劉智美，王婭敏，李文巧，黃婭麗

(四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護理學(xué)院，四川 成都 610041)

尿毒癥為腎臟病變嚴重階段，主要見于慢性終末期腎臟病患者，死亡率高[1]。目前臨床主要通過血液透析(HD)治療尿毒癥，將血液引出體外進行過濾，清除有害物質(zhì)，如尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等，達到血液凈化效果[2]。進行HD治療需要建立血管通路，而血管通路不同，其透析效果也可能存在差異[3]。此外，尿毒癥HD患者機體有微炎癥狀態(tài)，且容易發(fā)生多種并發(fā)癥，是造成患者死亡的重要因素，而不同血管通路是否會對患者炎癥狀態(tài)及并發(fā)癥產(chǎn)生影響尚待確證。自體動靜脈內(nèi)瘺為臨床常用的HD血管通路，其使用時間長，操作較為簡便。本研究探討自體動靜脈內(nèi)瘺對尿毒癥HD患者炎癥狀態(tài)和并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年12月我院進行透析治療的155例尿毒癥患者，納入標準：①確診為尿毒癥且進行HD治療；②年齡>18歲；③臨床資料齊全。排除標準：①研究期間存在肺部或尿路感染；②嚴重心、肝、肺功能不全；③合并惡性腫瘤；④合并免疫性疾??；⑤臨床資料缺失。根據(jù)患者透析血管通路分為內(nèi)瘺組(自體動靜脈內(nèi)瘺，n=80)與導(dǎo)管組(頸靜脈半永久透析導(dǎo)管，n=75)，兩組性別、年齡、原發(fā)病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法內(nèi)瘺組進行自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺，通過Allen試驗評估橈動脈和尺動脈間的供血是否良好，確認供血良好后進行頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合。導(dǎo)管組應(yīng)用頸靜脈半永久導(dǎo)管進行維持性HD，自右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺插管。兩組均使用德國貝朗Dialog透析機，透析液為碳酸氫鹽，透析前30 min給予肝素抗凝，行常規(guī)HD治療，透析液流量、血流速度分別為500 ml/min、200～250 ml/min，透析液溫度為36.5～37.3 ℃，透析時間4 h/次，3次/周。

1.3 觀察指標抽取兩組透析前和透析3個月后血液標本送檢。①檢測BUN、Cr水平。②采用尿素清除分數(shù)(Kt/V)和尿素下降率(URR)評估兩組透析充分性，Kt/V自然對數(shù)公式：spKt/V=-ln(R-0.008 t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中R表示BUN透析后/BUN透析前，t為單次透析時間，UF為超濾量，W為透析后體重；URR=100×(1-BUN透析后/BUN透析前)。③采用酶聯(lián)免疫法檢測白細胞介素-6(IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF-α)水平，試劑盒均由北京索萊寶科技有限公司提供。④記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，包括導(dǎo)管相關(guān)性感染、血管通暢性不良、肌肉痙攣等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析前后BUN、Cr水平比較透析前，兩組BUN、Cr水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)；透析后，兩組BUN、Cr水平均顯著降低，且內(nèi)瘺組BUN、Cr水平低于導(dǎo)管組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組透析前后BUN、Cr水平比較

2.2 兩組血管通路血流量及透析充分性比較內(nèi)瘺組血管通路血流量、Kt/V和URR水平均大于導(dǎo)管組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組透析充分性比較

2.3 兩組治療前后炎性指標比較透析前，兩組炎癥因子比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；透析后，兩組IL-6、IL-8、TNF-α水平均顯著降低，且內(nèi)瘺組各炎癥因子水平均低于導(dǎo)管組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組透析前后炎癥指標比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較內(nèi)瘺組并發(fā)癥發(fā)生率低于導(dǎo)管組(χ2=4.633，P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

HD能夠替代腎臟功能，對機體代謝產(chǎn)物和毒素進行清除，控制疾病發(fā)展，是當前臨床治療尿毒癥有效方法，而建立有效的血管通路是保證HD順利進行的前提[4]。血管通路可分為臨時性、半永久性和永久性，而尿毒癥患者HD治療時間長，一般采用半永久性血管通路(如頸靜脈半永久透析導(dǎo)管)及永久性血管通路(自體動靜脈內(nèi)瘺)。目前國內(nèi)外血液透析中心均優(yōu)先選擇自體動靜脈內(nèi)瘺作為尿毒癥患者HD治療的血管通路，其透析效果好，無需置入導(dǎo)管，使用時間長[5，6]。且自體動靜脈內(nèi)瘺管徑較大，血流速度快，能夠防止血栓形成，對于存在高血壓、糖尿病等容易發(fā)生血栓的疾病以及抵抗力差的老年患者而言，適用度更佳[7，8]。本次研究比較自體動靜脈內(nèi)瘺與頸靜脈半永久透析導(dǎo)管HD治療的尿毒癥患者透析效能，結(jié)果顯示兩組透析后BUN、Cr水平均顯著降低，且內(nèi)瘺組BUN、Cr水平低于導(dǎo)管組，血管通路血流量、Kt/V、URR均大于導(dǎo)管組，提示自體動靜脈內(nèi)瘺透析效果更好，可提高透析充分性。

HD患者微炎性狀態(tài)具有持續(xù)性，以炎性因子及標志性蛋白水平升高為主要表現(xiàn)，是一種非顯性的炎癥狀態(tài)，其發(fā)生主要原因為機體免疫系統(tǒng)長期受到刺激，致使巨噬細胞系統(tǒng)激活而引起促炎因子(如IL-6、IL-8、TNF-α)緩慢釋放[9，10]。此外，HD血管通路和透析液污染、透析膜生物不相容等也會加劇炎癥反應(yīng)[11～13]。研究指出，微炎癥狀態(tài)可誘導(dǎo)HD患者發(fā)生心血管不良事件，增加其死亡率[14]。因此有效改善尿毒癥HD患者微炎癥狀態(tài)，對提高患者生命質(zhì)量具有重要意義。IL-6、IL-8、TNF-α等為微炎癥狀態(tài)重要標志物，本次研究對比分析內(nèi)瘺組與導(dǎo)管組透析前后IL-6、IL-8、TNF-α水平，結(jié)果顯示兩組透析后IL-6、IL-8、TNF-α水平均顯著降低，且內(nèi)瘺組水平均低于導(dǎo)管組，表明兩組透析后機體炎癥狀態(tài)均見改善，且自體動靜脈內(nèi)瘺更有利于減輕炎癥反應(yīng)。對此進行分析，自體動靜脈內(nèi)瘺能夠使透析動脈與靜脈血管相吻合，形成動靜脈直接通道，對比頸靜脈半永久透析導(dǎo)管可以減少感染發(fā)生風(fēng)險，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低炎癥因子水平，緩解炎癥狀態(tài)，減少因炎癥引起的一系列并發(fā)癥。

本研究顯示內(nèi)瘺組并發(fā)癥發(fā)生率低于導(dǎo)管組，表明自體動靜脈內(nèi)瘺更能夠降低并發(fā)癥發(fā)生。分析原因，病原菌可通過血管通路侵入到患者血液系統(tǒng)，靜脈導(dǎo)管抗粘附劑及內(nèi)皮細胞抗菌能力缺乏，使得病原菌容易粘附，且會增加生物膜形成可能性，而生物膜可以反復(fù)刺激單核巨噬細胞，引發(fā)慢性炎癥反應(yīng)[15]。而自體動靜脈內(nèi)瘺具有完整血管內(nèi)皮，可以起到防御作用，阻止病原菌粘附和繁殖，減少感染發(fā)生，且其管徑較大，血流速度快，能夠降低血栓發(fā)生風(fēng)險。而在管腔出血方面，自體動靜脈內(nèi)瘺無需進行血管穿刺，能減少血管出血發(fā)生風(fēng)險。