李雪麗，章雪玲*，黃飛燕

（1.廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510000；2.廣州醫(yī)科大學護理學院，廣東 廣州 510000）

在我國，護生職業(yè)防護培訓(xùn)課程的具體內(nèi)容一直停留在探討階段[1]。各校雖然有相關(guān)的課程，但護生能學到的知識只停留在理論層面，因缺少臨床實踐經(jīng)驗以及必要的防護知識和技能，導(dǎo)致他們的安全防護意識較差[2-3]。實習護生已成為醫(yī)院職業(yè)傷害的高危人群，其接受的職業(yè)防護相關(guān)培訓(xùn)課程明顯不夠[3]。案例討論法由美國哈佛大學法學院院長蘭德爾教授于19世紀70年代首先提出[4]，目前案例討論法廣泛應(yīng)用于歐美的醫(yī)學護理教育，并且歐美的醫(yī)學護理教育能在應(yīng)用的基礎(chǔ)上將案例教學與時代的潮流趨勢相結(jié)合且變通運用，將各種教學評價方式結(jié)合起來。經(jīng)查閱，國內(nèi)外文獻中尚未發(fā)現(xiàn)將在線案例討論應(yīng)用于實習護生職業(yè)防護知信行的研究。本文探討通過護理教育系統(tǒng)平臺開展在線案例討論模式對護理實習生職業(yè)防護知信行的影響，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月至2020年1月在廣州醫(yī)科大學臨床教學基地實習的168名護理專業(yè)學生作為研究對象，其中年齡最小為19歲，最大為24歲，平均年齡（21.93±0.906）歲；男性19名（11.3%），女性149名（88.7%）；大專25名（14.9%），本科143名（85.1%）；非獨生子女132名（78.6%）；因明確職業(yè)目標選擇護理專業(yè)的實習生占18.5%，因喜歡選擇護理專業(yè)的占7.1%，因較好的經(jīng)濟回報選擇護理專業(yè)的占14.3%，因護理職業(yè)穩(wěn)定選擇本專業(yè)的占39.9%，因家長干預(yù)選擇護理專業(yè)的占20.2%。納入標準：全日制護理專業(yè)學生；知情同意且參與本研究。排除標準：不愿參與在線討論的臨床實習護生；回收問卷缺失值大于10%者。

1.2 研究方法

采用方便抽樣，將護生分為干預(yù)組86名，對照組82名。干預(yù)組采用在線案例討論，對照組不采用，通過電子問卷調(diào)查干預(yù)后兩組護生職業(yè)防護態(tài)度、相關(guān)知識和行為方式的差異，并對比干預(yù)組護生實習前后職業(yè)防護相關(guān)知識的變化，探討在線案例討論的有效性。

1.3 研究工具

采用黃輝[5]編制的《臨床護理實習生職業(yè)危害以及職業(yè)防護態(tài)度、知識和方式調(diào)查表》，共包含4部分內(nèi)容：第一部分是護生一般情況，包括性別、文化程度、有無接受過職業(yè)防護安全知識相關(guān)培訓(xùn)等；第二部分是護生職業(yè)防護態(tài)度；第三部分是護生職業(yè)防護知曉率；第四部分是護生職業(yè)防護情況。通過信效度檢驗，問卷Cronbach’s α系數(shù)檢測為0.837，復(fù)測為0.843，均達到了標準；各條目之間的一致性（IA）為0.93，內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為 0.88，兩者均＞0.8，具有良好的信度和效度。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述、頻數(shù)分析、Wilcoxon符號秩和檢驗、χ2檢驗、信效度檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 研究結(jié)果

2.1 基本資料

兩組護理實習生的性別、學歷、是否獨生子女、選擇護理專業(yè)原因的分布差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組護生基本資料對比[n（%）]

2.2 干預(yù)后兩組護生職業(yè)防護態(tài)度

干預(yù)后兩組護理實習生職業(yè)防護態(tài)度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)后兩組護生職業(yè)防護態(tài)度對比[n（%）]

2.3 干預(yù)后兩組護生職業(yè)防護知曉率

干預(yù)后兩組護理實習生職業(yè)防護知識知曉率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。干預(yù)組實習前后對比，干預(yù)后4個職業(yè)防護知識的知曉率均以負秩號占優(yōu)，說明參加職業(yè)防護在線案例討論后，護生職業(yè)防護知識知曉率顯著提高（P＜0.05），見表4。

表3 干預(yù)后兩組護生職業(yè)防護知識知曉率對比[n（%）]

表4 干預(yù)組護生實習前后職業(yè)防護知識知曉率對比

2.4 干預(yù)后兩組護生職業(yè)防護情況

干預(yù)后兩組護理實習生職業(yè)防護方式差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 干預(yù)后兩組護生職業(yè)防護方式對比[n（%）]

3 討論與分析

3.1 在線案例討論是護理實習生職業(yè)防護教育的有效途徑

實習期間通過在線案例討論模式進行干預(yù)，借助“512”護理教育系統(tǒng)，每月結(jié)合實習護生以往真實的針刺傷發(fā)生案例，組織護生討論針刺傷易發(fā)生的環(huán)節(jié)及防護要點，對針刺傷相關(guān)知識進行分析，最后在平臺上對結(jié)果共同分享。本研究的6個案例中，在采血時針頭回彈占3例（50.0%），測血糖時回縮型血糖針扎傷、清理利器時縫針扎傷、注射胰島素時針頭回彈各占1例（16.7%），將針刺傷真實案例直觀呈現(xiàn)。從表2～5可見，在線案例討論模式教育借助普及面廣、交互功能強大、可塑功能豐富的網(wǎng)絡(luò)平臺，打破傳統(tǒng)課程教學的時空限制，促進護理實習生職業(yè)防護態(tài)度轉(zhuǎn)變，提高護生職業(yè)防護知識水平，影響職業(yè)防護相關(guān)行為。（1）在職業(yè)防護態(tài)度方面，參與在線案例討論學習后，100.0%的干預(yù)組實習護生在護理患者前會關(guān)心患者是否攜帶病原微生物，98.8%的干預(yù)組實習護生認為有必要掌握職業(yè)防護的知識和技能，均優(yōu)于對照組實習護生的防護態(tài)度（P＜0.05）。說明護生通過在線案例討論后，職業(yè)防護態(tài)度更加趨于正向化。案例分析教學法較傳統(tǒng)教學法有著巨大的優(yōu)勢，其將針刺傷真實案例直觀呈現(xiàn)，鼓勵護生參與案例的討論與結(jié)果分享，結(jié)合案例進行示教并強化規(guī)范護理操作技能，激發(fā)護生自主發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的積極性，提高了護生的學習興趣。運用案例討論分析進行護生臨床實習職業(yè)防護在線教育切實可行，通過案例討論模式進行職業(yè)防護在線教育，對轉(zhuǎn)變護理實習生職業(yè)防護態(tài)度具有重要意義。

（2）在職業(yè)防護知識方面，參與在線案例討論學習后，80.2%的干預(yù)組實習護生知道傳染性病原物質(zhì)，100.0%的干預(yù)組實習護生知道被血液或體液污染的針頭刺傷后如何處理，均高于對照組實習護生的防護知識知曉率（P＜0.05）。且干預(yù)前后干預(yù)組的護生在傳染性的病原物質(zhì)、何種操作時需要戴手套、皮膚意外接觸到血液或體液的處理方法和被血液或體液污染的針頭刺傷后如何處理方面的防護知識知曉率差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），干預(yù)后干預(yù)組護生對職業(yè)防護相關(guān)知識的掌握程度得到加強。蔣慧[6]研究也表明，案例分享等形式可提高實習護生職業(yè)安全相關(guān)理論知識水平；有些研究者探討過這方面的內(nèi)容，將知識講座、操作示范、技能訓(xùn)練等形式列入其中，嘗試通過一次或短時間的幾次防護教育達到預(yù)期的有效成果[6]；有的將強化教育應(yīng)用在針刺傷的預(yù)防中，在培訓(xùn)中運用強化的方法，定期進行相關(guān)防護課程[7]培訓(xùn)；也有結(jié)合針刺傷案例將職業(yè)防護安全教育應(yīng)用到臨床護理實踐里[8]，反復(fù)分析針刺傷發(fā)生情況，注重防護教育的持續(xù)強化，做到針刺傷預(yù)防的不斷改進[9]；有的研究設(shè)置對照組和干預(yù)組，通過實習護生的針刺傷發(fā)生情況實施防護教育，對干預(yù)組進行理論與實踐結(jié)合及案例分析等各種防護教育，最后對照組針刺傷發(fā)生率為70.37%，干預(yù)組針刺傷發(fā)生率為16.74%[10]，這說明有效的干預(yù)可以降低實習護生針刺傷發(fā)生率；有學者將在線和課堂教學做比較，研究表明，不管選取哪種教學方式，護生從中得到的知識都是相同的，證明在線教育的有效性和可行性[11]。

（3）在職業(yè)防護行為方面，參與在線案例討論學習后，83.7%的干預(yù)組實習護生每次操作后都能夠及時處理醫(yī)療廢物，67.4%的干預(yù)組實習護生每次進行侵入性操作前都自覺佩戴手套，65.1%的干預(yù)組實習護生每次學習、工作遇到困難時都能夠及時向教師或同學尋求幫助，均高于對照組實習護生（P＜0.05），而其他防護行為仍需加強。針刺傷是指由注射針頭、穿刺針、縫合針等醫(yī)療銳器引起的皮膚損傷[12]，可導(dǎo)致血源性疾病的傳播，危害醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)安全和生命健康[13]，會給暴露者帶來不可避免的精神和心理壓力[14]，也產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟負擔[15]。目前，針刺傷已是護理工作者關(guān)注的重大安全問題之一，而護理實習生要從理論過渡到實踐，由于他們剛剛接觸臨床，缺乏針刺傷相關(guān)防護知識和意識，防護行為不到位，應(yīng)對突發(fā)事件的能力和應(yīng)用技能較弱[9]，所以實習護生針刺傷發(fā)生率高[16]，國外文獻也有相關(guān)的研究探討。針刺傷已成為一個主要問題，護理實習生的針刺傷發(fā)生率較高[17]。在約旦調(diào)查的279名實習護生中，有1/3的護生至少發(fā)生過一次針刺傷；也有國外文獻表明，中國實習護生針刺傷發(fā)生率達60.3%。為了保障護理實習生的安全，有學者提出應(yīng)事先對實習護生進行職業(yè)防護教育；還有的建議在臨床護理環(huán)境中使用在線教育作為預(yù)防職業(yè)危害的干預(yù)措施，提高護理人員對網(wǎng)絡(luò)學習的參與度，并進一步促進他們對負面因素的評論，促進護理人員通過網(wǎng)絡(luò)學習預(yù)防職業(yè)危害的態(tài)度和行為。林婕等[18]研究顯示，案例分析教學法可以有效預(yù)防高職護生臨床實習初期銳器傷的發(fā)生。在線教育為主的職業(yè)防護教育具有不受時間和地點限制、可以更好地配合教師的教學等優(yōu)勢，同時具有一定的創(chuàng)新性，這是值得嘗試的。

3.2 本研究的局限性及改進建議

本研究尚存不足之處，由于新冠肺炎疫情影響，以致護生臨床實習中斷，這在一定程度上影響研究周期。本研究下一步將循序漸進，充分發(fā)揮在線資源的相關(guān)優(yōu)勢，更加深入、廣泛、生動地開展實習護生職業(yè)防護在線案例討論教育模式，如結(jié)合微課或慕課等，改革教學方法，進一步提高實習護生職業(yè)防護知信行教育的成效。