神曲消食口服液聯(lián)合孟魯司特鈉治療嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏腹瀉的臨床研究

韋廖平 王兆康

1.廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，廣西柳州 545006；2.南寧市第八人民醫(yī)院兒童中心，廣西南寧 530001

牛奶蛋白過(guò)敏（cow"s milk protein allergy，CMPA）是部分嬰幼兒對(duì)牛奶中乳清蛋白中的α酪蛋白和酪蛋白中的κ酪蛋白過(guò)敏而引發(fā)的免疫反應(yīng)[1]。我國(guó)近年一項(xiàng)CMPA流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率為2.69%[2]。CMPA臨床表現(xiàn)多樣，以皮膚、消化系統(tǒng)受累多見(jiàn)；消化道受累主要表現(xiàn)為頻繁嘔吐、慢性遷延性腹瀉、便血等[3]，嚴(yán)重影響嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育。目前治療主要是牛奶蛋白回避及氨基酸奶粉替代治療，本研究應(yīng)用神曲消食口服液聯(lián)合孟魯司特對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏取得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月在廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院和南寧市第八人民醫(yī)院診治的以腹瀉為主要臨床表現(xiàn)的1～3歲牛奶蛋白過(guò)敏310例患兒為研究對(duì)象，在知情自愿基礎(chǔ)上通過(guò)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣抽取310例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，其中研究組167例，對(duì)照組143例，兩組在年齡、性別、身高、體重、BMI指數(shù)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均參考2013年中華兒科雜志《中國(guó)嬰幼兒牛奶蛋白過(guò)敏診治循證建議》過(guò)敏性腹瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，通過(guò)牛奶回避激發(fā)試驗(yàn)確診[5]；②法定監(jiān)護(hù)人無(wú)精神意識(shí)等異常，均簽署入組觀察同意書(shū)；③可遵醫(yī)囑配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急慢性感染疾病及先天性疾?。虎谶z傳代謝性疾?。虎壅趨⒓恿硗庖豁?xiàng)臨床試驗(yàn)者，影響干預(yù)結(jié)果；④中途退出研究者。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理原則，通過(guò)廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)及南寧市第八人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組予回避牛奶蛋白，并及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，同時(shí)針對(duì)皮膚、消化道和呼吸道癥狀給予相應(yīng)治療，其中部分患兒添加雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S19980004），應(yīng)用氨基酸奶粉加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療；研究組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予神曲消食口服液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20153035，生產(chǎn)批號(hào)：17060821，18010621，規(guī)格10 ml×6支）5 ml/次，3 次/d；孟魯司特鈉咀嚼片（四川大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064828）每天1次4 mg臨睡前服用，療程均為2個(gè)月。所有研究對(duì)象均完成相應(yīng)的檢查和治療，無(wú)脫落病例。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)價(jià)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》標(biāo)準(zhǔn)[6]。顯效：所有臨床癥狀消失，大便性狀及次數(shù)恢復(fù)正常；有效：患兒臨床癥狀改善、大便性狀改善，次數(shù)低于4 次/d；無(wú)效：患兒臨床癥狀無(wú)改善、大便仍為稀爛便，腹瀉次數(shù)無(wú)改善?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 比較干預(yù)前后血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)、大便嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)變化 所有患兒在初診及療程結(jié)束（2個(gè)月）后查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)（WBC）和嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（EOS）與百分百，以及大便嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)，其中大便嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)采用Gomori染色法，比較干預(yù)前后變化。

1.3.3 免疫球蛋白和炎癥因子指標(biāo) 所有患兒在初診及療程結(jié)束（2個(gè)月）后清晨空腹抽血2 ml，離心分離血清采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清總IgE、IgA、IgM、IgG 含量，比較干預(yù)前后變化。

1.3.4 腫瘤壞死因子（tumor Necrosis Factor -α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平監(jiān)測(cè) 所有患兒在初診及療程結(jié)束（2個(gè)月）后抽血采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)TNF-α、IL-6水平，比較干預(yù)前后變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

療程結(jié)束后，研究組總有效率高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者血常規(guī)及大便嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

治療前兩組血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)、百分比，大便嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組的各項(xiàng)指標(biāo)在療程結(jié)束后均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后研究組的血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)、百分比，大便嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血常規(guī)及大便嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（±s）

表3 兩組患者血常規(guī)及大便嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)比較（±s）

組別 n 血WBC（×109/L） 血EOS計(jì)數(shù)（×109/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 143 13.65±2.19 9.71±1.93 2.956 0.038 0.81±0.62 0.53±0.29 2.014 0.042研究組 167 14.05±2.72 6.41±1.06 4.193 0.016 0.79±0.71 0.31±0.18 4.019 0.017 t值 0.281 3.274 0.310 3.442 P值 0.082 0.031 0.056 0.027組別 n 血EOS百分百（%） 大便EOS計(jì)數(shù)（n個(gè)/50個(gè)1000倍視野）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 143 8.16±3.92 5.60±3.07 1.974 0.046 17.71±10.19 5.26±2.32 4.502 0.014研究組 167 8.31±3.17 3.66±1.65 5.472 0.012 17.75±9.17 1.16±1.09 10.935 0.000 t值 -0.014 2.065 0.008 6.328 P值 0.298 0.045 0.187 0.010

2.3 兩組患者免疫功能比較

兩組患者治療前總IgE、IgA、IgM、IgG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組總IgE均較治療前下降，IgA、IgM、IgG均較治療前明顯升高，治療前后各指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后研究組總IgE低于對(duì)照組，IgA、IgM、IgG高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者免疫球蛋白含量變化比較（±s）

表4 兩組患者免疫球蛋白含量變化比較（±s）

組別 n 總IgE（IU/ml） IgA（g/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 143 502.33±106.29 319.17±97.54 3.092 0.024 0.45±0.19 0.72±0.28 2.184 0.042研究組 167 516.34±121.82 107.91±72.71 8.375 0.017 0.46±0.17 0.93±0.41 3.017 0.048 t值 0.031 6.296 0.004 1.683 P值 0.095 0.019 0.372 0.040組別 n IgM（g/L） IgG（g/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 143 0.63±0.16 0.84±0.18 1.604 0.039 5.99±0.76 7.12±0.83 1.508 0.037研究組 167 0.62±0.21 1.19±0.22 1.947 0.040 6.01±1.01 9.12±0.59 1.942 0.040 t值 0.002 2.003 0.051 1.994 P值 0.606 0.046 0.209 0.044

2.4 兩組患者炎癥反應(yīng)因子比較

兩組治療前血清TNF-α、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組血清TNF-ɑ、IL-6水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后研究組炎癥反應(yīng)因子水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者炎癥因子比較（±s，pg/ml）

表5 兩組患者炎癥因子比較（±s，pg/ml）

組別 n TNF-α IL-6治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 143 24.52±4.62 12.97±2.53 5.832 0.006 25.07±5.23 13.18±2.01 5.783 0.007研究組 167 24.73±4.81 5.54±1.96 26.553 0.000 26.01±6.04 6.10±1.70 25.901 0.000 t值 0.001 6.832 0.013 6.729 P值 0.905 0.002 0.105 0.003

3 討論

牛奶蛋白過(guò)敏是0～3歲最常見(jiàn)的食物過(guò)敏（food allergy，F(xiàn)A）類(lèi)型，根據(jù)發(fā)病機(jī)制，可分為IgE介導(dǎo)（Ⅰ型）和非IgE介導(dǎo)以及混合病理生理型，其中非IgE介導(dǎo)又分為Ⅱ型：細(xì)胞毒性反應(yīng)，Ⅲ型：阿圖斯（Arthus）型反應(yīng)，Ⅳ型：T細(xì)胞延遲反應(yīng)[7]。CMPA患兒由于早期接觸含牛奶食物以及機(jī)體Th1/Th2細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)，多數(shù)患兒均在3歲內(nèi)獲得耐受。中醫(yī)認(rèn)為以腹瀉為表現(xiàn)的牛奶蛋白過(guò)敏發(fā)病機(jī)制為脾虛濕盛，故常使用運(yùn)脾化濕治療[8]。

目前CMPA的治療主要牛奶回避，使用氨基酸配方奶粉或深度水解奶粉替代以補(bǔ)充機(jī)體發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)，部分學(xué)者報(bào)道采用微生態(tài)制劑口服可利于CMPA腸道修復(fù)[9]，由于3歲以下兒童對(duì)肉類(lèi)食物攝入能力有限，牛奶蛋白是其主要蛋白質(zhì)來(lái)源，長(zhǎng)期牛奶回避有可能會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失衡，免疫力低下，不利于兒童生長(zhǎng)發(fā)育。研究顯示，神曲消食口服液聯(lián)合孟魯司特治療以腹瀉為主要癥狀的CMPA，研究組總有效率92.81%與杜春華等[10]應(yīng)用醒脾養(yǎng)兒顆粒聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒牛奶蛋白過(guò)敏的總有效率96.9%相仿，顯著高于對(duì)照組，經(jīng)食物回避及綜合治療后兩組血清IgA、IgM、IgG均值明顯升高，且研究組升高較對(duì)照組明顯，表明神曲消食口服液聯(lián)合孟魯司特可提高患兒的免疫功能。由于以消化道為主要表現(xiàn)的牛奶蛋白過(guò)敏本質(zhì)是機(jī)體對(duì)牛奶乳清蛋白中的α酪蛋白和酪蛋白中的κ酪蛋白的免疫反應(yīng)，其病理生理為牛奶蛋白誘發(fā)的過(guò)敏性嗜酸細(xì)胞性胃腸炎、過(guò)敏性直腸結(jié)腸炎、食物蛋白誘導(dǎo)小腸結(jié)腸炎綜合征，故治療前血白細(xì)胞總數(shù)和嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比以及總IgE值、大便嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)較正常兒童均有升高，在脫離接觸過(guò)敏原后兩組血白細(xì)胞總數(shù)和嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)及百分比以及總IgE值、大便嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)均下降，但研究組下降更明顯，考慮與孟魯司特鈉能阻斷三烯受體作用及抑制嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥，通過(guò)抑制嗜酸性粒細(xì)胞遷移游走發(fā)揮抗過(guò)敏作用有關(guān)。研究表明，與健康兒童比較，CMPA患兒由于長(zhǎng)期存在腹瀉癥狀，故多存在糞便細(xì)菌多樣性降低，特別是雙歧桿菌屬豐度降低以及條件致病菌毛螺菌科、瘤胃球菌科和擬桿菌屬等豐度增加等腸道菌群失調(diào)[11-13]。Alpha多樣性指數(shù)分析結(jié)果顯示[14]，神曲消食口服液較“枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒”更能增加腸道微生物多樣性，增加益生菌乳酸桿菌屬豐度，減少有害菌巴氏桿菌數(shù)量，因此神曲消食口服液可用于治療CMPA。

本研究發(fā)現(xiàn)，在牛奶蛋白過(guò)敏癥患兒TNF-α及IL-6明顯高于健康同齡兒正常值，提示在牛奶蛋白過(guò)敏發(fā)生過(guò)程中存在大量炎癥因子釋放，IL-6由Th2免疫細(xì)胞分泌具有誘導(dǎo)肝細(xì)胞生成大量急性反應(yīng)蛋白，在炎癥介質(zhì)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)中起到重要作用；TNF-ɑ與Th1免疫細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)有關(guān)，可激活損傷的血小板，誘導(dǎo)組織細(xì)胞二次損害，是誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征重要因子[15-18]。經(jīng)過(guò)牛奶回避治療后兩組TNF-ɑ、IL-6水平均有降低，且研究組使用神曲消食口服液及孟魯司特治療后TNF-ɑ、IL-6水平較對(duì)照組下降更為明顯，表明聯(lián)合神曲消食口服液及孟魯司特用藥可有效降低CMPA的炎癥因子水平。

綜上所述，神曲消食口服液聯(lián)合孟魯司特治療CMPA可顯著改善免疫狀況，降低機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)，利于機(jī)體及消化系統(tǒng)損傷修復(fù)，效果顯著，值得臨床推廣。由于本研究病例數(shù)少、沒(méi)有將發(fā)育指標(biāo)納入研究范圍，沒(méi)有做2～5年長(zhǎng)期跟蹤調(diào)研等，不足之處擬在今后多中心研究增加更多研究病例及研究指標(biāo)以更全面了解神曲消食口服液聯(lián)合孟魯司特治療CMPA機(jī)制及優(yōu)勢(shì)。