段閃閃，廖燈彬，王 科，文 翕，侯曉玲

(四川大學華西醫(yī)院/四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

在美國，每年有超過170萬成人和兒童發(fā)生顱腦外傷，其中大約30%發(fā)生在14歲以下的兒童身上[1]。創(chuàng)傷性顱腦外傷(traumatic brain injury，TBI)是兒童死亡和殘疾的主要原因[2]，有研究指出，兒童重型顱腦外傷的死亡率為20%，在所有遭受顱腦外傷并存活的兒童中，6個月的不良預后發(fā)生率為50.6%，同時可能會對患兒的身體、認知、情感和行為產生深遠的終生影響[3，4]，如創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)與睡眠障礙[5]，還會給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。因此，找出兒童顱腦外傷的致傷因素并采取有效防治對策是亟待解決的問題。然而，目前國內對顱腦外傷的重視程度還不夠，對兒童顱腦外傷的研究更是相對較少，相關結論大多也缺乏大量的臨床數(shù)據(jù)的支撐[6]。本研究回顧性分析了2019年1月1日至2020年9月30日就診于四川大學華西醫(yī)院神經外科的患兒資料，探究其致傷因素及部分臨床特點，并分析導致其入住ICU的相關危險因素，以期為兒童顱腦外傷的預防和救治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月1日至2020年9月30日就診于四川大學華西醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學中心神經外科的TBI 患兒157例，入選標準：年齡0～18歲，有明確頭部外傷史及臨床診斷，初次治療就在我院創(chuàng)傷醫(yī)學中心神經外科醫(yī)療單元的初診患兒。排除標準：傷后初次治療未在我院的，同一致傷因素卻再次入院的患兒。按照國家級規(guī)劃教材中兒童年齡的分期[7]，將患兒分為<1歲組(n=35)、1～3歲組(n=49)、4～6歲組(n=42)、7～18歲組(n=31)。

1.2 方法回顧性分析納入的157例TBI患兒的病歷資料，分析4個年齡組患兒的主要致傷因素及臨床特點，并探究顱腦外傷患兒入住ICU的相關危險因素。其中根據(jù)格拉斯哥昏迷評分(GCS)判斷顱腦損傷嚴重程度[3]：13～15分表示輕度顱腦損傷，9～12分表示中度顱腦損傷，3～8分表示重度顱腦損傷。根據(jù)格拉斯哥預后評分(GOS)判斷出院時預后情況[8]，包括預后良好：患者能正常生活，并可恢復工作，但可有輕度后遺癥；中等殘疾：患者有輕度偏癱、共濟失調、言語困難等殘疾，在日常生活與社會活動中能勉強獨立；重度殘疾：患者有意識，但認知、言語和運動有重度殘疾，24 h均需他人照料；持續(xù)性植物狀態(tài)：患者有心跳和呼吸但無意識；臨床死亡。

1.3 統(tǒng)計學方法采用 SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)若符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差表示，不符合正態(tài)分布的則用中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用百分率(%)或比表示，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher確切概率法。相關因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料157例患兒中男103例(65.61%)、女54例(34.39%)，年齡3(1，6)歲，BMI指數(shù)(16.19±2.71)kg/m2，其中144例(91.72%)為漢族、13例(8.28%)為其他民族，包括藏族10例、彝族2例、新疆維吾爾族1例；101例(64.33%)為現(xiàn)金支付，56例(35.67%)為醫(yī)保支付。春夏季節(jié)的入住病例共97例(61.78%)，秋冬季節(jié)共60例(38.22%)。157例患兒入院時輕度顱腦損傷112例(71.34%)，中度顱腦損傷15例(9.55%)，重度顱腦損傷(昏迷狀態(tài))30例(19.11%)，且多為1歲以上患兒。不同年齡組患兒之間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同年齡段患兒一般資料比較 [n(%)]

2.2 致傷因素157例患兒中，最主要的致傷因素為跌倒/摔傷(70例、44.59%)，其次為車禍傷(39例、24.84%)和高墜傷(32例、20.38%)。不同年齡段患兒的主要致傷因素各不相同，<1歲組和4～6歲組均為跌倒/摔傷，1～3歲組是高墜傷，7～18歲組為車禍傷，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=47.137，P=0.003)。見表2。同時輕度和中度顱腦損傷患兒的主要致傷因素均為跌倒/摔傷[57例(50.89%)和7例(58.33%)]，重度顱腦損傷患兒的主要致傷因素為車禍傷16例(48.48%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=27.965，P=0.032)。

表2 不同年齡段患兒致傷因素比較 [n(%)]

2.3 GOS預后評分據(jù)格拉斯哥預后GOS評分評價，本組患兒經治療出院時預后良好者 129例(82.17%)，中等殘疾 15 例(9.55%)，重度殘疾 4 例(2.55%)，持續(xù)性植物狀態(tài) 7 例(4.46%)，臨床死亡 2 例(1.27%)。臨床死亡的2例患兒均為7～18歲組，1例是乘坐公共汽車發(fā)生車禍，另1例是發(fā)生暴力擊打傷(刀砍傷)；持續(xù)性植物狀態(tài)中3例是高墜傷、4例是車禍傷；重度殘疾中4例均為車禍傷；中等殘疾中5例為跌倒/摔傷、5例為高墜傷、4例為車禍傷。不同致傷因素患兒的GOS預后差異有統(tǒng)計學意義(χ2=109.458，P=0.000)。同時，不同年齡段患兒GOS預后差異也有統(tǒng)計學意義(χ2=22.825，P=0.029)，不良預后(包括中等殘疾、重度殘疾、植物持續(xù)狀態(tài)和死亡)患兒中1～3歲組(12例)和7～18歲組(9例)占大多數(shù)。見表3。

表3 不同年齡段患兒的GOS預后比較 [n(%)]

2.4 入住ICU的相關危險指標157例患兒中有24例(15.29%)在住院期間曾經入住ICU，將患兒分為入住ICU組和未入住ICU組，結果發(fā)現(xiàn)兩組患兒在顱腦損傷程度、致傷因素、瞳孔是否等大、瞳孔對光反射、術前是否帶呼吸機、術前有無四肢抽搐、發(fā)熱、是否選擇手術治療方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 是否入住ICU的相關指標比較

2.5 多因素非條件Logistic回歸分析結果篩選出差異有統(tǒng)計學意義的變量納入回歸模型中，即顱腦損傷程度、致傷因素、瞳孔是否等大、瞳孔對光反射、術前是否帶機、術前有無四肢抽搐、發(fā)熱和是否進行手術治療，進行多因素非條件Logistic回歸分析。結果顯示，致傷因素、瞳孔對光反射情況、使用呼吸機、四肢抽搐和手術治療為影響患兒入住ICU的獨立危險因素，見表5。

表5 影響顱腦外傷患兒入住ICU的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 兒童顱腦外傷的一般特點①男性患兒發(fā)生率明顯高于女性患兒。顱腦損傷是引起兒童死亡和致殘的最主要原因，兒童時期活動多，自我保護能力較差，容易受到意外傷害，且男孩較女兒更喜歡進行冒險性行為和高風險活動，因此男性患兒的發(fā)生率明顯高于女性患兒。劉棋斌[6]對重慶6398例兒童顱腦外傷的調查中發(fā)現(xiàn)，患兒的男女比例約為1.75∶1；陳靜[9]等對257例患兒的調查中顯示男女比例為1.79∶1。與本回顧性分析結果基本一致。有研究[10]顯示，對于已入住PICU的顱腦損傷患兒中男生占比更高。此外，兒童本身的性別比例失調可能是另一個重要原因[6]。②兒童顱腦外傷以輕型多見，死亡率較低，預后相對較好。本研究中輕度兒童顱腦損傷的發(fā)生率為71.34%，患兒經治療后出院時預后良好者占82.17%，死亡率僅占1.27%，與劉棋斌[6]6000多例患兒的調查結果基本一次。究其原因可能在于，成人顱腦外傷常發(fā)生在從事高危活動時(如高空作業(yè)、危險駕駛等)，其所導致的顱腦損傷往往較重，且隨著傷者年齡的增加，重度損傷比例增加，且死亡率較高[6，11]；而兒童因運動能力及自我保護意識不強，顱腦外傷較容易發(fā)生，以跌倒/摔傷等多見，其損傷程度常較輕，且兒童的腦組織尚處于生長發(fā)育過程中，可塑性強，傷后修復能力更強[6]。因此，與成人相比，兒童顱腦外傷以輕型多見，死亡率較低，預后相對較好。③不同年齡段患兒的致傷因素不同，預后也不同。157例患兒中，最主要的致傷因素為跌倒/摔傷(44.59%)，其次為車禍傷(24.84%)和高墜傷(20.38%)，且多發(fā)生在春夏季節(jié)，這與兒童活潑愛動、春夏季節(jié)活動增多、自我保護意識薄弱以及家長、參與照顧者疏忽大意有著一定的關系[12]。同時，不同年齡段患兒的主要致傷因素各不相同，據(jù)美國疾病控制和預防中心的數(shù)據(jù)顯示，在14歲以下兒童中，跌倒約占中度至重度顱腦損傷的三分之一，車禍是其死亡和致殘的主要原因[3]。本研究結果與其基本一致，即輕中度顱腦損傷患兒的主要致傷因素為跌倒/摔傷，重度顱腦損傷患兒的主要致傷因素為車禍傷，導致患兒不良預后的主要致傷因素為車禍傷和高墜傷，不良預后中1～3歲組和7～18歲組患兒占大多數(shù)。

3.2 影響患兒入住ICU的獨立危險因素非計劃入住ICU已被用作不良事件的替代標志，并被澳大利亞衛(wèi)生保健認證委員會用作可報告的質量指標。如果能確定預測病情惡化的自變量，并盡可能早的轉入ICU，不僅能減少不良事件的發(fā)生，還能提高患兒的安全[13]。經多因素非條件Logistic回歸分析顯示，不同的致傷因素、術前瞳孔對光反射情況、術前是否使用呼吸機、是否發(fā)生四肢抽搐和是否選擇手術治療為影響患兒入住ICU的獨立危險因素。

綜上所述，因兒童活潑好動，自我保護意識及能力較差，顱腦外傷較容易發(fā)生，男性患兒明顯多于女性患兒，跌倒/摔傷、車禍傷和高墜傷是其主要致傷因素，且不同年齡段的主要致傷因素不同；與成人相比，兒童顱腦外傷以輕型多見，死亡率較低，預后相對較好。同時，致傷因素、瞳孔對光反射情況、使用呼吸機、四肢抽搐和手術治療為影響患兒入住ICU的獨立危險因素。因此，在入院評估及臨床護理過程中，應密切觀察患兒的生命體征、瞳孔及有無四肢抽搐等情況，提高患兒安全，減少不良事件的發(fā)生。