陳 欣，林偉星，林健玲，黃 婧，阮健秋，張紅環(huán)

（廣東省江門市中心醫(yī)院①醫(yī)學(xué)超聲科，②普通外科，廣東 江門 529030）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，超聲是乳腺檢查的重要手段。血管新生在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、侵襲及轉(zhuǎn)移中起重要作用［1］。基于超聲的乳腺腫瘤血管探測技術(shù)主要包括彩色多普勒成像、能量多普勒成像及超聲造影。超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）是一種較新的多普勒成像技術(shù)，能檢出更多的低速血流，已有研究證實(shí)SMI 有助于乳腺良惡性腫瘤的鑒別［2-4］，但不同研究之間觀察方法及評價(jià)指標(biāo)存在差異。本文旨在分析SMI 下不同大小乳腺癌的血管數(shù)量及血管形態(tài)表現(xiàn)，以提高SMI 對乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019 年6 月至2020 年6 月于我院就診的69 例（84 個(gè)病灶）乳腺癌患者，均為女性；年齡29～79 歲，平均（51.3±12.1）歲。所有患者均為常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶，并于檢查后1～2 d 內(nèi)經(jīng)活檢或手術(shù)病理確診，術(shù)前均未接受其他針對該病灶的有創(chuàng)性治療、化療、放療及內(nèi)分泌治療等。

1.2 儀器與方法 使用Toshiba Aplio500 彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭L14-5，頻率5～14 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙乳，按順時(shí)針放射狀掃查雙側(cè)乳腺。二維超聲確認(rèn)病灶位置并記錄相關(guān)特征后，運(yùn)用SMI（本研究采用mSMI 模式）對選定病灶內(nèi)部及周邊的血流情況進(jìn)行觀察，ROI 應(yīng)包括病灶和病灶周邊3 mm 的乳腺組織，檢查過程中避免對腫瘤加壓。所有檢查均存儲至少2 張靜態(tài)圖像，包括與病灶血流最豐富部位的垂直切面及10～20 s 的動態(tài)圖像。以上操作均由1 位具有5 年以上乳腺超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。最后圖像由2 位分別具有5 年及10 年以上的乳腺超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行分析，意見不一致時(shí)，討論達(dá)成一致結(jié)果。

1.3 觀察及評價(jià)指標(biāo) 將SMI 模式下乳腺癌病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)的清晰可辨的血管數(shù)目分成4 級：Ⅰ級，0 條血管；Ⅱ級，1～2 條血管；Ⅲ級，3～4 條血管；Ⅳ級，≥5 條血管。評估乳腺病灶是否存在如下血管形態(tài)分布特征，并比較不同大?。ㄩL徑≤20、＞20 mm）病灶內(nèi)血管數(shù)目及血管形態(tài)分布特征的差異：①病灶內(nèi)部血管粗細(xì)不均（圖1）；②病灶內(nèi)部血管呈蛇型、S 型扭曲或存在多處折疊（圖2）；③有穿支血管（圖3），血管長度超過病灶最大徑1/3；④病灶周邊呈放射狀分布的血管（圖4）。

圖1 女，42 歲，非特殊型浸潤性乳腺癌，超微血管成像（SMI）下病灶內(nèi)部可見血管粗細(xì)不均 圖2 女，57 歲，高級別化生性癌，SMI 下病灶內(nèi)部可見扭曲血管 圖3 女，66 歲，非特殊型浸潤性乳腺癌，SMI 下病灶內(nèi)部可見穿支血管 圖4 女，66 歲，非特殊型浸潤性乳腺癌，SMI可見周邊血管呈放射狀分布

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，連續(xù)變量以表示。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲及病理結(jié)果 84 個(gè)病灶長徑4.2～55.3 mm，平均（23.19±10.96）mm；其中37 個(gè)長徑≤20 mm，平均（13.59±4.25）mm，47 個(gè)長徑＞20 mm，平均（30.75±8.37）mm。病理結(jié)果示：84 個(gè)病灶中，非特殊型浸潤性乳腺癌75 個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)癌1 個(gè)，高級別導(dǎo)管原位癌1 個(gè)，浸潤性小葉癌2 個(gè)，乳頭狀癌1 個(gè)，高級別化生性癌1 個(gè)，混合型浸潤性癌1 個(gè)，經(jīng)典型小葉原位癌1 個(gè)，實(shí)性乳頭狀原位癌1 個(gè)。

2.2 不同大小乳腺癌SMI 模式下的血管數(shù)目（表1）在SMI 模式下，84 個(gè)病灶中，4 個(gè)（4.8%）未探及血流信號，25 個(gè)（29.8%）見1～2 條血管，24 個(gè)（28.6%）見3～4 條血管，31 個(gè)（36.9%）見≥5 條血管。長徑≤20 mm 病灶內(nèi)部血管以1～2 條多見，而長徑＞20 mm的病灶內(nèi)部多見3～4 條或≥5 條血管，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.094，P＜0.05）。

表1 SMI 下不同大小乳腺癌內(nèi)部的血管數(shù)目級別 個(gè)

2.3 不同大小乳腺癌SMI 模式下的血管形態(tài)分布特征（表2）在SMI 模式下，84 個(gè)病灶中54 個(gè)（64.3%）內(nèi)部血管粗細(xì)不均，59 個(gè)（70.2%）內(nèi)部血管扭曲，40 個(gè)（47.6%）探及穿支血管，20 個(gè)（23.8%）病灶周邊探及放射狀血管。長徑＞20 mm 的病灶較長徑≤20 mm 的病灶內(nèi)部血管粗細(xì)不均、扭曲及周邊放射狀血管更多（均P＜0.05），穿支血管在長徑≤20 mm 和長徑＞20 mm 的病灶間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 SMI 下不同大小乳腺癌的血管形態(tài)分布特征

3 討論

彩色多普勒成像較早用于探測乳腺癌內(nèi)部血流情況，早期研究利用Adler 半定量分級評估乳腺腫瘤的血流［5］，但因僅能檢出直徑較大、流速較高的血流，在良惡性病變的血流表現(xiàn)存在重疊。SMI 是一種較新的多普勒成像技術(shù)，能顯示低速微小血管。有研究報(bào)道在SMI 模式下用Adler 分級對乳腺腫瘤內(nèi)部血流進(jìn)行評估，結(jié)果顯示乳腺良惡性病變均以3 級即多量血流信號為主［3］，僅依靠此分級方法無法很好鑒別良惡性病變。鑒于SMI 能較彩色多普勒成像檢出更多乳腺癌內(nèi)部血流信號［6］，且血管顯示更完整、清晰［2］，本研究試圖通過觀察血管數(shù)目來探討乳腺癌內(nèi)部血流情況，結(jié)果顯示乳腺癌內(nèi)部以3～4 條或≥5 條血管為主。但不同大小病灶內(nèi)部血管數(shù)目存在差異，長徑≤20 mm 者內(nèi)部多見中等數(shù)量（1～2 條）血管，而＞20 mm 者多見3～4 條或≥5 條血管。這與惡性腫瘤的發(fā)展依靠新生血管密切相關(guān)，由于惡性腫瘤體積越大，需氧量越大，所需的新生血管越多，在超聲上表現(xiàn)為體積大的乳腺癌病灶血管數(shù)量相對較多。

除此之外，SMI 因能顯示低速微小血管，被應(yīng)用于觀察乳腺腫物的微血管構(gòu)筑［2-3］。有研究表明乳腺良惡性病變的微血管構(gòu)筑存在差異，惡性病變多表現(xiàn)為粗大扭曲、穿支血管及蟹足樣/放射狀血管［7］。本研究納入分析的病灶亦有相似特征，其中粗細(xì)不均、扭曲血管所占比例較多，可能與惡性腫瘤新生的血管缺乏平滑肌、管壁薄，易導(dǎo)致血管不均勻擴(kuò)張有關(guān)［8］；然而，筆者認(rèn)為乳腺癌內(nèi)部血管扭曲或形成局部膨大與惡性腫瘤新生血管的結(jié)構(gòu)特征相符，因此更具診斷意義。體積較大（長徑＞20 mm）的病灶能發(fā)現(xiàn)更多粗細(xì)不均、扭曲的血管，可能與其體積大內(nèi)部血管數(shù)量多、利于觀察有關(guān)。穿支血管、放射狀/蟹足樣血管被證實(shí)在乳腺癌的鑒別診斷中具有重要作用［3，9］。本研究中乳腺癌病灶部分能檢出穿支血管，但不同大?。ㄩL徑≤20 mm、＞20 mm）病灶穿支血管的檢出率無明顯差異，可能由于穿支血管包繞病灶［9］，在乳腺癌發(fā)生早期已存在，體積增大對其影響不大；且SMI顯示血管更為完整清晰，較小病灶也可檢出更多穿支血管。本研究乳腺癌病灶中僅檢出較少周邊放射狀血管，原因可能為周邊組織干擾，在SMI 下難以區(qū)分真正血管與韌帶等組織。隨著病灶體積增大（長徑＞20 mm），更多粗大血管被牽拉而在病灶周邊形成放射狀排列，SMI 可對其顯示更清晰。

本研究尚存在許多不足之處：僅分析乳腺癌病灶的血管特點(diǎn)，未與良性腫瘤進(jìn)行對比；所納入的病理類型不全；對乳腺癌病灶的血管形態(tài)特征分析存在主觀性；僅以病灶長徑20 mm 為界，分組可能存在偏倚。未來研究可擴(kuò)充樣本量，細(xì)化分組，深化對不同大小乳腺癌病灶內(nèi)部及周圍血管分布特征的認(rèn)識?？傊琒MI 模式下不同大小乳腺癌病灶的血管數(shù)目及血管形態(tài)特征存在差異，了解這些特點(diǎn)有助于乳腺癌的診斷及鑒別診斷。