王惠娟 陸莉芳

深齲是指齲蝕到達(dá)牙本質(zhì)深層，近牙髓或已影響牙髓的齲齒類型。窩洞充填術(shù)為治療深齲的主要手段，治療過程中保留牙髓活力，是延長牙壽命、降低長期治療成本的關(guān)鍵[1]。傳統(tǒng)深齲治療采用的非選擇性去除齲壞組織（non selective removal of carious tissue，NSRCT）法，在窩洞側(cè)壁和髓壁去齲止點(diǎn)采用同一標(biāo)準(zhǔn)，去除脫礦牙本質(zhì)，僅保留硬化牙本質(zhì)。2016年《齲損管理：齲壞組織去除的專家共識》[2]指出，NSRCT是一種較為激進(jìn)的方式，不提倡使用。與NSRCT相比，選擇性去除齲壞組織（selective removal of carious tissue，SRCT）是將殘留齲齒組織留在牙髓附近，使用粘合劑密封病變部位，并可在一定程度上減少牙髓暴露風(fēng)險(xiǎn)[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，SRCT治療過程中可出現(xiàn)意外穿髓，此時(shí)多使用氫氧化鈣（calcium hydroxide，CH）或三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）進(jìn)行直接蓋髓，已達(dá)到保留牙髓活力目的[4]。本研究對比4種方案保持牙髓活力的成本-效果，旨在為臨床深齲治療策略制定和選擇提供理論依據(jù)。

一、資料和方法

1.臨床資料：選取2017年4月～2018年4月醫(yī)院口腔科收入治療的63例深齲患者作為研究對象，患牙81顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～45歲；②X線顯示病損超過牙本質(zhì)近髓1/4～1/3；③無自發(fā)痛和牽涉痛，牙冷熱反應(yīng)正常；④入組前未接受其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并系統(tǒng)性疾病、凝血功能異常、肝腎功能不全、精神疾??；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并根尖周病變、牙髓炎。根據(jù)齲壞組織去除策略分為NSRCT組和SRCT組，將牙髓暴露患者進(jìn)一步分為CH組和MTA組。NSRCT組23例（32顆），男性13例，女性10例，年齡18～36歲，平均年齡為（25.45±3.69）歲；患牙類型，前磨牙14顆，后磨牙12顆，前牙6顆；牙髓暴露情況，暴露12例（18顆），未暴露11例（14顆）。SRCT組40例（49顆），男性23例，女性17例，年齡19～44歲，平均年齡為（25.51±3.74）歲；患牙類型，前磨牙22顆，后磨牙20顆，前牙7顆；牙髓暴露情況，暴露26例（33顆），未暴露14例（16顆）。CH組16例（22顆），男性10例，女性6例，年齡20～42歲，平均年齡為（25.69±3.21）歲；患牙類型，前磨牙10顆，后磨牙8顆，前牙4顆。MTA組22例（29顆），男性13例，女性9例，年齡19～42歲，平均年齡為（25.57±3.24）歲；患牙類型，前磨牙14顆，后磨牙10顆，前牙5顆。四組上述資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究經(jīng)醫(yī)院倫理會審核批準(zhǔn)，患者知情同意。

2.齲壞組織去除[2]：非選擇性去除齲壞組織：采用完全去齲法，去除髓壁和側(cè)壁脫礦牙本質(zhì)，僅保留硬化牙本質(zhì)。選擇性去除齲壞組織：采用選擇性去齲至軟化牙本質(zhì)，髓壁保留近髓處軟化牙本質(zhì)，側(cè)壁牙本質(zhì)去齲至硬化牙本質(zhì)。

3.直接蓋髓術(shù)[5]：齲壞組織去除過程中一旦發(fā)現(xiàn)牙髓暴露，即刻進(jìn)行直接蓋髓術(shù)。局麻后，以球鉆或挖匙依次去除洞壁或洞底齲壞組織，清除近牙髓處軟齲；棉球嚴(yán)密隔濕，無菌溫生理鹽水緩慢沖洗窩洞；酒精棉球消毒窩洞，熱氣吹干；使用探針將氫氧化鈣糊劑（上海二醫(yī)張江生物材料有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022784）或三氧化礦物凝聚體（美國登士柏公司）覆蓋于暴露牙髓上，后以氧化鋅丁香油糊劑（武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔藥物材料廠）暫封窩洞；2周后，若患者無自覺癥狀且牙髓活力正常，則除去表面暫封物，以Z350樹脂（美國3M公司）進(jìn)行永久充填。

4.療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：觀察24個(gè)月，計(jì)算治療成功率。治療后臨床癥狀緩解或消失，牙髓活力佳，X線顯示根管和根尖周無異常、牙根正常發(fā)育提示治療成功，治療后臨床癥狀無改善或加重，牙髓活力遲鈍或無活力，X線顯示根管或根尖周病變提示治療失敗。

5.成本-效果分析：①成本確定：成本包括直接成本、間接成本和隱性成本，其中直接成本包括治療費(fèi)、檢查費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，間接成本包括因住院、勞動(dòng)力下降等引起的經(jīng)濟(jì)損失，隱性成本為患者因病情產(chǎn)生的負(fù)性情緒、身體不適等難以用貨幣確切表達(dá)的成本，考慮本研究對象均為非住院患者，尚且將檢查費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、因住院、勞動(dòng)力下降等引起的經(jīng)濟(jì)損失、因病情產(chǎn)生的負(fù)性情緒、身體不適視為0，故本研究僅考慮治療費(fèi)用。②經(jīng)濟(jì)學(xué)效益：采用成本-效果分析法評估4種治療方案經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，指標(biāo)包括成本（Cost，C）、效率（Efficiency，E），C即為治療費(fèi)用，E即為治療成功率，計(jì)算C/E值和增量成本（△C）/增量效率（△E）值。

6.敏感度分析：本研究假設(shè)63例患者治療2周期間，假設(shè)治療相關(guān)價(jià)格降低10%，其余不變，此基礎(chǔ)上進(jìn)行成本-效果分析，計(jì)算C"/E"值和△C"/△E"值。

7.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，四組比較采用單因素方差分析，兩兩比較Snk-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，總例數(shù)＜40或最小理論頻數(shù)＜1，采用卡方確切概率法；總例數(shù)≥40且最小理論頻數(shù)為1～5，采用卡方校正法；總例數(shù)≥40且最小理論頻數(shù)＞5，采用卡方非校正法。以P＜0.05為差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.四組臨床療效比較：與NSRCT組比較，SRCT組成功率顯著增加（P＜0.05）；與CH組比較，MTA組成功率顯著增加（P＜0.05，表1）。

表1 四組臨床療效比較

2.四組成本-效果分析：根據(jù)患者治療所需總成本，計(jì)算四組C/E，從高到低依次為NSRCT組、CH組、MTA組、SRCT組，SRCT組C/E最 低，以SRCT組為參照，△C/△E從高到低依次為NSRCT組、CH組、MTA組，表2。

表2 四組成本-效果分析

表3 四組敏感度分析

表4 四組牙髓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況n/%

3.四組敏感度分析：假設(shè)治療價(jià)格降低10%，對本研究治療方案成本-效果分析結(jié)果進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果顯示SRCT組C/E仍為最低，其次為MTA組，表3。

4.四組牙髓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況：與NSRCT組比較，SRCT組意外穿髓、牙髓炎發(fā)生率顯著降低（P＜0.05）；與CH組比較，MTA組牙髓炎、牙髓壞死發(fā)生率顯著降低（P＜0.05，表4）。

三、討論

有研究指出，部分去齲法治療恒磨牙深齲，可顯著減少牙髓暴露風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者治療時(shí)不適，獲得較滿意的充填治療效果[7～10]。去除齲組織過程中，可因髓腔大、髓角高、齲壞較深、急性齲軟化牙本質(zhì)多、修復(fù)性牙本質(zhì)少等原因出現(xiàn)意外穿髓。直接蓋髓術(shù)是處理意外穿髓重要方法之一，可最大限度保留牙髓組織，延長牙壽命[11]。要使保髓治療取得滿意療效，需借助生物性能較好的蓋髓材料。CH為傳統(tǒng)直接蓋髓材料，具有抑菌、抗炎作用。研究表明，使用CH治療穿髓且無明顯牙髓炎癥狀恒牙深齲患者，2年成功率達(dá)82.29%[12]。MTA是近年牙髓治療領(lǐng)域內(nèi)最新和最具有前景材料，生物相容性、抗壓強(qiáng)度以及封閉性均較好。文靜等[13]將MTA應(yīng)用于年輕恒前牙意外露髓直接蓋髓術(shù)中，發(fā)現(xiàn)2年成功率可達(dá)91.4%。

本研究中SRCT組成功率顯著高于NSRCT組，MTA組成功率顯著高于CH組，符合以往研究結(jié)果。另一方面，SRCT長期牙髓和修復(fù)性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能高于NSRCT[14]。本研究結(jié)果顯示，SRCT組意外穿髓、牙髓炎發(fā)生率顯著低于NSRCT組，與以往研究結(jié)果不符，提示SRCT過程中只要對窩洞進(jìn)行合理處理，有可能降低牙髓相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。葉小華等[15]發(fā)現(xiàn)MTA組患者膿腫和瘺管發(fā)生率顯著低于CH組。本研究得出，MTA組意外穿髓、牙髓炎、牙髓壞死發(fā)生率顯著低于CH組，分析原因可能為MTA持久和良好的封閉性以及良好的組織相容性有關(guān)。有研究指出，與SRCT相比，使用NSRCT可能會導(dǎo)致更多牙髓需直接蓋髓，初期成本更高[16]。另研究發(fā)現(xiàn)，與CH比較，MTA雖價(jià)格昂貴，操作困難，對于沒有其他選擇的某些特殊情況，尤其是穿孔修復(fù)，MTA仍是使用適應(yīng)證[17]。本研究采用成本-效果分析法，結(jié)果顯示四組C/E從高到低依次為NSRCT組、CH組、MTA組、SRCT組，SRCT組C/E最低，以SRCT組為參照，△C/△E從高到低依次為NSRCT組、CH組、MTA組，提示4中治療方案，SRCT和牙髓暴露情況下MTA直接蓋髓更具成本效益。假設(shè)治療價(jià)格降低10%，敏感度分析結(jié)果顯示SRCT組C/E仍為最低，其次為MTA組，提示成本-效果分析結(jié)果不受治療價(jià)格波動(dòng)影響。