糾正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的治療進(jìn)展

陳欣欣

糾正型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(congenitally corrected transposition of the great arteries,ccTGA)是一種較為罕見(jiàn)的復(fù)雜先天性心臟病(簡(jiǎn)稱先心病)，約占先心病的0.5%～1%，常伴有其他心臟畸形，如室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)、肺動(dòng)脈狹窄或閉鎖、三尖瓣Ebstein樣畸形、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常及冠狀動(dòng)脈畸形等[1]。ccTGA自然預(yù)后較差，如不進(jìn)行手術(shù)治療，32%的患者可發(fā)生充血性心力衰竭，25%的患者會(huì)在40歲時(shí)死亡[2]。本文將依據(jù)ccTGA的解剖特點(diǎn)，回顧其外科手術(shù)發(fā)展史，探討各種手術(shù)方法的利弊，探尋適合我國(guó)特色的外科手術(shù)方法。

一、病理解剖特點(diǎn)

ccTGA的基本特征是心房心室連接不一致，心室大動(dòng)脈連接不一致。右心房通過(guò)二尖瓣與左心室相連，再與肺動(dòng)脈連接；左心房通過(guò)三尖瓣與右心室相連，再與主動(dòng)脈連接；可以不合并其他心臟畸形。如果右心房正位，左心室位于右側(cè)，則主動(dòng)脈位于肺動(dòng)脈的左前方，稱為SLL分型，約占90%；如果右心房反位，左心室位于左側(cè)，稱為IDD分型，約占10%。70%～80%的ccTGA患者合并VSD，25%～50%的患者合并左心室流出道狹窄(left ventricular output obstruction,LVOTO)，約1/3的患者合并三尖瓣Ebstein樣畸形[3]，約25%的患者合并中位心[4]。

二、臨床表現(xiàn)及診斷

部分ccTGA患者可以無(wú)任何臨床癥狀。部分患者由于存在較大的VSD或者LVOTO，臨床可出現(xiàn)氣促和發(fā)紺。隨著三尖瓣關(guān)閉不全的加重以及體循環(huán)右心室功能的減退，患者可表現(xiàn)為心悸、氣促及活動(dòng)受限等心力衰竭的癥狀。

X線胸片可顯示中位心或右位心，心臟位置異常。心電圖可表現(xiàn)為QRS波異常及Q波缺失。超聲心動(dòng)圖是ccTGA的重要檢查方法，可以明確診斷，并清楚了解其合并畸形，如VSD的類型及大小，LVOTO的嚴(yán)重程度，三尖瓣、二尖瓣的形態(tài)及功能，初步評(píng)估左、右心室的舒縮功能及容量大小。對(duì)年齡較大的合并VSD但不合并LVOTO的患者，為了解其肺血管阻力，心導(dǎo)管檢查是必要的。心臟磁共振(CMRI)檢查對(duì)于ccTGA患者體循環(huán)右心室的功能評(píng)估是很有幫助的[1]。

三、手術(shù)適應(yīng)證

對(duì)于單純的ccTGA不合并VSD、LVOTO的無(wú)癥狀患者，如果體循環(huán)右心室功能良好，三尖瓣無(wú)明顯的關(guān)閉不全，可隨訪觀察，暫不予以干預(yù)。如合并三尖瓣關(guān)閉不全，則需要行肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)(pulmonary banding,PAB)，改善三尖瓣關(guān)閉不全并鍛煉形態(tài)學(xué)左心室。其減輕三尖瓣關(guān)閉不全的理論依據(jù)是增加左心室的后負(fù)荷，影響室間隔的位置，引起右心室形態(tài)的重塑，從而預(yù)防三尖瓣瓣環(huán)的擴(kuò)大，減輕三尖瓣關(guān)閉不全[5]。PAB之后，能否再行解剖性糾正手術(shù)，則要了解左心室與右心室的壓力比值以及形態(tài)學(xué)左心室的心肌質(zhì)量和功能狀況。如不具備解剖性糾正手術(shù)的條件，PAB也會(huì)成為終極的姑息性手術(shù)[6]。

對(duì)于ccTGA合并VSD或者合并VSD、LVOTO且有癥狀的患者，均應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方法包括生理性糾正手術(shù)、解剖性糾正手術(shù)及單心室糾正手術(shù)(Fontan)手術(shù)等。亦有大齡或高危ccTGA患者行主肺動(dòng)脈分流手術(shù)以及藥物治療[7]。對(duì)于嚴(yán)重心功能衰竭以及各種術(shù)式后出現(xiàn)的中遠(yuǎn)期左心功能衰竭患者，心臟移植是一種有效的終極手術(shù)。

四、手術(shù)方法

1. 生理性糾正手術(shù)(physiologic repairs)：對(duì)于ccTGA患者的首次手術(shù)治療在1957年由Anderson和Lillehei醫(yī)生完成，其中包括經(jīng)二尖瓣修補(bǔ)VSD、左心室與肺動(dòng)脈間的管道連接解除LVOTO、三尖瓣的修復(fù)及置換術(shù)等。由于該術(shù)式仍然將右心室作為體循環(huán)心室，左心室作為肺循環(huán)心室，并沒(méi)有解決房室連接及心室大動(dòng)脈連接不一致的問(wèn)題，故被稱為生理性糾正手術(shù)[8]。該術(shù)式實(shí)際上把ccTGA合并VSD、LVOTO變成了單純的ccTGA，但手術(shù)本身增加了心肌負(fù)擔(dān)，并可能損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)。形態(tài)學(xué)右心室仍然作為體循環(huán)心室，三尖瓣Ebstein樣改變無(wú)法改善，隨著三尖瓣瓣環(huán)的逐漸擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全逐漸加重，使得形態(tài)學(xué)右心室出現(xiàn)功能不全。所以行生理性糾正手術(shù)的ccTGA患者中長(zhǎng)期效果不良[9,10]。美國(guó)的Fraser團(tuán)隊(duì)通過(guò)多因素分析，發(fā)現(xiàn)體循環(huán)右心室功能不全是患者死亡及心臟移植的高危因素[7]。盡管如此，對(duì)于一些特定的大齡ccTGA患者，如果其保持良好的形態(tài)學(xué)右心室功能，無(wú)三尖瓣關(guān)閉不全，以及具備解剖性糾正手術(shù)高危因素，生理性糾正手術(shù)會(huì)是一種行之有效的手術(shù)方法[11]?？傮w來(lái)看，生理性糾正手術(shù)因其中長(zhǎng)期效果不良，目前已被絕大多數(shù)先心病外科醫(yī)生棄用。

2. 解剖性糾正手術(shù)(anatomic repairs)：1980年代末期，Imai、Yagihara和Roger Mee[12-14]首先報(bào)道了雙調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)(double switch,DS)，包括心房調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)(Senning)和動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)(arterial switch)。1990年，Ilbawi[15]報(bào)道了治療ccTGA合并VSD、LVOTO的解剖性糾正手術(shù)，包括心房調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)和心室調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)(Senning+Rastelli,RS)。此后，這兩種術(shù)式逐漸被大家接受，并替代生理性糾正手術(shù)成為了治療ccTGA的主流手術(shù)方式。解剖性糾正手術(shù)的理論依據(jù)是恢復(fù)了生理性心室壓力比值，恢復(fù)了房室、心室大動(dòng)脈連接的一致性，使得右心室及三尖瓣功能得到長(zhǎng)期更好的保持?？死蛱m的Duncan團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)73例ccTGA患者行解剖性糾正手術(shù)，取得了手術(shù)病死率為1.5%的優(yōu)良結(jié)果[16]。

2011年，伯明翰的Mutazza團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)113例ccTGA患者的解剖性糾正手術(shù)，發(fā)現(xiàn)DS組手術(shù)病死率為7.4%(5/68)，RS組無(wú)一例死亡(0/45)，手術(shù)效果良好。DS組的1年、5年、10年生存率分別為87.6%、83.9%和83.9%；RS組的1年、5年、10年生存率分別為91.6%、91.6%和77.3%。 DS組及RS組的10年再手術(shù)率分別為50.3%和49.1%。在DS組中，Lecompte方法與肺動(dòng)脈的再手術(shù)存在相關(guān)性。在中遠(yuǎn)期隨訪中，14.2%的患者發(fā)生了形態(tài)學(xué)左心室功能不全，且全部出現(xiàn)在DS組中。該研究還發(fā)現(xiàn)RS組的總體治療效果優(yōu)于DS組[17]。2011年，東京的Hiramatsu團(tuán)隊(duì)報(bào)道了其27年間對(duì)90例ccTGA患者施行DS手術(shù)或RS手術(shù)，手術(shù)病死率DS組為5.6%(1/18)，RS組為11.1%(8/72)，兩組晚期病死率為9.8%(8/82)，20年后隨訪發(fā)現(xiàn)，免于再手術(shù)比例DS組為94.1%，RS組為77.6%?？傮w效果來(lái)看，DS組的治療效果略優(yōu)于RS組。Hiramatsu團(tuán)隊(duì)的手術(shù)指征為： ①年齡<15歲； ②DS組中解剖右心室容積>70%的正常值，RS組中解剖右心室容積>150%的正常值[18]。

室間隔完整的ccTGA或者合并限制型VSD的患者，由于形態(tài)學(xué)左心室退化，不能行DS手術(shù)。出現(xiàn)中-重度三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，需要行PAB術(shù)來(lái)減輕三尖瓣關(guān)閉不全的程度，并對(duì)形態(tài)學(xué)左心室進(jìn)行鍛煉。1986年，Mee[22]首先提出行PAB以進(jìn)行左心室再鍛煉的概念。2016年，Ibrahimiye團(tuán)隊(duì)[23]報(bào)道對(duì)24例ccTGA患者行PAB手術(shù)，術(shù)前左心室與右心室壓力比值平均值為0.39，環(huán)縮帶盡量遠(yuǎn)離肺動(dòng)脈瓣放置于主肺動(dòng)脈接近左、右肺動(dòng)脈分叉部位，以免肺動(dòng)脈瓣變形；術(shù)中左心室與右心室壓力比值為0.5～0.67。經(jīng)過(guò)9～12個(gè)月的等待，經(jīng)超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管及CMRI檢查再次評(píng)估后，18例(75%)患者接受了DS手術(shù)，無(wú)手術(shù)死亡和晚期死亡病例。PAB手術(shù)后至DS手術(shù)前患者能夠接受解剖性糾正手術(shù)所具備的條件包括：左心室壓力達(dá)到體循環(huán)壓力的90%，左心室收縮功能良好，射血分?jǐn)?shù)>55%，左心室舒張末壓<12 mmHg，二尖瓣功能良好，輕度及以下關(guān)閉不全，心臟檢查兒童左心室心肌質(zhì)量>50 g/m2，成人>65 g/m2。2016年,Zartner團(tuán)隊(duì)[24]報(bào)道對(duì)6例患者行左心室再鍛煉時(shí),除了行PAB手術(shù)外，再制造一個(gè)房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)，左心室與右心室壓力比值平均值在0.5左右，ASD直徑為13～18 mm，平均15 mm，血氧飽和度保持在95%～98%，跨肺動(dòng)脈瓣環(huán)壓力從術(shù)前的27 mmHg上升至術(shù)后早期的57 mmHg，再到行DS手術(shù)之前的103 mmHg。經(jīng)過(guò)平均1.2年的等待，無(wú)一例需再次行PAB手術(shù)，6例均接受了DS手術(shù)，無(wú)手術(shù)死亡病例，無(wú)晚期死亡病例。平均隨訪1.9年，6例形態(tài)學(xué)左心室功能良好。該方法的理論依據(jù)是通過(guò)制造一個(gè)足夠大的ASD，不僅提高了形態(tài)學(xué)左心室的后負(fù)荷，同時(shí)也提高了前負(fù)荷，避免了心室壁的持續(xù)壓力，提供了一個(gè)間歇性的、動(dòng)態(tài)的塑形過(guò)程，獲得心室壁心肌再生的結(jié)果。所以術(shù)中左心室與右心室壓力比值在0.5左右，是一個(gè)“松弛的”P(pán)AB，但是最終DS手術(shù)前可達(dá)到0.9～1.0，并且無(wú)需要再次行PAB手術(shù)。目前，從我國(guó)的實(shí)際情況來(lái)看，室間隔完整的ccTGA行PAB手術(shù)后再行解剖性糾正手術(shù)仍然具有很大的挑戰(zhàn)性，必須具備一個(gè)綜合實(shí)力很強(qiáng)的小兒心臟內(nèi)外科團(tuán)隊(duì)才能完成該項(xiàng)手術(shù)，每個(gè)階段都需要準(zhǔn)確的心導(dǎo)管、輔助檢查的詳細(xì)評(píng)估以及心外科醫(yī)生基于一定數(shù)量復(fù)雜病例經(jīng)驗(yàn)積累所具備的手術(shù)技巧和綜合評(píng)估判斷能力。

2014年，波士頓的Bautista-Hernandez團(tuán)隊(duì)[25]通過(guò)對(duì)106例ccTGA患者進(jìn)行解剖性糾正手術(shù)的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期的形態(tài)學(xué)左心室功能不全，較多發(fā)生在年齡較大的患者身上，為PAB手術(shù)年齡>2歲，解剖性糾正手術(shù)年齡>3歲，解剖性糾正手術(shù)年齡>10歲是其危險(xiǎn)因素之一。此外，Murtuza團(tuán)隊(duì)[17]的研究結(jié)果與波士頓團(tuán)隊(duì)類似。行PAB手術(shù)時(shí)年齡<2歲，解剖性糾正手術(shù)時(shí)年齡<10歲的觀點(diǎn)被多數(shù)心臟外科醫(yī)生所接受。我國(guó)的患者往往就診時(shí)間延遲，造成最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的喪失，對(duì)ccTGA患者來(lái)說(shuō)，早期發(fā)現(xiàn)、早期評(píng)估及把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)仍然十分重要。

3. Fontan手術(shù)：ccTGA合并VSD、LVOTO患者中，如有以下幾種情況可考慮行Fontan手術(shù)： ①多發(fā)的或遠(yuǎn)離型的VSD； ②具有良好肺血流分布的保護(hù)性肺動(dòng)脈狹窄； ③冠狀動(dòng)脈畸形； ④房室瓣騎跨； ⑤心室發(fā)育不良[2]。適合行RS手術(shù)的患者有時(shí)也適合行Fontan手術(shù)。2007年，東京的Shin’oka團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)189例ccTGA患者分別行Fontan手術(shù)和解剖性糾正手術(shù)并隨訪20年，發(fā)現(xiàn)Fontan手術(shù)組在遠(yuǎn)期生存率及免于再手術(shù)等指標(biāo)方面取得了相同或優(yōu)于解剖性糾正手術(shù)組的效果[26]。2005年，Hraska[10]也報(bào)道了類似的結(jié)果。2007年，大阪的Yasuda團(tuán)隊(duì)[27]報(bào)道了兩組病例手術(shù)后心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果基本相同。2008年，慕尼黑的H?rer團(tuán)隊(duì)[28]報(bào)道兩組病例10年生存率大致相同，并指出三尖瓣關(guān)閉不全的存在是ccTGA患者行Fontan手術(shù)后晚期死亡的危險(xiǎn)因素。在選擇性病例中，ccTGA患者行Fontan手術(shù)的遠(yuǎn)期效果也是令人滿意的。雖然不能說(shuō)Fontan手術(shù)的效果優(yōu)于解剖性糾正手術(shù)，但是對(duì)比生理性糾正手術(shù)還是具有更好的結(jié)果[10]。作者認(rèn)為，ccTGA合并VSD、LVOTO的部分患者欲行Fontan手術(shù)，術(shù)前必須經(jīng)過(guò)心導(dǎo)管檢查，準(zhǔn)確計(jì)算Qp/Qs、Pp/Ps以及Rp/Rs等指標(biāo)，嚴(yán)格篩選Fontan手術(shù)的適應(yīng)證，只有這樣Fontan手術(shù)才能取得良好的效果。

五、解剖性糾正手術(shù)的并發(fā)癥及處理原則

近年來(lái)，ccTGA患者行解剖性糾正手術(shù)的治療效果是令人滿意的。2017年，Hraska團(tuán)隊(duì)[29]報(bào)道了63例ccTGA患者，結(jié)果顯示行解剖性糾正手術(shù)后無(wú)一例死亡病例，且并發(fā)癥發(fā)生率也在可以接受的范圍。進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn)晚期死亡3例，術(shù)后15年生存率為71%，DS手術(shù)組和RS手術(shù)組的生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2011年，伯明翰Murtuza團(tuán)隊(duì)[17]報(bào)道113例ccTGA患者行解剖性糾正手術(shù)后的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，14.2%的患者發(fā)生了形態(tài)學(xué)左心室功能不全，且全部發(fā)生于DS手術(shù)組。2014年，Bautista-Hernandez團(tuán)隊(duì)[25]報(bào)道106例ccTGA患者行解剖性糾正手術(shù)后形態(tài)學(xué)左心室功能不全發(fā)生率為12%。一般認(rèn)為可能的危險(xiǎn)因素包括：形態(tài)學(xué)左心室再鍛煉時(shí)的年齡，新的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的程度，術(shù)后二尖瓣關(guān)閉不全，傳導(dǎo)阻滯需要心臟起搏器植入和術(shù)前心力衰竭[17]。Hernandez[25]認(rèn)為形態(tài)學(xué)左心室再鍛煉時(shí)年齡>10歲，體重>20 kg，起搏器植入和重度新主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是術(shù)后形態(tài)學(xué)左心室功能不全的危險(xiǎn)因素。主張?jiān)谳^小的年齡接受形態(tài)學(xué)左心室再鍛煉(<2歲)，并在3歲前完成解剖性糾正手術(shù)。

在實(shí)施DS手術(shù)時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)新的主動(dòng)脈根部及瓣環(huán)擴(kuò)大明顯，同期行主動(dòng)脈根部成形手術(shù)或許能降低術(shù)后重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(aortic insufficiency,AI)的發(fā)生率[17]。在DS組中，肺動(dòng)脈需要再次干預(yù)的最大相關(guān)因素是Lecompte術(shù)式[28]。故在DS手術(shù)中，除了兩大動(dòng)脈處于前后位以外，Lecompte術(shù)式無(wú)需被采用[17,29]。

對(duì)于Senning手術(shù)后通道的狹窄，尤其肺靜脈梗阻，應(yīng)該予以足夠的重視，其發(fā)生率為5%～10%[31]。2017年，墨爾本的Brizard團(tuán)隊(duì)介紹Senning手術(shù)時(shí)改良的Shumaker方法，可以為肺靜脈通道提供一個(gè)更穩(wěn)定的狀態(tài)，降低肺靜脈狹窄的發(fā)生率[32]。

筆者單位在2009年1月至2017年7月對(duì)37例ccTGA患者進(jìn)行手術(shù)治療，解剖性糾正手術(shù)組10例，F(xiàn)ontan手術(shù)組27例；早期死亡2例，每組各1例，兩組均無(wú)晚期死亡病例。解剖性糾正手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低心排綜合征1例，ECMO輔助72 h后順利撤離；3例術(shù)前存在中-重度三尖瓣關(guān)閉不全，PAB手術(shù)后反流減輕2例，無(wú)改變1例，3例行解剖性糾正手術(shù)后均呈輕度三尖瓣關(guān)閉不全。解剖性糾正手術(shù)組平均隨訪(3.0±2.8)年(0.7～8.4年)，發(fā)生心律失常5例(55.5%)，1例因DS手術(shù)后6年發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯而植入心臟起搏器，未發(fā)現(xiàn)肺靜脈梗阻，未發(fā)現(xiàn)中-重度新主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。Fontan手術(shù)組隨訪(2.8±1.6)年(0.8～8.2年)，發(fā)生心律失常4例(15.4%)，遠(yuǎn)低于解剖性糾正手術(shù)組(P=0.03)。兩組患者心功能(NYHA)均為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，早中期生存率分別為90.0%和96.3%(P=0.458)，兩組手術(shù)效果均令人滿意[33]。

六、總結(jié)

ccTGA經(jīng)過(guò)半個(gè)世紀(jì)外科治療的演化，其最佳手術(shù)方法仍然存在爭(zhēng)議。1957年開(kāi)始施行的生理性糾正手術(shù)由于其不良的中晚期效果逐漸退出歷史舞臺(tái)；解剖性糾正手術(shù)因其提倡正常解剖生理的恢復(fù)方式，逐步成為主流的手術(shù)治療方法，并具有較好的中遠(yuǎn)期效果。在一些選擇性的解剖性糾正手術(shù)高危因素患者中，F(xiàn)ontan手術(shù)也取得了令人滿意的中遠(yuǎn)期效果。對(duì)于我國(guó)從事先心病外科治療的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，解剖性糾正手術(shù)需要大量的復(fù)雜性先心病外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)作為支撐，也依賴于整個(gè)團(tuán)隊(duì)的綜合實(shí)力和哲學(xué)思想。在我國(guó)醫(yī)療資源分布不均衡的情況下，廣泛開(kāi)展ccTGA患者的解剖性糾正手術(shù)是不現(xiàn)實(shí)的。所以，需要對(duì)每一位ccTGA患者進(jìn)行個(gè)體化分析，發(fā)現(xiàn)其解剖特點(diǎn)，再根據(jù)自身及團(tuán)隊(duì)整體條件設(shè)計(jì)合適的手術(shù)治療方案。