2.4日均費(fèi)用DDDc=該藥年銷(xiāo)售總金額（元）/該藥的DDDs值，DDDc代表藥品的總價(jià)格水平，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用。DDDc越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

2結(jié)果

2.1應(yīng)用不同抗組胺藥物構(gòu)成比

624張慢性蕁麻疹處方中非鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥物DDDs排序占據(jù)前6位，合計(jì)27034，占99.66%，鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥物DDDs共計(jì)93，僅占0.34%。見(jiàn)表1。

2.2單獨(dú)應(yīng)用抗組胺藥物處方構(gòu)成比

624張慢性蕁麻疹處方中，單獨(dú)應(yīng)用抗組胺藥物處方114張，占處方總數(shù)的18.27%，見(jiàn)表2。2.3聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥物處方構(gòu)成比

624張慢性蕁麻疹處方中，聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥物處方510張，占處方總數(shù)的81.73%，其中聯(lián)合應(yīng)用兩種抗組胺藥物處方494張，三聯(lián)應(yīng)用抗組胺藥物處方16張，見(jiàn)表3。

3討論

慢性蕁麻疹是一種多數(shù)病因不明、病程長(zhǎng)且治療困難的皮膚病，其中慢性特發(fā)性蕁麻疹（CIU）是一種嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的類(lèi)型，在美國(guó)和歐洲患病率為0.1%～3%，40歲以上病人超過(guò)6個(gè)月仍有風(fēng)團(tuán)，更有長(zhǎng)達(dá)10年者，病程遷延，經(jīng)常持續(xù)數(shù)年甚至數(shù)十年不愈，由于CIU易診難治，需長(zhǎng)期服藥，因此，規(guī)范治療方案尤為重要。蕁麻疹首選治療為第2代無(wú)鎮(zhèn)靜作用的H1抗組胺藥（non-sedatingH1-antihistamines，nsAH）。

3.1抗組織胺藥物作用特點(diǎn)

由表1可見(jiàn)，我院治療慢性蕁麻疹應(yīng)用非鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥物DDDs合計(jì)為27112，占99.66%，幾乎不再使用鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥物，與鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥物相比，非鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥物脂溶性低，不易透過(guò)血腦屏障，幾乎無(wú)鎮(zhèn)靜及抗膽堿作用，而且作用時(shí)間較長(zhǎng)，可以一日一次服用，患者用藥依從性好，與紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物及酮康唑相互作用少。非鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥物已成為我院治療慢性蕁麻疹的首選藥物，這與畢小婷等報(bào)道相一致。

2015年我院治療慢性蕁麻疹應(yīng)用抗組胺藥物按DDDs排序，居前兩位的分別是地氯雷他定和左西替利嗪，分別占39.92%和35.34%。地氯雷他定和左西替利嗪都屬于非鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥物，按照抗組胺藥物的發(fā)展可將抗組胺藥物分為第一代抗組胺藥物和第二代抗組胺藥物，也可稱(chēng)為鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥物和非鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥物。第一代抗組胺藥物代表藥物有氯苯那敏、賽庚啶、苯海拉明、桂利嗪等。第二代抗組胺藥物代表藥物有氯雷他定、依巴斯汀、西替利嗪、地氯雷他定、左西替利嗪、非索非那定等。國(guó)內(nèi)一些專(zhuān)家把地氯雷他定、左西替利嗪和非索非那定稱(chēng)為第三代抗組胺藥物，由于地氯雷他定是氯雷他定的活性代謝產(chǎn)物，非索非那定是特非那定的活性代謝產(chǎn)物，它們的抗組胺效果比母體強(qiáng)很多倍，副作用比母體小，左西替利嗪只是西替利嗪的左旋異構(gòu)體罷了，并沒(méi)有達(dá)到成為新一代藥物的標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有得到國(guó)際認(rèn)可。

地氯雷他定與氯雷他定比較，具有可選擇性阻斷外周H1受體，易耐受，無(wú)心臟毒性，無(wú)嗜睡等CNS方面不良反應(yīng)。體外實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)由豚鼠腦和肺組織制備的膜標(biāo)本中的H1受體的親和力比氯雷他定強(qiáng)14～17倍。本藥的半衰期長(zhǎng)達(dá)27h，可一日一次給藥，口服后30 min內(nèi)可從血漿中測(cè)得其血漿濃度，起效快、副作用小。已成為我院治療慢性蕁麻疹的主要藥物。左西替利嗪鹽酸左西替利嗪是鹽酸西替利嗪的R-異構(gòu)體，它保留了鹽酸西咎利嗪的主要藥效學(xué)特征，為高效、高選擇性外周H1受體拮抗劑，與中樞親和力極低，不易透過(guò)血腦屏障，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用較低。同時(shí)有研究表明，左西替利嗪不僅有拮抗組胺的作用。還能抑制組胺和變態(tài)反應(yīng)相關(guān)的多種炎癥遞質(zhì)的釋放，從而具有較廣泛的抗炎作用。在治療慢性蕁麻疹中左西替利嗪使用頻度占第二位。非索非那定是特非那定的酸性活性代謝產(chǎn)物，為高選擇性的新型哌啶類(lèi)H1受體拮抗劑，無(wú)明顯抗膽堿和抗5一羥色胺的作用，它的效率高、起效快、作用強(qiáng)、無(wú)心臟毒性。據(jù)Tanizaki H等報(bào)道：蕁麻疹患者在服用非索非那定3～6h后，可顯著抑制組胺引起的潮紅、風(fēng)團(tuán)、瘙癢等癥狀。目前我院治療慢性蕁麻疹使用用非索非那定頻度占15.64%。位居第三位。枸地氯雷他定是最新一代的抗組胺藥物，它是地氯雷他定與吡啶枸櫞酸二鈉鹽結(jié)合形成，水溶性提高，在體內(nèi)快速代謝轉(zhuǎn)化為地氯雷他定，起效更快，生物利用度優(yōu)于地氯雷他定，但由于價(jià)格昂貴影響了醫(yī)師臨床使用，在治療慢性蕁麻疹中使用頻度僅占2.74%，位居第五位。

3.2抗組織胺藥物聯(lián)合應(yīng)用情況

研究發(fā)現(xiàn)，治療慢性蕁麻疹應(yīng)用抗組胺藥物中，聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥物占處方總數(shù)的81.73%，單獨(dú)應(yīng)用抗組胺藥物僅占處方總數(shù)的18.27%。由于慢性蕁麻疹多數(shù)病因不明，病程長(zhǎng)且易復(fù)發(fā)，當(dāng)今對(duì)慢性蕁麻疹的治療仍是以對(duì)癥治療為主，治療目標(biāo)是迅速、持久緩解癥狀。唐鴻珊等報(bào)導(dǎo)，390例門(mén)診觀察的蕁麻疹患者，44%對(duì)H1受體拮抗劑有良效，15%癥狀部分減輕。所以癥狀性慢性蕁麻疹必須提供至少兩種非鎮(zhèn)靜或輕度鎮(zhèn)靜的抗組胺藥。對(duì)某些非鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥物單一用藥及聯(lián)合其他抗組胺藥物治療慢性蕁麻疹的療效比較，國(guó)內(nèi)有研究結(jié)果顯示聯(lián)合治療組有效率、治愈率均高于單一治療組。我院治療慢性蕁麻疹，以聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥物為主有一定合理性，但是否多數(shù)需要聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥物，值得商榷。

雖然有報(bào)導(dǎo)顯示聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥物療效優(yōu)于單一應(yīng)用抗組胺藥物，如何確定聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥物治療方案有不同的表述，陳新謙等在新編藥物學(xué)17版中認(rèn)為聯(lián)合使用兩種結(jié)構(gòu)類(lèi)型不同的抗組胺藥可增強(qiáng)療效。而中國(guó)蕁麻疹診療指南（2014版）提倡同類(lèi)結(jié)構(gòu)的藥物聯(lián)合使用如氯雷他定與地氯雷他定聯(lián)合，以提高抗炎作用。表3顯示，我院不同類(lèi)型結(jié)構(gòu)二聯(lián)應(yīng)用抗組胺藥物占處方數(shù)的57.84%，同類(lèi)結(jié)構(gòu)二聯(lián)應(yīng)用抗組胺藥物占處方數(shù)的37.25%，印證了上述說(shuō)法。在16例三聯(lián)應(yīng)用抗過(guò)敏藥物處方中，有4例在應(yīng)用兩種抗組胺藥物的基礎(chǔ)上聯(lián)用白三烯受體拮抗藥孟魯司特，有實(shí)驗(yàn)顯示白三烯抗體拮抗劑治療寒冷性蕁麻疹、壓力性蕁麻疹及皮膚劃痕癥有效。有12張?zhí)幏铰?lián)合應(yīng)用三種抗組胺藥物，不符合治療蕁麻疹指南原則，可視為不合理用藥。

在治療慢性蕁麻疹應(yīng)用抗組胺藥物處方中有8張?zhí)幏铰?lián)合應(yīng)用非鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥物和鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥物，因?yàn)轲W而無(wú)法睡眠的蕁麻疹患者，口服鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥物后可以提高工作效率。鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥物考慮其副作用的同時(shí)，其更

廣泛的藥理作用包括抗腎上腺素能、抗5-羥色胺、抗嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒以及針對(duì)H4受體的作用（H4受體與瘙癢等關(guān)系密切），是發(fā)揮控制蕁麻疹癥狀發(fā)作的重要基礎(chǔ)。而且鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥物價(jià)格低廉，可以成為聯(lián)合抗組胺藥物治療慢性蕁麻疹優(yōu)先選擇。

3.3兒童用藥

研究發(fā)現(xiàn)，有1例1歲以下兒童患者，應(yīng)用地氯雷他定治療慢性蕁麻疹。由于非鎮(zhèn)靜作用的H1受體拮抗劑藥物仍然是兒童蕁麻疹治療的一線選擇。不同的藥物其年齡限制和使用劑量有顯著的差別，但多數(shù)抗組胺藥物說(shuō)明書(shū)規(guī)定應(yīng)用在12歲以上患者，1歲以下的兒童僅可以使用氯苯他敏和羥嗪。但也有報(bào)導(dǎo)提出地氯雷他定、非索非那定可以用于6個(gè)月以上的兒童。

綜上所述，我院應(yīng)用抗組胺藥物治療慢性蕁麻疹基本合理，但也有不妥之處，主要在于聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥物的規(guī)范性上，應(yīng)重新認(rèn)識(shí)鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥物的臨床價(jià)值，兒童用藥也應(yīng)更謹(jǐn)慎。由于結(jié)構(gòu)類(lèi)型不同的抗組胺藥物聯(lián)合使用與同類(lèi)結(jié)構(gòu)的抗組胺藥物聯(lián)合使用療效對(duì)比缺乏大規(guī)模臨床研究，臨床醫(yī)生還需積累經(jīng)驗(yàn)，以期取得更好的治療效果。