黃文宇，甘玉杰

隨著“二孩”政策的實施，高齡妊娠的比例提高[1]。高齡孕產(chǎn)婦發(fā)生妊娠疾病的風(fēng)險較高[2]。研究表明，妊娠期間人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)結(jié)合球蛋白會影響孕婦的甲狀腺激素水平[3]。因此，甲狀腺功能異常是常見的妊娠合并癥之一，可引起妊娠期高血壓疾病[4]。而表現(xiàn)為促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)升高的的亞臨床甲狀腺功能減退(subclinical hypothyroidism，SCH)是妊娠期常見的內(nèi)分泌疾病之一[5]。然而，目前SCH對妊娠疾病和妊娠結(jié)局影響的研究結(jié)論并不一致：部分研究認為SCH并未影響妊娠疾病和妊娠結(jié)局，但也有部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)SCH增加了妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險[6]。這些研究結(jié)論多來自對所有育齡妊娠婦女的研究，而SCH對高齡孕婦的影響研究較少見。

SCH在高齡孕產(chǎn)婦中的發(fā)生比例是多少？是否高于妊娠全人群的平均水平？SCH是否對高齡孕產(chǎn)婦的妊娠疾病和妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響？為解決以上問題，本研究選擇我院高齡孕產(chǎn)婦作為研究對象，采用問卷法調(diào)查對SCH知識的知曉情況，統(tǒng)計SCH的患病率，并分析其妊娠結(jié)局，為闡明SCH對高齡孕婦的妊娠影響提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年8月至2019年7月在中山市博愛醫(yī)院進行產(chǎn)檢和分娩的高齡孕婦676例為研究對象，其中SCH患者39例為SCH組，非SCH患者637例為非SCH組。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 妊娠年齡≥35歲；② 孕前身體健康狀況良好，無傳染病、代謝性疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤等；③ 過往無任何不良妊娠史；④ 妊娠前無甲狀腺功能異常病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 研究過程中失訪；② 有精神障礙、溝通障礙；③ 妊娠過程中發(fā)生其他疾病或妊娠意外。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員批準(zhǔn)，所有研究對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 基本情況調(diào)查 孕婦初次產(chǎn)檢時，通過孕婦基本信息采集系統(tǒng)收集孕婦的基本信息如年齡、民族、職業(yè)、學(xué)歷、平均月收入等。在妊娠第28周末，調(diào)查孕婦在妊娠期間的保健行為，如是否定期產(chǎn)檢、是否經(jīng)常學(xué)習(xí)妊娠知識、是否進行飲食管理。

1.2.2 SCH知曉情況調(diào)查 在妊娠第28周末，參考蔡樂男[7]研究，采用改良的《妊娠SCH知曉情況調(diào)查問卷》調(diào)查研究對象對SCH的知曉情況和態(tài)度。該問卷包括15個問題，每個問題參考Linkert 5法設(shè)置5個備選選項，即“完全不知曉”、“有點不知曉”、“不確定”、“基本知曉”、“完全知曉”，分別賦予1～5分，累計所有問題的得分獲得問卷的總得分，問卷的總得分越高，表示研究對象對SCH知曉程度越高。

1.2.3 甲狀腺功能指標(biāo)檢測 甲狀腺功能指標(biāo)的檢測嚴(yán)格遵守《全國臨床檢驗操作規(guī)程》和我院標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程進行[8]，在研究對象6～25周時采集5 mL清晨空腹靜脈血，離心后取血清，用全自動電化學(xué)免疫分析儀(Roche，cobas 6000)測定外周血TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)濃度，并對不同批次的樣品進行隨機質(zhì)控。參考代小維等[6]研究，SCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： TSH的濃度≥4.51μU/mL，F(xiàn)T4的濃度為(9.38～20.43)pmol/L，且未出現(xiàn)明顯的持續(xù)乏力、水腫等甲減癥狀。

1.2.4 妊娠疾病和母嬰結(jié)局調(diào)查 在妊娠結(jié)束1周后，通過查閱研究對象的產(chǎn)檢記錄和分娩記錄獲得研究對象的妊娠疾病和母嬰結(jié)局情況，前者主要包括妊娠期高血壓疾病，后者主要包括自然分娩、難產(chǎn)、低出生體重、胎兒窘迫、低新生兒Apgar評分等。其中，低出生體重定義為出生時體重<2.5 kg，低新生兒Apgar評分定義為出生后1 min評分<7分。

1.3 質(zhì)量控制

基本情況、SCH知識知曉情況的調(diào)查均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格有經(jīng)驗的調(diào)查員進行。本次使用的《妊娠SCH知曉情況調(diào)查問卷》經(jīng)信效度評價后，Cronbach’s α系數(shù)和Kaiser-Meyer-Olkin系數(shù)均在0.7以上。甲狀腺功能指標(biāo)檢測由兩名有5年工作經(jīng)驗的臨床檢驗師進行。妊娠疾病和母嬰結(jié)局的診斷由多名取得副高以上職稱的婦產(chǎn)科醫(yī)師負責(zé)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較

SCH組的年齡≥40歲、不按時產(chǎn)檢、不經(jīng)常學(xué)習(xí)妊娠知識、無飲食管理的比例高于非SCH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組基本情況比較[例(%)]

2.2 亞臨床甲狀腺功能減退知識知曉情況

676例研究對象的SCH知識知曉情況詳見表2。SCH組研究對象的SCH知識知曉總得分、妊娠期學(xué)習(xí)SCH的態(tài)度、妊娠SCH危害知曉情況、妊娠SCH的防治態(tài)度得分均低于非SCH組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見下頁表3。

表2 676例研究對象的SCH知識知曉情況[例(%)]

表3 兩組SCH知識知曉得分比較(分，

2.3 兩組甲狀腺功能指標(biāo)比較

SCH組的TSH值高于非SCH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組FT4值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組研究對象TSH、FT4值比較(分，

2.4 兩組妊娠疾病和母嬰結(jié)局比較

SCH組的妊娠期高血壓疾病、新生兒低出生體重、胎兒窘迫、新生兒低Apgar評分的比例均高于非SCH組，而非SCH組的自然分娩比例高于SCH組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表5。

表5 兩組妊娠疾病和母嬰結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

一般認為，TSH診斷截點濃度可能直接影響SCH的患病率[9]。國內(nèi)幾個TSH診斷截點濃度接近的類似研究表明，我國普通孕婦人群的SCH患病率多在4.0%～4.63%[10-11]。而本研究發(fā)現(xiàn)，高齡孕婦SCH的患病率為5.77%，高于普通妊娠人群，提示高齡孕婦SCH患病率可能高于妊娠婦女全人群的平均水平，應(yīng)引起足夠的重視。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，SCH組不按時產(chǎn)檢、不經(jīng)常學(xué)習(xí)妊娠知識、無飲食管理的比例高于非SCH組，提示保健意識較差、妊娠知識缺乏、缺乏飲食管理可能是高齡孕婦SCH患病率較高的原因，因此，積極提高高齡孕婦采取按時產(chǎn)檢、主動學(xué)習(xí)、飲食管理等妊娠保健行為可能有助于預(yù)防SCH。

本研究發(fā)現(xiàn)，SCH組研究對象的妊娠期學(xué)習(xí)SCH的態(tài)度、妊娠SCH危害知曉情況、妊娠SCH的防治態(tài)度及SCH總得分均低于非SCH組，提示SCH知識較缺乏、預(yù)防和治療意識較差可能是高齡孕婦SCH患病率較高的重要原因。近年來，孕婦學(xué)校、妊娠健康A(chǔ)PP、社區(qū)家庭醫(yī)生、網(wǎng)絡(luò)教育等多種新穎的妊娠健康教育方式得到了普及，在一定程度上解決了傳統(tǒng)健康教育時間和地域上的限制，臨床上提高了妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等多種妊娠并發(fā)癥或合并癥的檢出率，對于預(yù)防妊娠疾病起到積極的作用。因此，積極采取多種形式加強對高齡孕婦關(guān)于妊娠知識和保健知識的宣傳教育，可能有助于高齡孕婦預(yù)防SCH疾病[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，SCH組研究對象妊娠高血壓、子癇前期或子癇的比例均高于非SCH組，提示表現(xiàn)為TSH較高水平的SCH可能具有使妊娠血壓升高的風(fēng)險，這可能與較高濃度的TSH減少血管內(nèi)皮細胞一氧化氮酶的表達從而導(dǎo)致內(nèi)皮細胞收縮功能失調(diào)，引起血壓升高有關(guān)[14]。此外，本研究發(fā)現(xiàn),SCH組發(fā)生新生兒低出生體重的比例高于非SCH組，與王敏等[15]研究結(jié)果不一致，但目前尚不能排除是否因為SCH組孕婦妊娠知識缺乏、保健行為采取率較低引起，因此需要進一步的研究。此外還發(fā)現(xiàn)SCH組研究對象發(fā)生胎兒窘迫和新生兒低Apgar評分的比例高于非SCH組，這可能是與SCH組研究對象發(fā)生妊娠期高血壓疾病風(fēng)險較高有關(guān)，妊娠期高血壓疾病可引起孕婦血壓增高從而導(dǎo)致胎兒缺血缺氧[16]。

綜上，高齡孕婦SCH的患病率較高，SCH危害的知曉率較低，應(yīng)引起重視。加強SCH知識的宣傳與教育，提高高齡孕婦自我保健意識和保健行為的采取率，可能有助于預(yù)防SCH的危害。