李 鑫，王棟先，孫西慶

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，山東 濟(jì)南 250014）

口僻是以口眼向一側(cè)歪斜為主要表現(xiàn)的一種疾病，中醫(yī)亦稱之為“歪嘴風(fēng)”“吊線風(fēng)”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的周圍性面神經(jīng)麻痹即屬口僻范疇。該病給患者造成眾多困擾：由于面部肌肉癱瘓，閉目不全，則睛露于外，易受外界刺激；而下半部面肌無力，則飲食易從口角外流，易存于齒頰之間；若影響淚腺分泌，則出現(xiàn)流淚增多；若影響聽覺，則可出現(xiàn)聽力異常；若影響味覺，則可出現(xiàn)食之無味；部分患者還會伴耳周皮膚疼痛、皰疹。除了功能影響，外觀的改變也直接影響患者的身心健康。若經(jīng)久不愈，還會造成面肌萎縮、痙攣，加重對患者身心及生活質(zhì)量的影響。

孫西慶教授反復(fù)研讀中醫(yī)經(jīng)典，探究口僻的病因病機(jī)，認(rèn)同基本病機(jī)為正氣不足，絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪入中，提出太陽為病，風(fēng)邪為引。并指出無論病之新久，但凡察覺表邪未解，必當(dāng)解表，正氣不足為邪入之因，扶正不可輕視，但解表救里當(dāng)有次第，外邪不解則病不愈，正氣虛極則邪不祛，需遵循張仲景解表救里之原則。而具體用藥方面，孫西慶教授善用經(jīng)方作為基礎(chǔ)加減化裁，如桂枝湯、小柴胡湯等，加減之時多顧及太陽一經(jīng)，并佐以扶正之藥，將疏解太陽、益氣扶正思想融入其中，從而取得良好療效。

1 病因病機(jī)

對于口僻而言，風(fēng)、熱、寒、痰、濕皆可為病，風(fēng)、熱為陽，寒、痰、濕為陰，但此病往往因風(fēng)邪而起，攜帶其他邪氣，趁衛(wèi)表陽氣不固而入。患者發(fā)病前多有勞累過度，之后感受風(fēng)寒，《靈樞》提到“諸陽之會，皆在于面。中人也，方乘虛時，及新用力”。勞累之后，陽氣耗損，衛(wèi)表不固，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，又為百病之長，開泄腠理，挾寒而入，故起病急驟，寒性凝滯收引，可使面部肌膚有拘緊感，耳后疼痛。若平素患者痰濕內(nèi)盛，風(fēng)邪可引動痰濕，風(fēng)痰作祟，痰濁阻遏氣機(jī)，無收引、凝滯之性，故往往肌膚不仁、不痛不癢、筋肉縱緩、食之無味。寒、痰皆為陰邪，故皮色不變，若水濕不盛，則肌膚不腫?；馃釣椴?，可見耳后或外耳道、鼓膜局部有紅腫、皰疹而伴疼痛。痰濕黏滯，較之風(fēng)寒更加遷延難愈，而陽氣過虛，邪亦難祛。尤其是頑固性面癱，李豐軍等［1］歸納其多由于失治，遷延日久，或因面部筋脈長期得不到營養(yǎng)支持而弛緩不用，形成頑固性面癱，或因正氣不足、素體脾胃虛弱所致氣血生化不足，或因邪氣入深，津液不行，壅遏為痰，痰瘀搏結(jié)，纏綿難愈，形成正虛邪實、虛實夾雜之頑疾。而孫西慶教授則強(qiáng)調(diào)眾邪由風(fēng)引，正虛邪客之。

三陽經(jīng)絡(luò)循行于頭面，手、足太陽及手、足陽明的經(jīng)筋亦有經(jīng)面頰或眼瞼、耳后乳突之處。張仲景有言：“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚。浮者血虛，絡(luò)脈空虛；賊邪不瀉，或左或右；邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂?！毙皻饪徒?jīng)絡(luò)，患側(cè)反縱緩不用，健側(cè)氣血尚通，牽引患側(cè)，故口眼歪斜。故口僻為外邪中于經(jīng)絡(luò)所致，尤其是太陽、陽明的經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋易受累、發(fā)而為病。當(dāng)然邪入少陽亦可為病，王中琳提出“本在少陽，標(biāo)在陽明”［2］，氣血不足，外邪入中，少陽樞機(jī)不利，陽明經(jīng)絡(luò)受阻，可致口僻。孫西慶教授則重視《醫(yī)宗金鑒》所言，“太陽主表，為一身之外藩，總六經(jīng)而統(tǒng)榮衛(wèi)”，強(qiáng)調(diào)太陽為一身之綱領(lǐng)，口僻為外邪襲表，中于經(jīng)絡(luò)，與太陽聯(lián)系更為密切。面部雖由陽明所主，但邪由腠理而入，衛(wèi)陽不足，則腠理開，外邪入而客于經(jīng)絡(luò)，這也是口僻常伴后項僵緊不舒、耳后疼痛的原因。

另外，孫西慶教授重視歸納該病的正邪關(guān)系，認(rèn)為急性起病階段外邪較盛，正氣往往虧虛不甚；恢復(fù)期甚至后遺癥期往往正邪交爭已久，外邪仍留戀不去，正氣已虛損嚴(yán)重。故孫西慶教授根據(jù)理論知識及臨床經(jīng)驗認(rèn)為當(dāng)重視太陽為病，風(fēng)邪為引，急性起病階段外邪壅盛，恢復(fù)階段及后遺癥階段正虛邪留，然后根據(jù)患者具體癥狀辨證分析。

2 治法及方藥

疏風(fēng)散寒、祛風(fēng)清熱、祛風(fēng)化痰、益氣活血為治療口僻的常用方法，如孫語男等［3］多從虛、風(fēng)、痰（濕）、瘀四因辨治，治以養(yǎng)血祛風(fēng)、化痰除濕、活血通絡(luò)，圓機(jī)活法，權(quán)變施治。祛風(fēng)解毒活絡(luò)湯具有良好的祛風(fēng)、解毒、祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)功效。曾志文等［4］選取94 例周圍性面癱患者分組研究祛風(fēng)解毒活絡(luò)湯聯(lián)合經(jīng)筋刺法的治療效果，經(jīng)臨床觀察，兩者聯(lián)用可改善癥狀，降低不良反應(yīng)率，促進(jìn)患者康復(fù)。孫西慶教授則多以疏解太陽、益氣扶正為治療方法，若陽明、少陽病情較甚，或臟腑虛弱、反復(fù)發(fā)病，則各有側(cè)重，輔以疏解太陽。牽正散為治療口僻病的常用基礎(chǔ)方，在臨床治療中具有良好療效，王文濤［5］運(yùn)用牽正散加減治療160 例面神經(jīng)麻痹患者療效顯著。牽正散也多次與其他方劑聯(lián)合應(yīng)用，于立等［6］通過對74 例痰血阻絡(luò)型面神經(jīng)炎患者的療效觀察，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用牽正散合導(dǎo)痰湯加減能提高治療效果；黃海亮［7］采用針?biāo)幉⒂玫姆椒?，發(fā)現(xiàn)針灸加牽正散合桂枝湯治療周圍性面癱療效顯著。孫西慶教授認(rèn)為牽正散的全蝎、僵蠶、白附子雖有祛風(fēng)化痰通絡(luò)之功，但解表之力偏弱，若不能透達(dá)肌表，則外邪難祛，不宜作為口僻急性發(fā)作階段的主方。既然太陽為病，即使不是正邪交爭激烈之所，也當(dāng)加入太陽之藥，開太陽之壅塞，導(dǎo)病邪以外出；故桂枝、羌活多用以引藥入經(jīng)，散太陽之邪，而桂枝湯則用于太陽為主要正邪交爭之地的患者；陽明主于面部，葛根則可解肌，疏陽明之風(fēng)熱，白芷可散陽明之風(fēng)寒；少陽不和，則選小柴胡湯，和解少陽，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)；至于痰濕，選茯神、白術(shù)以健脾祛濕，配合炙甘草補(bǔ)益中焦，則營衛(wèi)之氣生化有源，再加巴戟天或肉蓯蓉等溫補(bǔ)元陽，共使衛(wèi)陽得益，肌表得固，可再加僵蠶、全蝎等祛風(fēng)化痰通絡(luò)藥物以治標(biāo)。故基礎(chǔ)方的選用應(yīng)根據(jù)患者具體病機(jī)之重點，但凡是外邪仍在，疏解太陽、溫陽扶正之藥當(dāng)貫穿病程各階段。

3 驗案舉隅

男，53 歲，2019 年11 月20 日首診，因“右側(cè)口眼歪斜2 d”前來就診。患者2 d 前因受風(fēng)出現(xiàn)右側(cè)口眼歪斜，曾于外院就診，給予輸液治療（具體不詳），效可。現(xiàn)癥見：右側(cè)額紋變淺，右眼瞼閉合無力，鼓腮漏氣，右側(cè)口角下垂，右眼流淚。汗出多，納可，眠差，凌晨1 時易醒，醒后不復(fù)入睡，夜眠4～5 h，白天精神可，大便質(zhì)干，一日一行。小便調(diào)。舌苔黃厚，脈浮弦。既往體健。給予小柴胡湯加減治療。組方：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏10 g，黨參15 g，炙甘草5 g，白術(shù)15 g，茯神30 g，川芎20 g，羌活10 g，薄荷10 g，僵蠶20 g，白芷15 g，酒蓯蓉20 g，防風(fēng)10 g。日1 劑，水煎服，7 劑?；颊叻? 劑后，諸癥減輕。僅有時右眼流淚，余無明顯癥狀，汗出較多，納可，眠可，二便調(diào)。舌苔黃厚，脈浮緊。上方加菊花20 g，全蝎5 g。

按語：患者有明顯誘因，衛(wèi)表不固，汗出較多，風(fēng)邪入中，出現(xiàn)右側(cè)口眼歪斜；脈浮弦，說明風(fēng)邪在表，舌苔黃厚，說明內(nèi)有郁熱，故右眼流淚為風(fēng)熱上攻所致；患者眠差，凌晨易醒，此為子時，足少陽膽經(jīng)循行之時，也是陰極陽生之時，氣機(jī)升散太過，斂降不足。大便一日一行，但質(zhì)干，說明腑氣通降之力不足，氣機(jī)升降失常則為少陽樞機(jī)不利所致。故外風(fēng)合內(nèi)熱擾于太陽肌表，在內(nèi)又有少陽樞機(jī)不利。故治法為祛風(fēng)解表，和解少陽。方選小柴胡湯加減，方中柴胡、黃芩和解少陽，恢復(fù)少陽膽經(jīng)通降，另外柴胡能疏風(fēng)清熱、行氣解郁、表里兼顧。羌活則入太陽經(jīng)，聯(lián)合防風(fēng)、白芷疏風(fēng)解表；白芷又入陽明，以針對面部癥狀；而薄荷疏風(fēng)清熱，又能清利頭目，改善右眼流淚癥狀；僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)，以助祛邪；川芎行氣活血，以恢復(fù)患側(cè)氣血運(yùn)行，也助氣機(jī)升降調(diào)節(jié)；清半夏則降氣降濁，助腑氣通降；肉蓯蓉溫潤通便，溫補(bǔ)陽氣以輔助先天之本，黨參、炙甘草、白術(shù)、茯神則健運(yùn)中焦，中焦為氣機(jī)升降之總樞紐，也是氣血生化之源，也防肝膽治病傳變傷及脾胃。患者正氣虧損不甚，邪退正復(fù)，7 d后癥狀皆輕，針對右眼流淚癥狀，加菊花清肝明目、疏散風(fēng)熱，全蝎助祛風(fēng)通絡(luò)之功?；颊哒龤馍锌?，病程較短，太陽、少陽為病，故方藥以整體解表祛邪為主，調(diào)節(jié)少陽樞機(jī)，兼以扶正。

男，41 歲，2019 年9 月27 日首診，因“左側(cè)口角歪斜2 個月余”前來就診?；颊? 個月前因吹空調(diào)出現(xiàn)左側(cè)口角歪斜，行針灸治療，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行靜脈滴注藥物（不詳），效一般。現(xiàn)癥見：左側(cè)額紋消失，左側(cè)鼻唇溝變淺，示齒口角左偏，鼓腮漏氣，飲水時漏水，左側(cè)閉目漏睛，左側(cè)痛溫覺減退。平素畏熱，汗多，無口干苦，納可，眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，左寸脈浮。給予桂枝湯加減治療。組方：桂枝20 g，白芍20 g，炙甘草5 g，白術(shù)15 g，茯神30 g，川芎20 g，防風(fēng)10 g，天麻30 g，白芷15 g，僵蠶20 g，巴戟天20 g，石菖蒲20 g，全蝎5 g，陳皮15 g。日1 劑，水煎服，14 劑。效可，諸癥減輕。左側(cè)口眼歪斜，無耳后疼痛，左側(cè)額紋、鼻唇溝淺，口中稍存飯，身體發(fā)涼感，無畏寒熱，汗可，口不干苦，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈沉。上方去防風(fēng)、石菖蒲、陳皮，加淫羊藿20 g、杜仲20 g、薄荷10 g。

按語：該患者感受風(fēng)寒而發(fā)病，風(fēng)寒客于太陽、陽明，左側(cè)痛溫覺減退，病程長而不愈，仍有風(fēng)痰搏結(jié)而阻絡(luò)，黏滯不去。雖平素畏熱、汗多，并非內(nèi)蘊(yùn)濕熱，結(jié)合舌為暗紅而非鮮紅，苔為薄白，左寸脈浮，太陽受邪，其位在表，可見此為太陽營衛(wèi)不和而畏熱汗出，符合桂枝湯證，肌膚不仁也為營氣虛的表現(xiàn)。加之病久不愈，此為正氣不足，外邪仍在，責(zé)之元陽先天與脾胃后天生化乏源，故治法為疏解太陽、補(bǔ)益脾腎。方中桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，桂枝疏解太陽之外邪；防風(fēng)、白芷以助解表、疏散風(fēng)寒；石菖蒲不僅芳香通竅化痰，根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，“主風(fēng)寒濕痹”，可與桂枝、防風(fēng)、白芷配合疏風(fēng)散寒；白術(shù)、茯神、炙甘草健脾益氣，也助化去痰濕；巴戟天則溫補(bǔ)腎陽；川芎行氣活血；僵蠶、全蝎、天麻行祛風(fēng)化痰通絡(luò)之功、亦治標(biāo)；陳皮一助白術(shù)、茯神理氣健脾，二助僵蠶、全蝎、天麻燥濕化痰。14 d 后，癥狀皆有改善，營衛(wèi)已和，故畏熱汗出之象已無，陽氣虧虛之象已顯，所以身體發(fā)涼感，脈象已沉，外邪已祛大半，故去防風(fēng)、石菖蒲、陳皮，留桂枝、白芷入太陽、陽明調(diào)護(hù)，加薄荷清利頭目，再加淫羊藿、杜仲助扶正之力，補(bǔ)益肝腎。