黎祺 陳朝興 黃穎怡

【摘要】 目的：探討利用改良型彈力頜帽顱頜牽引外固定治療兒童下頜骨骨折的臨床效果。方法：選擇2016年1月-2019年12月本院收治的下頜骨骨折患兒38例，均采用自主創(chuàng)新研發(fā)的改良型醫(yī)用彈力頜帽顱頜牽引外固定進(jìn)行治療，隨訪6個月觀察頜面形態(tài)、咬合關(guān)系、張口程度恢復(fù)情況和骨折愈合情況。結(jié)果：38例患兒均完成顱頜牽引固定3周，治療后3個月，35例（92.11%）達(dá)到完全復(fù)位愈合（complete reduction and healing，CRH）。15例不同程度下頜骨頦部骨折移位者和14例無移位者CRH率均為100%，9例髁狀突骨折者中CRH為6例（66.67%），基本復(fù)位愈合（basic reduction and healing，BRH）為3例（33.33%），該3例均為單側(cè)髁狀突骨折且髁狀突向前內(nèi)側(cè)成角畸形大于45°者，治療后3個月髁狀突成角畸形已小于45°。16例頜面畸形、7例中線偏移及11例Ⅰ度張口受限者完全恢復(fù)（complete recovery，CR）率均為100%。24例咬合關(guān)系錯亂者CR為21例（87.5%），不完全恢復(fù)（incomplete recovery，IR）為3例（12.5%）。Ⅱ度張口受限15例中CR為13例（86.67%），IR為2例（13.33%）;Ⅲ度張口受限5例中CR為4例（80.00%），IR為1例（20.00%）。開口偏斜7例中CR為4例（57.14%），IR為3例（42.86%）。上述IR病例均為單側(cè)髁狀突骨折且髁狀突向前內(nèi)側(cè)成角畸形大于45°者，治療后3個月其咬合關(guān)系、張口情況均較治療前明顯好轉(zhuǎn)但未完全恢復(fù)正常，繼續(xù)隨訪觀察3個月，其咬合錯亂、張口受限和開口偏斜均完全恢復(fù)。結(jié)論：改良型彈力頜帽顱頜牽引外固定治療兒童下頜骨骨折效果顯著，不同部位及類型的下頜骨骨折愈合情況均較為理想，可有效改善患兒頜面形態(tài)、咬合關(guān)系及張口程度，是一種有效、安全、方便的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 彈力頜帽 顱頜牽引外固定 兒童下頜骨骨折

Clinical Research on Craniofacial Traction External Fixation with Improved Elastic Jaw Cap in the Treatment of Mandibular Fracture in Children/LI Qi， CHEN Chaoxing， HUANG Yingyi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（10）： -154

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy of craniofacial traction external fixation with improved elastic jaw cap in the treatment of mandibular fracture in children. Method： A total of 38 children with mandibular fracture admitted to our hospital from January 2016 to December 2019 were treated with self-innovated craniofacial traction external fixation with improved elastic jaw cap. The recovery of maxillofacial morphology， occlusal relationship， degree of mouth opening and fracture healing were observed after 6 months of follow-up. Result： All 38 patients completed cranial and maxillary traction and fixation for 3 weeks， and 35 patients （92.11%） achieved complete reduction and healing （CRH） at 3 months after treatment. The CRH rate of the 15 patients with different degrees of mandibular chin fracture displacement and the 14 patients without displacement were 100%. Among the 9 cases of condylar fractures， 6 cases （66.67%） had CRH， and 3 cases （33.33%） had basic reduction and healing （BRH）. The 3 cases with BRH were all unilateral condylar fractures with condylar anteromedial angulation greater than 45°， and the condylar angulation was less than 45° at 3 months after treatment. The complete recovery （CR） rate was 100% in 16 cases of maxillofacial deformity， 7 cases of midline deviation and 11 cases of Ⅰ degree limitation of mouth opening. In 24 patients with malocclusion， CR was 21 cases （87.5%）， and incomplete recovery （IR） was

3 cases （12.5%）. CR and IR were 13 cases （86.67%） and 2 cases （13.33%） respectively in 15 patients with Ⅱ degree mouth opening restriction， and 4 cases （80.00%） and 1 case （20.00%） respectively in 5 patients with Ⅲ degree mouth opening restriction. In the 7 cases of opening deviation， CR was in 4 cases （57.14%） and IR was in 3 cases （42.86%）. All the above IR patients were unilateral condylar fracture with condylar anteromedial angulation of more than 45°. After 3 months of treatment， the occlusal relationship and mouth opening were significantly improved， but not completely restored to normal. After 3 months of follow-up， the occlusal disorder， mouth opening limitation and mouth opening deviation were completely restored. Conclusion： The craniofacial traction external fixation with improved elastic jaw cap has a significant effect on the treatment of mandibular fractures in children. The healing of mandibular fractures in different parts and types is relatively ideal. It can effectively improve the maxillofacial morphology， occlusal relationship and mouth opening degree of children， and is an effective， safe and convenient treatment method.

[Key words] Elastic jaw cap Craniofacial traction external fixation Mandibular fracture in children

First-authors address： Stomatology College of Zhaoqing Medical College， Zhaoqing 526020， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.10.036

兒童頜骨骨折是口腔頜面部損傷的一種特殊類型，占頜面部骨折的5%～15%，其中下頜骨頦部和髁狀突是兒童頜面部骨折最常見的部位[1]。因兒童處于頜骨發(fā)育和乳恒牙替換期，臨床常用的口內(nèi)頜間牽引固定和堅強內(nèi)固定手術(shù)均不能完全適用于兒童下頜骨骨折的治療[2]。肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)?？谇会t(yī)學(xué)院自2016年開始，自主創(chuàng)新改良研發(fā)一種彈力頜帽，采用顱頜牽引外固定法治療兒童下頜骨骨折，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2019年12月在肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校口腔醫(yī)院口腔頜面外科收治的下頜骨骨折患兒38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：12歲及以下兒童下頜骨骨折;受傷至就診間隔時間不超過1周;無全身系統(tǒng)性疾病及藥物過敏史，無手術(shù)及麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性或粉碎性骨折;錯位愈合的陳舊性骨折;髁狀突囊外骨折;頭面頸部有血管瘤、脈管畸形或其他皮膚疾病;伴有有頜骨腫瘤或頜骨發(fā)育畸形者;伴有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征者。其中男32例，女6例;年齡5～10歲，平均7.63歲;受傷至就診間隔時間為0.5～48 h;骨折部位：下頜骨頦部骨折29例，其中無移位骨折14例、骨折輕度移位（小于2 mm）8例、中度移位（2～5 mm）5例、重度移位（大于5 mm）2例;髁狀突骨折9例，均為關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，其中單側(cè)4例及雙側(cè)2例髁狀突向前內(nèi)側(cè)成角畸形小于45°，單側(cè)3例髁狀突向前內(nèi)側(cè)成角畸形大于45°。臨床癥狀：頜面畸形16例，咬合錯亂24例，Ⅰ度張口受限11例，Ⅱ度張口受限15例，Ⅲ度張口受限5例，下頜骨中線及開口型偏患側(cè)（中線偏移及開口偏斜）各7例。所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患兒治療前行X線和錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）檢查確診。頦部骨折者采用局部浸潤麻醉，手法復(fù)位獲得較良好的咬合關(guān)系后立即佩戴自主創(chuàng)新改良研發(fā)的彈力頜帽，見圖1。髁狀突骨折者前3 d需口內(nèi)佩戴2～3 mm厚的軟墊降低髁狀突。囑家長監(jiān)督堅持佩戴，教會家長如何佩戴和拆卸裝置，沐浴和進(jìn)食時可短暫拆下，但每次不可超過半小時，每天不可超過2 h，持續(xù)顱頜牽引固定3周。牽引固定開始1周進(jìn)行X線檢查了解骨折初步復(fù)位情況，髁狀突骨折者為3 d后復(fù)查CBCT，復(fù)位效果不理想者考慮再次手法復(fù)位或手術(shù)治療。一般3周后影像學(xué)復(fù)查后拆除彈力頜帽，4周后張口訓(xùn)練，隨訪觀察6個月。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 患兒完成3周顱頜牽引固定后在第3、6個月定時復(fù)診，X線檢查骨折復(fù)位愈合情況（髁狀突骨折復(fù)查CBCT），觀察治療后的頜面畸形、咬合錯亂、中線偏移、張口受限和開口偏斜等臨床病征恢復(fù)情況，對其臨床療效進(jìn)行評價。骨折復(fù)位愈合評價標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全復(fù)位愈合（complete reduction and healing，CRH）為頦部骨折端無錯位，髁狀突成角畸形≤30°;（2）基本復(fù)位愈合（basic reduction and healing，BRH）為頦部骨折端錯位≤2 mm，髁狀突成角畸形31°～45°;（3）錯位愈合（malposition healing，MH）為頦部骨折端錯位>2 mm，髁狀突成角畸形>45°;（4）骨折不愈合（fracture nonunion，F(xiàn)N）為骨折斷端未能連接。臨床病征評價標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全恢復(fù)（complete recovery，CR）為頜面外形正常，中線對稱，咬合關(guān)系、張口度和開口型恢復(fù)正常;（2）不完全恢復(fù)（incomplete recovery，IR）為頜面外形、中線位置、咬合關(guān)系、張口度和開口型較治療前好轉(zhuǎn)但未完全恢復(fù)正常;（3）未恢復(fù)（not recovered，NR）為頜面外形、中線位置、咬合關(guān)系、張口度和開口型與治療前無變化甚至加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，計數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 治療后3個月骨折復(fù)位愈合情況 38例患兒均完成顱頜牽引固定3周，治療后3個月，35例（92.11%）患者達(dá)到CRH，3例（7.89%）為BRH，見表1。9例髁狀突骨折中CRH為6例（66.67%），BRH為3例（33.33%），該3例均為單側(cè)髁狀突骨折且髁狀突向前內(nèi)側(cè)成角畸形大于45°者，治療后3個月髁狀突成角畸形已小于45°，典型下頜骨髁狀突骨折治療前后的CBCT圖像改變，見圖2。15例不同程度下頜骨頦部骨折移位者和14例無移位者的骨折斷端CRH率均為100%，典型下頜骨頦部骨折的前后X線改變見圖3。

2.2 臨床病征恢復(fù)情況 16例頜面畸形和7例中線偏移均完全恢復(fù)，CR率均為100%。24例咬合關(guān)系錯亂者CR為21例（87.5%），IR為3例（12.5%）。Ⅰ度張口受限11例均完全恢復(fù)，CR率為100%;Ⅱ度張口受限15例中CR為13例（86.67%），IR為2例（13.33%）;Ⅲ度張口受限5例中CR為4例（80.00%），IR為1例（20.00%）。開口偏斜7例中CR為4例（57.14%），IR為3例（42.86%）。見表2。上述IR病例均為單側(cè)髁狀突骨折且髁狀突向前內(nèi)側(cè)成角畸形大于45°者，治療后3個月其咬合關(guān)系、張口情況均較治療前明顯好轉(zhuǎn)但未完全恢復(fù)正常，繼續(xù)隨訪觀察3個月，其咬合錯亂、張口受限和開口偏斜均完全恢復(fù)。

3 討論

兒童頜骨骨折有其自身特點和特殊性：（1）兒童處于生長發(fā)育期，頜骨骨質(zhì)薄而富有彈性，青枝骨折發(fā)生率高[3];（2）頜骨內(nèi)含牙胚，堅強內(nèi)固定及頜間牽引釘易損傷兒童頜骨內(nèi)的恒牙胚，導(dǎo)致恒牙發(fā)育畸形或萌出障礙[4-5];（3）兒童頜骨骨折后一般移位不明顯，咬合關(guān)系錯亂可隨恒牙萌出而在一定程度上自行調(diào)整重建，骨折復(fù)位和咬合關(guān)系恢復(fù)的要求不如成人高[6];（4）兒童髁狀突骨折會因損傷下頜骨生長發(fā)育中心或傷后組織瘢痕導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)強直，影響下頜骨發(fā)育[7]。但同時髁突骨折后具有很強的功能塑形和改建能力，大多數(shù)的關(guān)節(jié)形態(tài)與功能可逐步改善或恢復(fù)[8]。薄斌[9]提出兒童頜骨骨折療效的評價標(biāo)準(zhǔn)，除了恢復(fù)正常的咬合關(guān)系、張口度和下頜運動功能之外，更重要的是幫助兒童牙頜面系統(tǒng)完成正常的生長發(fā)育，包括牙胚的發(fā)育、牙齒的萌出、下頜骨的發(fā)育以及顱頜面整體的發(fā)育，將可能產(chǎn)生的損害和不良效應(yīng)降到最低?？梢姡瑑和M骨骨折必須充分考慮頜骨骨折和復(fù)位方法對頜骨與牙齒生長發(fā)育的影響。

成人頜骨骨折的臨床常規(guī)治療方法是堅強內(nèi)固定，而內(nèi)置鈦板容易損傷兒童頜骨內(nèi)的恒牙胚，影響牙齒發(fā)育和萌出[10-11]。王一波等[12]用兔研究內(nèi)固定術(shù)對頜面骨生長發(fā)育的限制，結(jié)果顯示鈦板固定對下頜骨的生長發(fā)育無明顯影響，但可影響下頜骨的成骨質(zhì)量，使下頜骨骨皮質(zhì)厚度、骨體積減小。兒童髁狀突骨折有強大的愈合及重建潛力，而兒童髁突骨折開放性手術(shù)可破壞關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，引發(fā)關(guān)節(jié)粘連及不對稱性發(fā)育，導(dǎo)致咬合紊亂、張口受限、關(guān)節(jié)強直，導(dǎo)致頜骨發(fā)育受限[13-14]。因此目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，兒童頜骨骨折應(yīng)盡量采用非手術(shù)治療，而對于開放性骨折、粉碎性骨折或嚴(yán)重錯位愈合的陳舊性骨折者，以及髁突骨折明顯移位游離、囊外脫位、成角畸形嚴(yán)重者，才行堅強內(nèi)固定手術(shù)治療[15-17]。

非手術(shù)治療方面，兒童乳牙牙冠短小，牙根吸收，穩(wěn)固性差，恒牙未萌出或部分萌出，根尖未發(fā)育完成，可有效利用的牙齒有限[18]。單純利用牙弓夾板、粘貼技術(shù)或正畸托槽法牙齒進(jìn)行口內(nèi)頜間或單頜牽引固定效果差，操作不便，兒童難以配合口內(nèi)治療，單個牙齒牽引力過大可造成牙齒移位和牙根吸收，持續(xù)數(shù)周的頜間固定也不利于兒童進(jìn)食和口腔衛(wèi)生[19]。

鑒于兒童頜骨骨折的特點和口腔情況，筆者創(chuàng)新改良研發(fā)一種治療兒童下頜骨骨折的彈力頜帽，該彈力頜帽經(jīng)多次改良，頭帽由額、頂、枕及中間縱帶互相連接固定形成，沒有彈性但長度可調(diào)整，下頜托符合下頜骨下緣形態(tài)，不壓迫舌根，不影響呼吸和吞咽。頜帶有較強的彈力，與下頜托一體，與頭帽的連接處采用掛鉤式設(shè)計，可根據(jù)傷者頭部大小選擇合適的頜帽，也可根據(jù)下頜骨形態(tài)和牽引力需要選擇和更換不同大小、形態(tài)和彈力的頜帶。該彈力頜帽同時兼具牽引復(fù)位和持續(xù)固定的作用，保護頜骨免受“二次撞擊”和繼發(fā)性移位，無須手術(shù)和全身麻醉，沒有皮膚手術(shù)瘢痕，兒童及家長樂意接受。該彈力頜帽可由醫(yī)生指引下家長自行裝戴和拆卸，不影響沐浴、短暫進(jìn)食和口腔衛(wèi)生。需要注意的是，頜帶彈力過大可影響面部血液循環(huán)，彈力過小則缺乏有效的牽引力，個體化差異程度較大，牽引固定早期需要進(jìn)行調(diào)試。

兒童頜骨骨折后一般移位不明顯，骨折后立即復(fù)位并持續(xù)牽引固定，復(fù)位良好者3周基本可達(dá)骨折一期愈合，而復(fù)位稍欠佳者也在2周后骨痂形成并開始成骨[20]。為預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)纖維化導(dǎo)致的功能障礙，牽引固定期間配合程度較好地傷者一般3周后可開始適度的開口訓(xùn)練，觀察咬合關(guān)系3～6個月，6個月后仍未能完全恢復(fù)者可考慮正畸治療，但在12歲前不建議過早干預(yù)。本研究3例單側(cè)髁狀突骨折且治療前髁狀突向前內(nèi)側(cè)成角畸形大于45°者，因成角畸形較嚴(yán)重，治療后3個月觀察骨折端未達(dá)到完全復(fù)位愈合，雙側(cè)髁狀突活動的不平衡也導(dǎo)致咬合錯亂、張口受限和開口偏斜未完全恢復(fù)正常，但這3例單側(cè)髁狀突骨折治療髁狀突成角畸形已小于45°，且隨時間推移，下頜骨發(fā)育中髁狀突進(jìn)一步適應(yīng)性功能改建，骨折后6個月內(nèi)其咬合錯亂、張口受限和開口偏斜均完全恢復(fù)。其原因是兒童髁狀突骨折后具有比成年人強的功能塑形和改建能力，且其頜骨、牙齒、恒牙還處于發(fā)育階段，咬合關(guān)系仍可隨乳牙脫落替換和髁狀突的重塑改建而在一定程度上自行調(diào)整恢復(fù)，但髁狀突骨折后的自行改建程度存在不確定性和不完全性，下頜骨是否能持續(xù)正常發(fā)育還需繼續(xù)長期觀察[21]。筆者認(rèn)為，對于兒童髁狀突囊內(nèi)骨折、移位程度不大的骨折、成角畸形小于45°、早期手法復(fù)位能獲得良好的咬合關(guān)系者，建議保守治療并觀察3～6個月，不應(yīng)急于進(jìn)行手術(shù)治療。

綜上所述，由于兒童頜骨骨折的特殊性，彈力頜帽顱頜牽引外固定治療兒童下頜骨骨折，避免了口內(nèi)頜間牽引固定和堅強內(nèi)固定手術(shù)對下頜骨發(fā)育和牙齒生長的影響，是一種治療兒童下頜骨骨折的安全、方便、有效的治療方法。筆者歸納了這種治療方法的適應(yīng)證范圍：（1）兒童下頜骨無移位骨折、青枝骨折、移位不明顯的非開放性骨折;（2）兒童髁狀突囊內(nèi)骨折且髁狀突成角畸形小于45°，早期手法復(fù)位能獲得良好的咬合關(guān)系者;（3）兒童或成人頜骨骨折堅強內(nèi)固定和正頜手術(shù)前后的輔助牽引固定治療。此外，兒童髁狀突囊內(nèi)骨折成角畸形大于45°者是否適用本治療方法，仍需對更多的病例進(jìn)行深入研究。

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（收稿日期：2020-07-17） （本文編輯：田婧）