音樂療法對老年期癡呆患者認(rèn)知功能干預(yù)效果的Meta分析

馬夢寧，馮曉玉，唐文，劉佳琳，呂思漫，倪翠萍，劉宇

全球每3秒會產(chǎn)生1例癡呆癥患者，截至2018年，全球癡呆患者人數(shù)已達(dá)5 000萬,且預(yù)測到2050年將增至1.52億[1]。癡呆患者中絕大多數(shù)為老年人，是老年人致死的第四大病因[2]。癡呆最主要的表現(xiàn)是認(rèn)知衰退[3]。認(rèn)知衰退會引發(fā)諸多不良后果，不僅影響患者情緒、行為、日常生活能力及生命質(zhì)量[4]，也給家庭及社會帶來沉重的照護負(fù)擔(dān)[2]。目前尚無有效的藥物能治療癡呆患者的認(rèn)知衰退[5]，因此，尋找有效的干預(yù)方法以延緩癡呆患者的認(rèn)知衰退尤為重要。音樂療法(Music Therapy，MT)作為一種非藥物療法，因經(jīng)濟便捷且無不良反應(yīng)被廣泛應(yīng)用于精神障礙、心理等領(lǐng)域。近年來，關(guān)于音樂療法對認(rèn)知功能的干預(yù)研究層出不窮，而既往相關(guān)Meta分析研究結(jié)果存在差異[6-7]。因此，本研究擬納入更新的研究進(jìn)一步驗證音樂療法對老年期癡呆患者認(rèn)知功能的作用，對音樂療法的實施方式、實施形式、干預(yù)時間及頻率進(jìn)行分析，以期為音樂療法在老年期癡呆患者中的實施提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機對照試驗(Randomized Controlled Trail，RCT)。②研究對象：年齡≥60歲，基線調(diào)查時無腦部外傷及精神疾患，符合美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊Ⅳ(DSM-Ⅳ)或國際疾病分類(ICD-10)或其他公認(rèn)的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，無明顯聽力障礙，可配合研究。③干預(yù)措施：實驗組基于常規(guī)治療和護理的同時進(jìn)行音樂治療，對照組采用常規(guī)治療與護理。④結(jié)局指標(biāo)：認(rèn)知功能以簡易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)為測量工具。MMSE作為廣泛應(yīng)用于測量癡呆患者認(rèn)知功能的工具，評分越高，說明認(rèn)知功能越好。⑤排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲得全文或缺失原始數(shù)據(jù)；非中、英文文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EBSCO、Medline、OVID-LWW、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)自建庫至2020年7月12日公開發(fā)表的文獻(xiàn)，同時追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索策略采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式，通過多次預(yù)檢索后確定。英文檢索主題詞：dementia，Alzheimer disease，music therapy，aged，aging，cognition。自由詞：dement*，Alzheimer，music，sing，listen，auditory stimulation，aging，elder*，aged，ageing，senior*，old*，geriatric*，cognitive，cognition。中文檢索詞：音樂、聽歌、彈奏、唱歌、樂曲、聽覺刺激,癡呆、失智、阿爾茨海默病、阿爾茲海默病、認(rèn)知癥，老人、老年、長者。并適當(dāng)使用布爾邏輯符。

1.3文獻(xiàn)篩選與文獻(xiàn)質(zhì)量評價 將檢索結(jié)果導(dǎo)入Endnote X9，由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者獨立篩選并交叉核對，如有分歧第三人介入討論。先通過題目及摘要進(jìn)行篩查，剔除明顯不合格的文獻(xiàn)，對可能合格的文獻(xiàn)全文閱讀判斷是否符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，對于獲得全文但提供信息不全面的文獻(xiàn)通過聯(lián)系作者獲取更多信息再決定是否納入。之后2名研究者對篩選出的文獻(xiàn)按照Cochrane干預(yù)研究系統(tǒng)評價手冊5.1.0版[8]進(jìn)行文獻(xiàn)真實性評價。每名評價者單獨評價后交叉核對，確定文獻(xiàn)最后的質(zhì)量評價結(jié)果，當(dāng)意見不統(tǒng)一時，邀請第3名研究者仲裁。A為完全滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚可能最?。籅為部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性中度；C為完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性高。本研究文獻(xiàn)質(zhì)量滿足B級以上方可納入。

1.4文獻(xiàn)資料提取 2名研究者分別獨立對納入文獻(xiàn)提取信息并交叉核對結(jié)果，如有分歧邀請第三方討論決定。提取內(nèi)容包括第一作者及發(fā)表年份、樣本例數(shù)、實施形式、實施方式、干預(yù)措施、干預(yù)頻率及療程、疾病嚴(yán)重程度、干預(yù)總時長、測評時間、結(jié)局測評工具。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan5.3軟件進(jìn)行分析。通過Q檢驗和I2統(tǒng)計量判斷異質(zhì)性。若P>0.1，I2<50%，提示研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型分析；若P<0.1，I2≥50%，選擇隨機效應(yīng)模型分析。對明顯的臨床異質(zhì)性通過亞組分析及敏感性分析進(jìn)一步探討。15篇文獻(xiàn)的認(rèn)知指標(biāo)均采用MMSE評分，因此選取均數(shù)差(MD)及其95%置信區(qū)間(CI)表示。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)納入流程及結(jié)果 初篩2 215篇文獻(xiàn)(其中Cochrane Library 243篇、PubMed 234篇、Web of Science 678篇、EBSCO 21篇、Medline 425篇、OVID-LWW 264篇、CNKI 43篇、萬方數(shù)據(jù)184篇、維普71篇、SinoMed 52篇)，另通過其他途徑獲得2篇；去重725篇，閱讀題名及摘要排除1 454篇，閱讀全文38篇，排除23篇(包括會議摘要2篇，非RCT 7篇，納入樣本不符合3篇，年齡不符合1篇，無結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)6篇，結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換1篇，實驗組音樂及運動混合干預(yù)1篇，對照組非常規(guī)治療與護理2篇)，最終納入15篇文獻(xiàn)，樣本量共計1 101例。納入文獻(xiàn)的基本資料及質(zhì)量評價結(jié)果，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料及質(zhì)量評價結(jié)果

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1音樂療法對老年期癡呆患者認(rèn)知功能的影響 15項RCT異質(zhì)性檢驗P<0.01，I2=79%，研究存在異質(zhì)性，故選用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果見圖1。通過逐一剔除研究查看合并效應(yīng)量是否穩(wěn)定的敏感性分析方法，顯示結(jié)果較穩(wěn)定。

圖1 音樂療法對老年期癡呆患者認(rèn)知功能的影響

2.2.2亞組分析結(jié)果 見表2。

表2 音樂療法對老年期癡呆患者認(rèn)知功能影響Meta分析的亞組分析

2.3發(fā)表偏倚分析 對納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測，漏斗圖顯示所有研究大致呈倒置漏斗狀左右對稱，認(rèn)為發(fā)表偏倚較低，見圖2。

圖2 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1音樂療法對老年期癡呆患者認(rèn)知功能的改善效果 隨著年齡增長，老年人各項機能不斷衰退，尤其是認(rèn)知領(lǐng)域。認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度和年齡都增加了老年人入住機構(gòu)的風(fēng)險和死亡風(fēng)險[24]。由認(rèn)知障礙引起的癡呆癥狀，尤其是異常行為問題增加會加重照護負(fù)擔(dān)[25]。因此，尋找減緩認(rèn)知衰退的方法非常必要。本研究納入15項RCT，每項研究均滿足音樂干預(yù)組與常規(guī)對照組基線資料可比，結(jié)局指標(biāo)測量工具一致。其中9項研究明確了隨機序列產(chǎn)生的方法，4項研究實施了分配隱藏方法，5項研究對結(jié)果測評者實施了盲法?？傮w研究質(zhì)量較高。但由于各研究樣本的癡呆嚴(yán)重程度、樣本量不同以及干預(yù)強度的差異較大，這可能是本研究異質(zhì)性的主要原因。但Meta分析顯示，音樂療法對老年期癡呆患者認(rèn)知功能有改善效果?？梢詮纳窠?jīng)學(xué)及心理學(xué)機制予以解釋[26]。從神經(jīng)學(xué)角度來看,音樂干預(yù)能夠激活廣泛的大腦區(qū)域，包括顳葉、額葉、頂葉、枕葉和運動皮質(zhì)的皮層區(qū)域，以及更深層的中腦和后腦皮層下區(qū)域(如基底神經(jīng)節(jié))和小腦。從心理學(xué)角度來看，音樂比其他感官刺激更能吸引注意力，因為在進(jìn)行音樂干預(yù)時，大腦一直在追蹤、感知和分類諸如節(jié)奏、和聲、音色、節(jié)拍等不斷變化的特征。同時，音樂對大腦的長期影響包括與聽覺和運動功能相關(guān)的神經(jīng)可塑性改變[27-28]。研究報道，基于音樂的干預(yù)可以觸發(fā)神經(jīng)過程，從而產(chǎn)生可測量的益處，對老年期癡呆患者，聽音樂可以激發(fā)個人記憶和相關(guān)的情感，增強認(rèn)同感[28-29]。本研究結(jié)果與Vasionyt等[30]分析結(jié)果一致。因此，建議將音樂療法應(yīng)用于癡呆照護措施中，以延緩認(rèn)知衰退，減少因認(rèn)知損害引起的精神行為問題，提高患者的生命質(zhì)量。

3.2音樂療法對老年期癡呆患者認(rèn)知功能適宜的干預(yù)策略 音樂療法的實施方式及形式、干預(yù)周期、干預(yù)時間、干預(yù)頻率不同，效果不同。本研究顯示，音樂干預(yù)≥12周對老年期癡呆患者認(rèn)知功能效果更佳，這可能與神經(jīng)細(xì)胞突觸的可塑性需要一定時間刺激才會產(chǎn)生效果有關(guān)[31]。根據(jù)實施方式分為主動和被動音樂療法[32]。主動音樂療法是以主動參與為主要特點,即讓患者直接參與演唱、演奏、即興編曲以及其他音樂活動來達(dá)到治療目的，被動音樂干預(yù)是指以聆聽、欣賞樂曲等為主要內(nèi)容,啟發(fā)患者產(chǎn)生聯(lián)想。本研究結(jié)果表明，采取被動音樂干預(yù)對老年期癡呆患者認(rèn)知功能效果更顯著，這可能與老年人及癡呆群體的特殊性(老年人各項機能減退，包括感知力及接受能力)有關(guān)。相比主動音樂干預(yù)，被動音樂干預(yù)通過聆聽音樂的方式，患者更容易接受及喚起回憶。Tsoi等[33]的系統(tǒng)評價也提示被動音樂療法在改善癡呆癥患者行為及心理癥狀上優(yōu)于主動音樂療法。老年期癡呆患者往往因為身體、心理、認(rèn)知及智能損害,缺乏主動學(xué)習(xí)的能力，也沒有積極動機參與主動音樂，如彈奏歌曲、創(chuàng)造歌詞等。被動音樂干預(yù)更易于實施且治療成本更低，因此，本研究認(rèn)為被動音樂干預(yù)方式更適合于養(yǎng)老院、社區(qū)、居家等老年期癡呆癥患者。音樂療法根據(jù)實施形式分為團體和個體音樂療法，個體音樂療法強調(diào)治療師與患者一對一的形式，而團體音樂療法指治療師與患者群體形成多層次互動的治療關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，團體音樂干預(yù)對老年期癡呆患者認(rèn)知功能效果較為顯著，這可能與團體活動更能吸引參與者有關(guān)。以集體化音樂方式作為一種團體娛樂活動，通過活動老年人與他人互動，提供了一個精神溝通的機會。Chu等[10]研究也表明團體音樂干預(yù)能緩解認(rèn)知功能惡化，尤其是短期認(rèn)知功能。因此，建議在開展團體音樂療法時，為癡呆患者營造互相支持的團體化氛圍，同時讓他們互動和交流，創(chuàng)造熟悉感和安全感。此外，研究顯示每周至少2次、總干預(yù)時間≥30 h的音樂干預(yù)對老年期癡呆認(rèn)知功能效果更顯著，這可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性需要一定的干預(yù)強度有關(guān)[31]。Craig[34]在一項關(guān)于減少癡呆患者激越行為的系統(tǒng)評價也表明音樂干預(yù)實施頻次最好每周2～3次，采取團體音樂治療的方式，這與本研究結(jié)果趨于一致。因此，建議在使用音樂干預(yù)認(rèn)知功能時，采用團體干預(yù)形式，每周至少2次，總干預(yù)時間至少30 h。

3.3本研究的局限性及對未來的啟示 基于音樂療法對老年期癡呆患者認(rèn)知干預(yù)的有效性及音樂治療實施的方便性，提倡音樂療法作為一種非藥物治療方法應(yīng)用于療養(yǎng)院、社區(qū)、家庭等不同場合的老年期癡呆患者。但本研究也存在一定的局限性：①納入文獻(xiàn)間異質(zhì)性較高，雖然進(jìn)行了亞組分析，但異質(zhì)性仍然較大，這可能與研究間樣本量大小，設(shè)計及音樂療法實施存在差異有關(guān)；②本研究僅納入公開發(fā)表的文獻(xiàn)，一些未發(fā)表的研究可能會被遺漏而引起偏倚；③雖納入RCT文獻(xiàn)，但仍存在部分研究未實施盲法、分配隱藏等。因此，研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性，研究樣本量的大小，音樂療法的具體實施方法等對本研究的結(jié)果存在一定影響，未來應(yīng)著眼于更大樣本、高質(zhì)量的臨床研究以論證Meta分析的結(jié)果，也需要更多針對音樂療法的實施方式及形式、干預(yù)周期、干預(yù)時間、干預(yù)頻率的研究，以進(jìn)一步論證音樂療法的效果。

(承蒙南京醫(yī)科大學(xué)唐少文教授、蘭州大學(xué)葛朝明教授對本研究的指導(dǎo)和幫助及蘭州大學(xué)馬濤同學(xué)、中國醫(yī)科大學(xué)梁艷婷同學(xué)的幫助，特此致謝！)