李素華

(虞城縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 商丘 476300)

卵巢子宮內(nèi)膜異位癥(ovarian endometriosis，OEMs)雖然是一種良性疾病，但特點卻與惡性腫瘤相似，具有侵襲性和復(fù)發(fā)性，因而需盡早進(jìn)行治療。目前，腹腔鏡手術(shù)是治療OEMs較為有效的術(shù)式，手術(shù)視野良好，可盡可能地清除病灶[1]。但由于病灶與正常卵巢組織粘連緊密，術(shù)中行鈍性剝離術(shù)可損傷卵巢，術(shù)后可能出現(xiàn)卵巢儲備功能減退甚至卵巢早衰現(xiàn)象，因而需采取更為有效的術(shù)式[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中行銳性剝離術(shù)臨床效果優(yōu)于鈍性剝離術(shù)，可有效保護卵巢功能[3]，該術(shù)式得到了臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。鑒于此，本研究對比腹腔鏡鈍性剝離術(shù)與腹腔鏡銳性剝離術(shù)治療OEMs的臨床效果，現(xiàn)結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析虞城縣人民醫(yī)院2018年8月至2020年8月收治的100例OEMs患者臨床資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合OEMs相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②近3個月內(nèi)未服用激素類藥物；③術(shù)前血、尿常規(guī)及肝腎功檢查均無異常；④臨床資料均完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖系統(tǒng)發(fā)育異常；②合并子宮肌瘤、惡性卵巢腫瘤；③合并盆腔炎性疾??；④術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹；⑤有宮腔鏡手術(shù)史。根據(jù)手術(shù)方式分為A組(行腹腔鏡鈍性剝離術(shù)，48例)與B組(行腹腔鏡銳性剝離術(shù)，52例)。A組年齡24～47歲，平均(33.41±2.03)歲；病程1.5～5.5 a，平均(3.24±0.53)a；囊腫直徑2.01～9.24 cm，平均(5.33±0.68)cm。B組年齡24～49歲，平均(33.38±2.01)歲；病程1.5～6.0 a，平均(3.26±0.55)a；囊腫直徑2.03～9.28 cm，平均(5.35±0.70)cm。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1A組手術(shù)方法 于月經(jīng)干凈后4～7 d行腹腔鏡手術(shù)治療，患者采取全身麻醉，建立氣腹，氣腹壓力設(shè)置為12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，取膀胱截石位，于臍上方1 cm處置入腹腔鏡，在左右下腹部與麥?zhǔn)宵c高度相同的位置分別置入10、5 mm的套針作為操作孔。腹腔鏡下觀察腹腔全貌，先分離粘連組織，使其盡可能恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)中行腹腔鏡鈍性剝離術(shù)，采用分離鉗將囊壁與皮質(zhì)反向牽拉撕扯，逐步分離囊壁與外側(cè)的正常卵巢組織，直至卵巢門附近，將囊腫完全剝離之后把標(biāo)本放置于取物袋中，由腹壁的切口取出，送往病理科進(jìn)行檢查。剝離后的創(chuàng)面行壓迫或縫合止血。

1.2.2B組手術(shù)方法 麻醉及腹腔鏡操作與A組一致，術(shù)中行腹腔鏡銳性剝離術(shù)，卵巢窩處鈍性分離囊腫至囊壁略厚處，對剝除囊壁外側(cè)附著薄層組織采用剪刀修剪及推剝，剝離方向為卵巢皮質(zhì)側(cè)至下方更薄灰白色囊壁；若囊腫壁在卵巢門附近，與皮質(zhì)過度粘連，需銳性剪除囊壁。其余操作與A組一致。

1.3 評價指標(biāo)比較兩組術(shù)前、術(shù)后6個月的卵巢體積(ovarian volume，OV)及竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)、性激素水平及術(shù)后并發(fā)癥情況。(1)OV及AFC情況：術(shù)前、術(shù)后6個月，采用多普勒超聲診斷儀(飛利浦HD6型)觀察雙側(cè)卵巢體積的大小，計算OV(OV用雙側(cè)卵巢的長、寬、高之積乘以0.523表示)，同時記錄AFC(所有>2 mm的卵巢)。(2)性激素水平：術(shù)前、術(shù)后6個月，于清晨取患者空腹肘靜脈血3 mL，以3 500 r·min-1離心10 min，離心半徑為13.5 cm，取上層血清，保存于-20 ℃環(huán)境中待檢測，采用電化學(xué)發(fā)光分析儀(羅氏E2010)檢測卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(serum levels of estradiol，E2)水平。(3)術(shù)后并發(fā)癥：隨訪6個月，記錄患者術(shù)后陰道出血、非經(jīng)期盆腔痛等情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組OV及AFC情況術(shù)前，兩組OV、AFC值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，兩組OV值均小于術(shù)前，A組AFC小于術(shù)前，且B組OV、AFC均大于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組術(shù)前、術(shù)后6個月AFC比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組OV及AFC情況比較

2.2 兩組性激素水平術(shù)前、術(shù)后6個月，兩組FSH、LH及E2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，兩組FSH、LH及E2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組性激素水平比較

2.3 并發(fā)癥情況隨訪6個月，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 結(jié)論

腹腔鏡囊腫剝離術(shù)是目前治療OEMs的有效術(shù)式，但OEMs組織粘連較緊密，在剝離過程中可導(dǎo)致正常卵巢組織及卵泡被剝離，進(jìn)而損傷卵巢組織[5]。手術(shù)方式對減輕正常組織損傷具有一定的作用，選擇正確的術(shù)式具有重要的意義。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，B組OV、AFC大于A組，提示行腹腔鏡銳性剝離術(shù)可減少卵泡丟失，保護殘留卵巢體積。分析其原因可能是，OEMs囊腫組織粘連較嚴(yán)重，層次不清，加上血管增生，手術(shù)剝離的操作難度較大，行鈍性剝離術(shù)時采用分離鉗反方向牽拉卵巢組織和囊壁從而使囊腫分離，易導(dǎo)致囊壁出血，損傷正常組織，且手術(shù)本身可引起正常卵巢組織及卵泡丟失，導(dǎo)致卵巢功能下降[6]。行腹腔鏡銳性剝離術(shù)時先將卵巢窩處的囊腫分離至囊壁略厚處，可更好地暴露解剖部位，然后利用剪刀修剪及推剝囊壁與正常組織，分解粘連的同時，可查看其他組織部位的微小病灶情況并進(jìn)行切除，從而使盆腔器官正常解剖關(guān)系及生理功能恢復(fù)，同時可減少鈍性剝離過程中因粗暴、用力使用鉗夾導(dǎo)致的卵巢組織受損，進(jìn)而更好地保護卵巢功能[7-8]。

性激素水平是評估卵巢儲備功能的重要指標(biāo)，若手術(shù)對卵巢組織的損傷較嚴(yán)重，卵巢儲備功能降低，不利于預(yù)后[9]，故觀察相關(guān)指標(biāo)的變化可評估遠(yuǎn)期療效。本研究中，術(shù)后6個月，兩組FSH、LH及E2水平無明顯差異，提示行腹腔鏡鈍性剝離術(shù)或腹腔鏡銳性剝離術(shù)治療對OEMs患者性激素水平影響較小。分析其原因可能是，兩種術(shù)式均對卵巢的正常組織造成一定的損傷，但兩種術(shù)式均嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，未造成嚴(yán)重影響。此外，本研究中，隨訪6個月，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無差異，可見兩種術(shù)式治療OEMs的安全性相當(dāng)。

綜上所述，相較于腹腔鏡鈍性剝離術(shù)，對OEMs患者行腹腔鏡銳性剝離術(shù)治療可減少卵泡丟失，保護卵巢功能。