Glidescope視頻喉鏡與Macintosh直接喉鏡在全身麻醉氣管插管中應(yīng)用效果比較

王 環(huán)， 湯淑芹， 鄭龍祥， 王登臺， 湯淑敏

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院1.輸血科；2.急診科，上海 200433； 3.邳州市中醫(yī)院感染管理科，江蘇 邳州 221300

氣管插管是臨床麻醉工作中的一項基本操作，聲門顯露是其中難點(diǎn)，常用的Macintosh直接喉鏡具有熟悉性和易用性，但在聲門顯露過程中要求患者口、咽、聲門成一線，增加了聲門顯露的難度[1-2]。Glidescope視頻喉鏡(Glidescope?video laryngoscope，GVL)是一種廣泛應(yīng)用于口腔及面部整形手術(shù)中的鼻氣管插管[3]，其鏡片前端彎曲60°的特殊設(shè)計可以良好地顯露喉部結(jié)構(gòu)，提供更好的喉鏡觀察和插管條件，有效降低操作難度，減少喉鏡前端對患者舌根及咽喉部的刺激，特別是在困難氣管插管中具有優(yōu)勢[4-5]。本研究旨在比較GVL與Macintosh直接喉鏡在全身麻醉氣管插管中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年1月至2017年1月于海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院接受全身麻醉的520例患者為研究對象。所有患者術(shù)前美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級均為Ⅰ級或Ⅱ級，張口度為2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心血管疾病、凝血功能障礙及其他氣管插管禁忌證。將患者隨機(jī)分入Macintosh組(給予Macintosh直接喉鏡氣管插管)和GVL組(給予GVL氣管插管)，每組各260例。Macintosh組中，男性186例，女性74例；平均年齡(58.2±2.5)歲；平均身高(168.3±3.1)cm；平均體質(zhì)量(57.7±3.3)kg。GVL組中，男性157例，女性103例；平均年齡(57.8±1.5)歲；平均身高(169.3±4.2)cm；平均體質(zhì)量(59.4±5.3)kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前30 min肌肉注射東莨菪堿0.3 mg，并進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，記錄無創(chuàng)血壓和心率。100%氧氣10 L/min，面罩持續(xù)氣道正壓10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，3 min，芬太尼(2 μg/kg)、異丙酚(2 mg/kg)按體質(zhì)量計算誘導(dǎo)麻醉。待患者自主呼吸消失，且肌松程度達(dá)到氣管插管要求時，開始行氣管插管，所有插管均由同一醫(yī)師完成。GVL組：患者去枕平臥，頭頸自然居中，GVL取正中位，從右側(cè)進(jìn)入口咽，鏡片沿正常的口腔和咽部彎曲，向左推開舌體，向下滑動進(jìn)入咽部，觀察顯示器，依次顯示懸雍垂、會厭、聲門；將氣管導(dǎo)管緩慢從鏡片右側(cè)進(jìn)入顯示器視野中，直視插入聲門下；固定導(dǎo)管，拔出管芯，將導(dǎo)管插至合適深度，左手退出喉鏡片，通過聽診胸部和在監(jiān)視器上出現(xiàn)的capnograph波形確認(rèn)氣管插管成功，固定。Macintosh組：采用Macintosh直接喉鏡按照常規(guī)方法顯露喉部和聲門，固定，具體步驟參考文獻(xiàn)[6]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的氣管插管情況、氣管插管過程中顯露喉部結(jié)構(gòu)程度，以及血流動力學(xué)指標(biāo)。采用Cormack Lehane分級法評估氣管插管過程中顯露喉部結(jié)構(gòu)程度：1級，完全顯露聲門，見聲門前后聯(lián)合；2級，顯露聲門后部，可見聲門后聯(lián)合；3級，僅顯露會厭；4級，僅顯露軟腭，未顯露聲門和會厭。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣管插管情況比較 GVL組聲門暴露時間為(6.1±1.1)s，短于Macintosh組的(13.2±2.6)s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。GVL組插管時間為(10.1±1.5)s，短于Macintosh組的(25.6±2.1)s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。GVL組插管成功率為100.00%(260/260)，高于Macintosh組的89.62%(233/260)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Macintosh組咽部不適發(fā)生率為15.76%(41/260)，GVL組為14.61%(38/260)，兩組咽部不適發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 氣管插管后即刻和1、3 min時，Macintosh組患者的收縮壓高于氣管插管前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；氣管插管后即刻和1、3、5 min時，GVL組患者的收縮壓高于氣管插管前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Macintosh組患者氣管插管后即刻的收縮壓高于GVL組，氣管插管后1、3、5 min的收縮壓低于GVL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Macintosh組和GVL組患者氣管插管后即刻的舒張壓高于氣管插管前，氣管插管后1、3、5 min的舒張壓低于氣管插管前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；GVL組患者氣管插管后即刻的舒張壓低于Macintosh組，氣管插管后1、3 min的舒張壓高于Macintosh組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。氣管插管后即刻和1、3、5 min時，Macintosh組和GVL組患者的心率高于氣管插管前，且Macintosh組高于GVL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組患者氣管插管過程中顯露喉部結(jié)構(gòu)程度比較 Macintosh組1級69例(26.54%)，2級148例(56.92%)，3級43例(16.54%)；GVL組1級241例(92.69%)，2級19例(7.31%)。GVL組顯露喉部結(jié)構(gòu)程度高于Macintosh組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

氣管插管是臨床麻醉工作中的一項基本技能，但由于其操作的侵入性，常會引起一過性血流動力學(xué)變化，尤其在對合并心腦血管疾病的患者進(jìn)行氣管插管的過程中，血流動力學(xué)變化可能導(dǎo)致心、肺、腦的不良事件[7-8]。目前研究認(rèn)為，氣管插管過程中的一過性血流動力學(xué)變化主要是發(fā)生在顯露聲門的過程中，喉鏡鏡片刺激咽喉部平滑肌，刺激大量兒茶酚胺分泌，作用于相應(yīng)受體，導(dǎo)致心率和血壓發(fā)生變化[9-10]。隨著對人體神經(jīng)反射系統(tǒng)認(rèn)識的不斷深入和器械工程學(xué)的不斷進(jìn)步，通過改進(jìn)喉鏡鏡片的形狀和性能，可以減輕喉鏡對會厭、舌根等組織的刺激，進(jìn)而改善血流動力學(xué)指標(biāo)。視頻喉鏡能在氣管插管過程中通過高分辨率的攝像頭將圖像實時輸出，醫(yī)師可在顯示器直視下進(jìn)行插管，大大減小了視差和肓區(qū)，降低了插管難度，提高了安全性[11-13]。

GVL是一種新型電子光導(dǎo)喉鏡，鏡片前端安裝了高清晰度的攝像頭，能在操作過程中全程提供清晰的實時影像，不需用力上提喉鏡即可良好地顯露聲門，提高喉部結(jié)構(gòu)的顯露程度。GVL通過結(jié)構(gòu)的改進(jìn)降低了插管的難度，并縮短了插管時間，減少了誤插風(fēng)險。同時，可視化操作可有效降低喉鏡對氣道軟組織的損傷，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，尤其在對困難氣管插管患者的操作中，可大大提高安全性和插管速度[14-15]。GVL的鏡片為人體工程學(xué)設(shè)計，前端彎曲角度為60°，與人體咽喉部弧度相近，鏡片中段厚度僅為18 mm，在插管過程中無需占用太多的口腔空間，尤其適用于張口度小或頸部活動受限的患者[16]。但GVL在使用過程中應(yīng)注意：(1)操作前清除患者口腔分泌物?？谇环置谖铮绕涫茄苑置谖?，不利于視頻喉鏡的成像，應(yīng)盡量清除患者口腔分泌物，如無法清除，可考慮換用其他方法進(jìn)行插管。(2)調(diào)整操作角度。針對頸部過短或過度肥胖的患者，GVL在插入過程中，鏡柄前端易觸碰患者的胸部，影響操作，應(yīng)在操作前調(diào)整好角度再行插管。(3)調(diào)整導(dǎo)管尖端位置。經(jīng)鼻氣管插管時，GVL的尖端不一定正對著聲門，需要旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管以調(diào)整尖端位置，必要時行喉外壓迫協(xié)助操作。(4)合理選擇喉鏡。并非所有的氣道問題和并發(fā)癥均能用視頻喉鏡解決，且GVL需要交流電源，不利于外出搶救。

綜上所述，與Macintosh直接喉鏡氣管插管比較，在全身麻醉氣管插管中應(yīng)用GVL更能安全有效地顯露聲門，縮短插管時間，提高插管成功率，改善血流動力學(xué)指標(biāo)。