李冰瑤，安 娜

(四川省綿陽市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 綿陽 621000)

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化失代償期腹水患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床以發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛或反跳痛等為主要癥狀，是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的主要原因之一[1，2]。因此，早期識(shí)別肝硬化患者發(fā)生SBP的危險(xiǎn)因素對(duì)SBP的預(yù)防和控制具有重要意義。肝纖維化的形成是肝硬化發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，維生素D作為一種可調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖分化、抗纖維化的脂溶性類固醇衍生物，在肝臟內(nèi)羥化后形成的25羥基維生素D[25(OH)D]可影響肝纖維化形成及進(jìn)展[3]。既往研究[4]表明，血清25(OH)D水平與膿毒血癥、呼吸道慢性疾病等的發(fā)生率密切相關(guān)，血清25(OH)D水平越低，患者出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)越大。但目前有關(guān)血清25(OH)D水平與肝硬化患者發(fā)生SBP風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系研究報(bào)道較少。本研究分析了95例肝硬化腹水患者的臨床資料，旨在探討血清25(OH)D水平與肝硬化并發(fā)SBP發(fā)病及進(jìn)展的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年7月至2020年7月我院收治的肝硬化腹水患者95例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查符合肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且均經(jīng)腹腔穿刺證實(shí)有腹水；②SBP組患者臨床檢查符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床存在不同程度的腹痛、發(fā)熱等癥狀，腹水多形核細(xì)胞比例>25%，細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，無腹腔感染[6]；③患者性別不限，年齡≥18歲；④患者均簽署知情同意書，自愿參與；排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在結(jié)核或結(jié)核性腹膜炎史患者；②存在其他部位感染患者；③合并其他惡性腫瘤、自身免疫性疾病或血液性疾病患者；④近3個(gè)月內(nèi)存在維生素D相關(guān)制劑服用史患者。根據(jù)患者是否并發(fā)SBP分為SBP組(n=46)和非SBP組(n=49)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法①一般臨床資料：包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病史(糖尿病、高血壓)、肝硬化病因、腹水持續(xù)時(shí)間、合并癥(肝性腦病、消化道出血)和終末期肝病模型(MELD)評(píng)分等。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：取患者空腹靜脈血4 ml，3000 r/min低溫離心后分離血清，低溫保藏待測。檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)等。分別于患者入院后第1、3 和7 d取患者空腹靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清25(OH)D水平，將血清維生素D<20 ng/ml定義為缺乏，20～30 ng/ml定義為不足，≥30 ng/ml定義為充足[7]。常規(guī)行腹腔穿刺術(shù)獲取腹水，低溫下離心后分離上清液，低溫保存待測。檢測患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總蛋白和白蛋白水平等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；影響因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較SBP組腹水持續(xù)時(shí)間長于對(duì)照組，肝性腦病、消化道出血發(fā)生率和MELD評(píng)分均高于非SBP組(P<0.05)，兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病史、肝硬化病因等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較SBP組外周血ALT、AST和ALP、PCT、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和25(OH)D缺乏率均高于非SBP組(P<0.05)；腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總蛋白和白蛋白水平均高于非SBP組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 肝硬化并發(fā)SBP的危險(xiǎn)因素分析腹水持續(xù)時(shí)間、PCT、CRP、25(OH)D缺乏和腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)是影響肝硬化患者并發(fā)SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 肝硬化患者并發(fā)SBP的影響因素分析

2.4 肝硬化并發(fā)SBP不同預(yù)后患者不同時(shí)間點(diǎn)血清25(OH)D水平比較SBP組29例存活，17例死亡，存活組入院后第3、7 d的血清25(OH)D水平均高于死亡組(P<0.05)，兩組入院后第1 d的血清25(OH)D水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組組內(nèi)不同時(shí)間血清25(OH)D水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 肝硬化并發(fā)SBP不同預(yù)后患者不同時(shí)間點(diǎn)血清25(OH)D水平比較

3 討論

肝硬化腹水患者由于肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞等的吞噬、濾菌功能下降，細(xì)菌極易由腸道經(jīng)門靜脈進(jìn)入機(jī)體引發(fā)腹腔感染，導(dǎo)致患者發(fā)生SBP[8]。SBP的發(fā)生預(yù)示著肝性疾病的加重，若未及時(shí)治療，極易發(fā)展為肝腎功能衰竭，危及患者生命。維生素D具有免疫調(diào)節(jié)作用，在多種疾病的發(fā)病和代謝調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。一項(xiàng)有關(guān)血清25(OH)D水平腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的相關(guān)性研究[9]發(fā)現(xiàn)，低水平的25(OH)D是腹膜透析患者發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，認(rèn)為25(OH)D在腹膜巨噬細(xì)胞中可促進(jìn)抗菌肽的生產(chǎn)，當(dāng)血清25(OH)D水平下降時(shí)，血清中促炎因子水平升高，從而導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生。Finkelmeier等[10]通過檢測肝硬化合并感染并發(fā)癥的血清維生素D水平發(fā)現(xiàn)，合并感染癥患者的血清維生素D水平較無并發(fā)癥患者明顯下降，死亡率明顯升高。但有關(guān)25(OH)D水平與肝硬化并發(fā)SBP的關(guān)聯(lián)性研究尚未見報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，SBP組的腹水持續(xù)時(shí)間長于非SBP組，肝性腦病、消化道出血發(fā)生率和MELD評(píng)分均高于非SBP組；SBP組血清ALT、AST、ALP、PCT、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總蛋白和白蛋白水平均高于非SBP組；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，腹水持續(xù)時(shí)間、PCT、CRP和腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)是影響肝硬化患者并發(fā)SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究[11]結(jié)果類似。肝硬化患者腹水持續(xù)時(shí)間越長，腸道微生物進(jìn)入腹水導(dǎo)致感染的概率越大，腸道格蘭陰性菌的移位會(huì)導(dǎo)致脂多糖釋放增加，進(jìn)而引發(fā)內(nèi)毒素血癥。在內(nèi)毒素的刺激下，機(jī)體內(nèi)分泌細(xì)胞大量分泌PCT和CRP，使血清中PCT、CRP水平在短時(shí)間內(nèi)迅速升高。盛棋躍等[12]研究發(fā)現(xiàn)，PCT診斷肝硬化并發(fā)SBP的敏感度和特異度分別為0.822和0.675，可作為SBP診斷及預(yù)后評(píng)估的獨(dú)立預(yù)測因子。細(xì)菌移位是SBP發(fā)病的核心環(huán)節(jié)，該過程會(huì)促使血漿中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等遷移至病灶組織，使患者腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平明顯升高。此外，機(jī)體炎性反應(yīng)的不斷加重也反過來促進(jìn)了白細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-8等細(xì)胞因子，進(jìn)一步促進(jìn)移位這個(gè)過程，形成惡性循環(huán)[13]。

肝硬化患者人群中，維生素D缺乏和不足的發(fā)生率較高，這可能與以下因素有關(guān)：①病毒感染后炎性反應(yīng)及免疫損傷對(duì)肝細(xì)胞造成的損傷是肝硬化，尤其是乙肝肝硬化的主要發(fā)病機(jī)制，肝細(xì)胞受損后，機(jī)體肝功能失調(diào)，易導(dǎo)致細(xì)胞色素P450代謝途徑失調(diào)，進(jìn)而影響25(OH)D水平；②肝臟脂肪代謝與維生素D存在關(guān)聯(lián)性，肝臟脂肪沉積越多，維生素D水平越低。本研究發(fā)現(xiàn)，SBP組的25(OH)D缺乏率高于非SBP組，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，25(OH)D缺乏是影響肝硬化患者并發(fā)SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示低水平的血清25(OH)D可能會(huì)增加SBP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Zhang等[14]通過檢驗(yàn)肝硬化并發(fā)SBP患者的維生素D受體(VDR)的表達(dá)水平發(fā)現(xiàn)，肝硬化并發(fā)SBP患者的VDR表達(dá)明顯上調(diào)，認(rèn)為維生素D-VDR系統(tǒng)參與了SBP的發(fā)病。當(dāng)血清25(OH)D水平下降時(shí)，機(jī)體維生素D水平難以維持免疫細(xì)胞對(duì)于細(xì)菌刺激的應(yīng)答，使患者發(fā)生SBP。進(jìn)一步分析不同預(yù)后患者的血清25(OH)D水平可知，存活組患者入院后第3、7 d的血清25(OH)D水平均高于死亡組，兩組患者組內(nèi)不同時(shí)間血清25(OH)D水平無明顯差異，提示血清25(OH)D水平可能與肝硬化并發(fā)SBP患者的死亡率有關(guān)，25(OH)D水平越低，患者死亡率越高。有研究[15]指出，脂多糖可抑制VDR的表達(dá)，而維生素D可解除VDR的表達(dá)抑制，通過破壞細(xì)菌膜結(jié)構(gòu)、維持黏膜屏障完整性等作用提高機(jī)體的免疫功能。因此，臨床可配合常規(guī)對(duì)癥治療為患者及時(shí)補(bǔ)充維生素D，提高免疫功能，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，肝硬化并發(fā)SBP患者存在血清25(OH)D水平下降的情況，血清25(OH)D水平與SBP的發(fā)病及進(jìn)展存在一定關(guān)聯(lián)性，臨床或可通過補(bǔ)充維生素D水平提高患者免疫力，以改善臨床癥狀。本研究為回顧性研究、納入對(duì)象較少，可能存在一定選擇偏倚，影響研究結(jié)果。后續(xù)有待擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，并分析補(bǔ)充維生素D是否可以有效預(yù)防SBP的發(fā)生，改善其肝功能。