黃云生 戚曉峰 李 勇

畸形根面溝多發(fā)于上頜前牙的異常發(fā)育情況，一般起始于舌側(cè)窩，越過舌隆突而延伸到根尖部[1]?；胃鏈鲜茄谰吆徒Y(jié)石形成的感染病灶，被牙周組織包裹而容易被忽視，可通過副根管連接根管和牙周系統(tǒng)從而引發(fā)患者出現(xiàn)牙髓牙周聯(lián)合病變[2～4]?；胃鏈显缙跓o明顯癥狀，大多數(shù)患者隨感染擴(kuò)散后，出現(xiàn)疼痛、瘺管、腭側(cè)分泌膿液、牙齒松動等嚴(yán)重牙髓、牙周病損時才被確診，預(yù)后較差，過去臨床上常采用拔除患牙方式治療。筆者采用顯微根管術(shù)聯(lián)合牙周組織再生術(shù)治療我院收治的32例牙髓牙周并發(fā)畸形根面溝患者，觀察此方案治療效果，以期尋找保留此類患牙的方法。

一、資料和方法

1.一般資料：選取2017年1月到2019年6月32例牙髓牙周并發(fā)畸形根面溝患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為畸形根面溝引發(fā)的牙髓牙周聯(lián)合病變，且僅存在于上頜切牙，伴有相關(guān)臨床癥狀，具體參考《牙周病學(xué)》[5]；②無齲齒或牙齒外傷史；③可隨訪，且臨床資料完整；④無相關(guān)家族史；⑤患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在全身重大系統(tǒng)性疾病，如糖尿病、骨質(zhì)疏松等；②牙根過短且根冠比失調(diào)；③處于妊娠期、哺乳期或備孕階段；④存在吸煙史；⑤術(shù)后無法保持口腔衛(wèi)生者。32例患者中共有患牙32顆，X線片均可見深及根尖陰影，CBCT檢查可見其中3顆為單根管，29顆為雙根管，唇舌側(cè)可見皮骨質(zhì)破壞，年齡31～56（44.2±5.7）歲。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

2.方法：所有患者采用顯微根管外科手術(shù)聯(lián)合牙周組織再生術(shù)治療，顯微鏡下進(jìn)行操作，測量患牙根管長度后采用鎳鈦器械進(jìn)行根管預(yù)備，超聲沖洗（1% NaClO沖洗后隨后17%EDTA沖洗），內(nèi)封Ca（OH）2兩周后去除封藥，超聲沖洗根管并再次內(nèi)封Ca（OH）2兩周。隨后消毒、干燥根管后在顯微鏡下加大錐度熱牙膠垂直加壓行根尖屏障封閉并填充至根管口，SDR流體樹脂填充，調(diào)整牙合并拋光，術(shù)后進(jìn)行齦下刮治、根面平整，鹽酸米若環(huán)素軟膏置于舌側(cè)牙周袋內(nèi)。隨后觀察4周后舌側(cè)牙齦仍腫脹，患牙松動、牙周PD較治療前無明顯改善或患牙竇道未完全愈合，再行根尖手術(shù)和牙周組織再生術(shù)：術(shù)前采用氯己定液含漱，口腔局麻并消毒，對患牙唇側(cè)牙齦齦溝內(nèi)切口和近遠(yuǎn)中垂直切口，翻開全厚黏骨膜瓣，去除根尖已經(jīng)病變組織并切除根尖約3mm，采用超聲工作尖預(yù)備3mm。將腭側(cè)翻瓣，刮除根尖周和腭側(cè)肉芽組織，采用超聲清理腭側(cè)結(jié)石和根面溝，采用流動樹脂充填齦溝內(nèi)根面溝及生物陶瓷材料（iRoot BPplus，加拿大Innovative Bio Ceramix Inc公司）充填根尖和牙頸部下段根面溝，并在唇舌側(cè)骨質(zhì)破壞區(qū)及周邊2mm覆蓋可吸收骨膠原膜，將粘骨膜瓣復(fù)位并縫合。

3.觀察指標(biāo)和療效判定：術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月和術(shù)后1年對患者進(jìn)行全口牙周探診，記錄患者牙石指數(shù)（CI）、齦溝出血指數(shù)（SBI）、松動度（TM）、探診深度（PD）、附著水平（AL），取牙周探查的6個位點(diǎn)并取平均值。術(shù)后3個月、術(shù)后6個月和術(shù)后1年通過臨床檢測和X線片檢測評價患者牙周、根尖周愈合情況：①完全愈合，根尖周透射消失，硬骨板完整，牙周膜間隙恢復(fù)正常；②不完全愈合，根尖周透射范圍明顯減小，硬骨板不完整，牙周膜間隙較寬；③不確定愈合，根尖周透射范圍縮小不明顯；④不滿意愈合，根尖周透射范圍未縮小甚至增大，將完全性愈合、不完全性愈合作為手術(shù)成功，將不確定性愈合和不滿意愈合作為手術(shù)失敗[6]。

4.統(tǒng)計方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率“%”表示，組間比較采用χ2檢驗。記P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

術(shù)后各時間點(diǎn)與術(shù)前相比，CI、PD、SBI、TM、AL均降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6月與術(shù)后3個月相比，CI、SBI、TM、AL均有所降低（P＜0.05），術(shù)后1年與術(shù)后6個月相比CI、PD、SBI、TM、AL均有所降低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后不同時間牙周指數(shù)變化（±s）

表1 手術(shù)前后不同時間牙周指數(shù)變化（±s）

注：與術(shù)前比較，#P＜0.05；與術(shù)后3月比較，*P＜0.05

時間術(shù)前術(shù)后3月術(shù)后6月術(shù)后1年CI 2.86±0.37 1.82±0.41#1.77±0.48#*1.73±0.52#*SBI 3.08±0.55 1.86±0.36#1.70±0.24#*1.65±0.38#*TM（°）2.01±0.63 0.84±0.25#0.72±0.28#*0.69±0.23#*PD（mm）8.92±1.53 3.59±0.74#3.08±0.57#*3.02±0.47#*AL（mm）6.04±1.22 4.96±1.03#4.58±1.07#*4.54±0.94#*

術(shù)后3個月根尖愈合成功率為34.38%，術(shù)后6個月成功率為84.38%，術(shù)后1年成功率為93.75%，見表2。

表2 術(shù)后不同時間根尖愈合情況[n（%）]

典型病例：患者，男，32歲。右上前牙1年前于外院行根管治療后牙齒松動、反復(fù)溢膿，1個月前于外院行根管治療后仍出現(xiàn)溢膿、反復(fù)疼痛而來本院就診。術(shù)前檢查見圖1，口腔檢查可見12舌側(cè)暫封物，頸部舌側(cè)可見根面溝，按壓有膿性分泌物，探（-），叩（+），松動Ⅱ度，舌側(cè)PD為11mm。X線片檢查可見根管中下段高密度陰影和根尖陰影。CBCT檢查可見牙根中下段頰腭側(cè)陰影，腭側(cè)可見牙體組織凹陷直達(dá)根尖，唇腭側(cè)骨皮質(zhì)破壞并穿通?；颊咴\斷為12牙牙髓牙周聯(lián)合病變伴畸形根面溝和慢性根尖周炎，初步擬定為顯微根管治療后再用根尖手術(shù)聯(lián)合牙周組織再生技術(shù)治療。治療過程見圖2，常規(guī)顯微根管術(shù)后齦下刮治、根面平整、內(nèi)置鹽酸米諾環(huán)素，4周內(nèi)進(jìn)行根尖手術(shù)和牙周組織再生術(shù)。術(shù)后療效見圖3，術(shù)后隨訪1年，復(fù)查無明顯不適，X線片顯示根尖周陰影明顯縮小，PD恢復(fù)正常。

圖1 術(shù)前檢查

圖2 治療過程

圖3 術(shù)后隨訪

三、討論

畸形根面溝是多發(fā)于上頜切牙的發(fā)育異常，屬牙內(nèi)陷中較為嚴(yán)重的一類，多為成釉器過度卷疊或局部過度增殖而深入牙乳頭所引發(fā)[7，8]?；胃鏈隙喟l(fā)于上頜側(cè)切牙，在我國發(fā)生率約為1%。但畸形根面溝長短不一，可越過舌隆突延伸到牙頸乃至根尖[9]。根尖區(qū)齦溝底封閉不良且上皮呈病理性附著，容易成為細(xì)菌和毒素入侵的重要途徑，從而進(jìn)一步造成牙周和根尖組織的破壞[10]。

本次納入的下頜切牙均為真正牙髓牙周聯(lián)合病變，下頜切牙多為扁根，近遠(yuǎn)中根面多存在狹長凹陷的根面溝，可進(jìn)一步降低對下前牙的牙周組織支持，引發(fā)牙周炎快速進(jìn)展[11～14]。經(jīng)CBCT檢查發(fā)現(xiàn)，患牙牙周組織受到嚴(yán)重破壞，且根尖與舌側(cè)骨破壞區(qū)相連，僅通過根管或常規(guī)牙周組織治療無法獲得良好預(yù)后。因此本次采用顯微根管聯(lián)合牙周組織再生術(shù)進(jìn)行綜合治療，結(jié)果顯示，術(shù)后各時間點(diǎn)與術(shù)前相比，CI、PD、SBI、TM、AL均不同程度降低，其中術(shù)后3個月與基線水平相比即出現(xiàn)大幅下降，而術(shù)后6個月繼續(xù)下降，術(shù)后1年與術(shù)后6月相比各指標(biāo)均有所降低，但無統(tǒng)計差異，提示隨著時間的增加，患者恢復(fù)情況較為穩(wěn)定。也有相關(guān)研究采用腭側(cè)牙周翻瓣術(shù)聯(lián)合唇側(cè)翻瓣或顯微根尖手術(shù)、牙周組織再生術(shù)治療牙髓牙周伴畸形根面溝以保存患牙，取得了較好效果，但多為個例報道，缺乏對多個病例的觀察[15，16]。此外，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)CBCT檢查未見根管峽部的畸形根面溝患牙進(jìn)行根尖切除后采用亞甲基藍(lán)然染色可見峽部，對畸形根面溝治療提出了更大挑戰(zhàn)[17]。而本次通過收集32例患牙通過腭側(cè)和唇側(cè)翻瓣對感染的牙周組織進(jìn)行情況，并通過顯微根尖受切除受感染的根尖組織，同時嚴(yán)密封閉根管將根尖周組織與根管內(nèi)殘留的感染物質(zhì)隔離開，從而避免根尖周圍組織進(jìn)一步的感染和病變，促進(jìn)根尖周的愈合[18]。臨床效果的改善也與術(shù)后菌斑控制有關(guān)，因此本次采用的填充材料中的生物陶瓷材料iRoot BP plus具有與MTA相似的生物相容性和促組織再生能力，同時選用拋光的流動樹脂填充牙頸部而在下方根面溝采用iRoot BP plus防止其在穿牙齦時被沖走，保證填充效果的同時還可以減少菌斑的附著，從而促進(jìn)牙周組織恢復(fù)[19，20]。