江志發(fā)，許燕濱，葉湘云，劉鏡文，陳炎波，陳平

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是孕婦妊娠期間出現(xiàn)的體內(nèi)糖代謝紊亂，已成為妊娠期常見的影響妊娠結(jié)局和母兒健康的一種重要并發(fā)癥[1]。糖尿病孕婦因胰島素抵抗增強(qiáng)，糖原堆積，陰道菌群失調(diào)，易合并感染，以泌尿、生殖系統(tǒng)感染最為常見。研究顯示，GDM孕婦陰道炎性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非GDM者[2-3]。本文通過比較晚孕期下生殖道幾種常見的病原微生物情況，旨在分析GDM孕婦妊娠晚期下生殖道感染與妊娠結(jié)局間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1～12月惠州市第一婦幼保健院收治的孕37周以后分娩的GDM孕婦709例，對(duì)其支原體、沙眼衣原體、宮頸分泌物培養(yǎng)、B組溶血性鏈球菌(Group B streptococcus，GBS)及白帶四項(xiàng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析。其中任何一種微生物檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性者作為研究組(350例)，如生殖道解脲支原體(ureaplasma urealyticum，UU)、人型支原體、沙眼衣原體、GBS、細(xì)菌性陰道病(bacterial vaginosis，BV)、生殖道念珠菌(vulvovaginal candidiasis，VVC)、滴蟲等，以上檢查均為陰性者(359例)作為對(duì)照組(暫不按臨床表現(xiàn)進(jìn)行分類)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與研究方法

GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)我國(guó)妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[4]，孕24～28周行75 g OGTT，空腹或服糖后1 h、2 h血糖分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一點(diǎn)達(dá)到或超過相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，即診斷GDM。

孕婦均取膀胱截石位，通過陰道窺器對(duì)其宮頸充分暴露，采用無菌棉球?qū)m頸分泌物進(jìn)行清潔后將3支無菌棉拭子插入宮頸管內(nèi)約0.5～1 cm處，旋轉(zhuǎn)3～5圈后停留10 s取出，分別將標(biāo)本放置于無菌管中用作檢查支原體、沙眼衣原體以及普通分泌物培養(yǎng)，再將另兩根無菌棉拭子放入陰道前壁上1/3處取分泌物，分別放置于無菌管中用作白帶四項(xiàng)及GBS檢測(cè)用，由專職人員送往檢驗(yàn)科。采用鹽水玻片法檢查白細(xì)胞、滴蟲、假絲酵母菌；使用珠海市麗珠試劑公司試劑盒培養(yǎng)UU和人型支原體；使用艾博生物醫(yī)藥(杭州)有限公司試劑盒，采用乳膠法檢測(cè)沙眼衣原體抗原；采用珠海華澳生物科技公司試劑盒，使用層析法檢測(cè)GBS抗原；采用廣州江元醫(yī)療科技公司試劑盒，使用唾液酸酶法檢測(cè)BV。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組孕婦中UU、人型支原體、沙眼衣原體、滴蟲、BV、GBS、VVC等微生物的陽(yáng)性率，產(chǎn)婦入院時(shí)白細(xì)胞數(shù)、降鈣素原、糖化血紅蛋白、是否使用胰島素、體溫等生化指標(biāo)，產(chǎn)婦胎膜早破、產(chǎn)褥病率、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)率，新生兒轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)、新生兒窒息、高膽紅血素血癥、新生兒感染以及胎盤的重量與病理檢測(cè)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕期體重增長(zhǎng)、產(chǎn)前白細(xì)胞數(shù)、糖化血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見下頁(yè)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 陰道微生物感染、妊娠合并癥與并發(fā)癥狀況

在研究組下生殖道感染孕婦中，UU 196例(占比56%)、人型支原體16例、VVC 30例，其中白色念珠菌21例、GBS 121例(占比34.57%)、BV 3例、衣原體7例、滴蟲2例，其中以UU和GBS占比最高。實(shí)驗(yàn)組內(nèi)兩種微生物混合感染者56例，3種混合感染者4例。兩組孕婦中均有各類妊娠合并癥及并發(fā)癥，主要為瘢痕子宮、子癇前期(包括子癇前期輕、重度)、前置胎盤(包括前置胎盤、邊緣性前置胎盤、部分性前置胎盤以及完全性前置胎盤)、胎膜早破、羊水過少、胎兒窘迫以及臀位妊娠。研究組中胎膜早破的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組妊娠合并癥與并發(fā)癥的比較[例(%)]

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較

兩組剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、小于胎齡兒、新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組新生兒Apgar評(píng)分1 min≤7分或5 min≤7分，且出生時(shí)臍動(dòng)脈血pH<7.2者8例，對(duì)照組3例，無重度窒息，研究組輕度窒息發(fā)生率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GDM孕婦分娩為高危兒，產(chǎn)時(shí)或術(shù)中均請(qǐng)新生兒科醫(yī)師會(huì)診，經(jīng)評(píng)估后轉(zhuǎn)NICU，診斷新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、菌血癥等新生兒感染者研究組多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組的產(chǎn)褥病率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨訪所有產(chǎn)婦至產(chǎn)后42天，未發(fā)生會(huì)陰及腹部傷口愈合不良。胎盤病理顯示胎盤的主要病變有：母體與胎兒血管灌注不足、母體與胎兒炎癥，其中絨毛膜羊膜炎Ⅱ期、Ⅲ期的發(fā)生率，研究組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局對(duì)比[例(%)]

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病孕婦晚孕期下生殖道微生物感染變化特征

孕婦下生殖道內(nèi)定植了不同種屬和數(shù)量的微生物，與宿主、陰道內(nèi)環(huán)境之間相互協(xié)調(diào)、相互制約，處于相對(duì)的動(dòng)態(tài)平衡，共同維持正常的陰道微環(huán)境。由于下生殖道病原微生物種類較多，部分病原菌感染率低，為避免因樣本量不足導(dǎo)致結(jié)果偏倚大，本研究只針對(duì)生殖道UU、人型支原體、沙眼衣原體、GBS、BV、滴蟲等六種常見病原微生物進(jìn)行觀察。VVC是一種常見的條件致病菌引起的女性生殖道感染性疾病，其致病菌是以白假絲酵母菌為主的酵母菌，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道顯示妊娠中假絲酵母菌的定植率可達(dá)30%，妊娠合并VVC 85%～95%由白色假絲酵母菌感染引起[5-6]，本研究中白色假絲酵母菌占比70%，定植率8.57%。生殖系統(tǒng)感染支原體主要是UU、人型支原體，支原體屬于陰道內(nèi)條件致病菌，與宿主共存，大部分無感染征象，是一種性傳播疾病，常合并沙眼衣原體、滴蟲或淋菌感染。于慧君等[7]研究顯示，UU感染的發(fā)生率為46.94%，本研究UU檢出率56%，UU或人型支原體合并沙眼衣原體5例、滴蟲2例、BV 2例。GBS 流行分布存在地域或民族差異，全球孕婦 GBS 總體定植率為18%，東亞地區(qū)為 11%[8]，國(guó)內(nèi)GBS 檢出率一般為 3%～15%，如：東莞為 8.2%[9]，溫州14.01%[10]，本研究中檢出率34.57%。GDM孕婦由于體內(nèi)雌激素水平升高，使陰道內(nèi)糖原合成增加與堆積，加上胰島素抵抗增強(qiáng)，血糖水平升高，容易導(dǎo)致菌群失調(diào)，病原微生物滋生與大量繁殖，同時(shí)妊娠期的免疫耐受狀態(tài)，使原本屬于條件致病菌的支原體、VVC等引起陰道感染，本研究中的UU、GBS定植率明顯高于平均水平。本研究中的VVC感染水平相對(duì)較低，可能與本院常規(guī)在30～32周查白帶四項(xiàng)，部分患者已使用藥物治療，而本研究樣本采集于孕37周以后，部分患者已治愈有關(guān)。本研究結(jié)果表明，GDM孕婦晚孕期下生殖道微生物感染中以UU感染率最高、其次為GBS，且感染率高于國(guó)內(nèi)外報(bào)道總體水平，沙眼衣原體、滴蟲、BV多合并支原體感染。

3.2 妊娠期糖尿病孕婦晚孕期下生殖道微生物感染與妊娠結(jié)局的關(guān)系

妊娠期母體免疫力下降，胎盤絨毛的滋養(yǎng)細(xì)胞上可有小的裂隙，病原體可從子宮頸管上移，經(jīng)胎膜而導(dǎo)致宮內(nèi)感染，即上行性感染；或經(jīng)母血到達(dá)胎盤，即血行性感染，兩者都可導(dǎo)致圍生兒感染，引起母兒不良妊娠結(jié)局[11]。研究表明感染是胎膜早破的主要發(fā)病因素，在引起感染的眾多病原體中，GBS對(duì)絨毛膜的吸附及穿透力最強(qiáng)，危害最大[12]，VVC與不良妊娠結(jié)局無直接關(guān)系，但妊娠期VVC的復(fù)發(fā)率高，VVC持續(xù)狀態(tài)常伴有其他病原菌的混合感染，間接參與了胎膜早破、胎兒宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥病率等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[13]。本研究通過對(duì)下生殖道微生物感染孕婦妊娠結(jié)局情況的觀察和分析后發(fā)現(xiàn)，其胎膜早破和產(chǎn)褥病的發(fā)生率明顯升高，產(chǎn)后出血率略有提高，這與梁媛等[14]研究結(jié)果一致，說明感染在不同程度上增加了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生和發(fā)展。細(xì)菌和病毒可以通過未受損傷的絨毛膜羊膜導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎，即胎兒炎癥反應(yīng)綜合征，在此類新生兒的臍血中可以分離出病原微生物。本研究中新生兒臍血及血培養(yǎng)中檢出UU、GBS以及大腸埃希菌。通過新生兒情況的統(tǒng)計(jì)和分析后發(fā)現(xiàn)，其新生轉(zhuǎn)NICU率、新生兒感染率均明顯升高，小于胎齡兒、新生兒窒息的發(fā)生率均有不同程度的上升，這與宋英[15]的研究報(bào)道相吻合，表明下生殖道微生物感染對(duì)圍產(chǎn)兒的健康造成了極大影響。

3.3 下生殖道感染對(duì)胎盤病理的影響

已有研究表明上行性宮內(nèi)感染引起的胎盤病變主要有胎膜炎、絨毛膜羊膜炎及臍帶炎，病原體多為GBS和梭形桿菌、解脲支原體、大腸桿菌、衣原體、人乳頭瘤病毒、單純皰疹病毒、滴蟲、白色念珠菌及導(dǎo)致細(xì)菌性陰道病的多種厭氧菌[16]。絨毛膜羊膜炎的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)絨毛膜，分為有臨床癥狀的急性絨毛膜羊膜炎和組織學(xué)絨毛膜羊膜炎，根據(jù)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的程度判斷絨毛膜羊膜炎的分期[17]：Ⅰ期，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)絨毛膜板深度達(dá)1/2以上；Ⅱ期，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)全層絨毛膜板和(或)羊膜；Ⅲ期，壞死性絨毛膜羊膜炎伴羊膜上皮壞死。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：1級(jí)(輕到中度)，指單一或小簇母體的中性粒細(xì)胞分布于平滑的絨毛膜、絨毛膜板、絨毛膜下纖維蛋白或羊膜；2級(jí)(嚴(yán)重)，表現(xiàn)為絨毛膜鏡下膿腫，定義≥3個(gè)絨毛膜膿腫，分別代表炎癥嚴(yán)重程度?，F(xiàn)有研究表明，絨毛膜羊膜炎Ⅱ、Ⅲ期與妊娠結(jié)局和新生兒疾病密切相關(guān)[18]，如早產(chǎn)、代謝性酸中毒、新生兒呼吸窘迫綜合征、敗血癥、新生兒肺炎、新生兒窒息等。本研究結(jié)果顯示，研究組絨毛膜羊膜炎Ⅱ期1～3級(jí)、Ⅲ期1～3級(jí)的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，研究組中新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、菌血癥等新生兒感染者明顯多于對(duì)照組，新生兒窒息率高于對(duì)照組，說明GDM孕婦妊娠晚期下生殖道微生物通過上行性宮內(nèi)感染，引起了胎盤炎癥性病變，繼而導(dǎo)致胎兒炎癥反應(yīng)綜合征、肺炎、窒息、呼吸窘迫綜合征等疾病的發(fā)生率升高。因此分娩后盡快進(jìn)行胎盤病理學(xué)檢查以明確其炎癥的分期和分級(jí)，有助于快速、準(zhǔn)確診斷宮內(nèi)感染及炎癥反應(yīng)程度，為新生兒早期監(jiān)測(cè)和治療提供客觀依據(jù)。

綜上所述，GDM孕婦妊娠晚期下生殖道病原微生物感染中，解脲支原體、GBS、白色念珠菌的感染率明顯升高，會(huì)增加胎膜早破、產(chǎn)褥病、新生兒轉(zhuǎn)NICU、新生兒感染的發(fā)生率，引起胎盤血管灌注不足、血栓形成、炎癥等結(jié)構(gòu)與功能的改變，臨床醫(yī)生需特別重視生殖道感染的防治和胎盤的及時(shí)送檢。