杜芳 黃敏文 郭昱君 邱亨嘉，3

(1清華大學醫(yī)院管理研究院，廣東 深圳 518055；2無錫市市政公用財產集團有限公司；3約翰霍普金斯大學公共衛(wèi)生學院)

早在2011年中國政府就明確提出了建設“以居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機構養(yǎng)老為支撐”的社會養(yǎng)老服務體系〔1～3〕。其中，機構養(yǎng)老是以社會機構為養(yǎng)老地點，依靠國家、親人資助或老年人自助但由養(yǎng)老機構提供養(yǎng)老照料職能的養(yǎng)老模式〔4〕。機構養(yǎng)老服務作為養(yǎng)老服務體系的重要組成部分，在養(yǎng)老服務體系中扮演著不可替代的角色。羅亞萍等〔5〕研究指出，我國未來城市老年人群失能后的首選照料資源是養(yǎng)老機構。2015年的統(tǒng)計數據顯示，我國各類養(yǎng)老服務機構和設施合計達11.6萬個，有學者指出，雖然我國各類養(yǎng)老機構發(fā)展已初具規(guī)模，但不同所有制的養(yǎng)老機構服務質量存在差異，從而影響入住老人的身心健康和生活品質〔6〕。國內有大量研究報道了老人的身體健康狀況評估，包括機構老人〔7～9〕，社區(qū)老人〔10〕及機構與社區(qū)老人的健康狀況比較〔11〕，但是還沒有學者對不同所有制的機構老人健康狀況進行評估和比較。本研究旨在了解不同所有制的養(yǎng)老機構的入住老人健康狀況。

1 對象和方法

1.1研究對象 在合肥市四區(qū)四縣(瑤海區(qū)、廬陽區(qū)、蜀山區(qū)、包河區(qū)、長豐縣、肥東縣、肥西縣、廬江縣)各級各類的養(yǎng)老機構中，按照養(yǎng)老機構的所有制性質隨機抽取7家養(yǎng)老機構，以機構內65歲以上的入住老人為調查對象。本次問卷調研共回收446個樣本，分別是：2家公辦公營養(yǎng)老機構(n=146)，2家公辦(建)民營養(yǎng)老機構(n=98)，3家民辦民營養(yǎng)老機構(n=202)，有效樣本數為431份(96.64%)。平均年齡(80.77±7.73)歲，其中公辦養(yǎng)老機構老人131人、公辦民營養(yǎng)老機構老人98人、民辦養(yǎng)老機構老人202人。

1.2研究工具 ①多元功能評估量表(MFAQ)是美國杜克大學老年與人類發(fā)展研究中心研制。主要考察老人身體狀況、日常生活能力、精神狀況、社會資源狀況和經濟資源狀況6個方面。該量表內容全面，認可度高，在荷蘭、巴西、韓國、新加坡、西班牙等已有多種版本，得到廣泛應用，被視為信效度均佳的評估工具〔12〕。本研究在中文版MFAQ的基礎上，結合我國文化和語言習慣進行修訂。在研究工具發(fā)展過程中，進行信效度檢驗，驗證了修改后簡體版中文版多元功能評估問卷為信效度俱佳的評估工具，可以用于評估中國老人多維健康和各類老年相關服務的使用。②簡易心智量表(SPMSQ)應用于老年人的認知功能狀況評估〔13〕。若受訪老人身體狀況極差(如失智，腦卒中癱瘓等)，則簡易心智量表不作答，其他客觀題由連續(xù)照護老人2 w以上的照護員或者熟悉老人情況的親友代為回答。量表共10題，每題1分，題目涉及時間、空間、個人信息、親友信息和社會資訊。該部分的得分越高，表示認知功能越完整，0～2分為重度認知功能缺損、3～5分為中度認知功能缺損、6～7分為輕度認知功能缺損、8～10分為認知功能完整；中重度損傷包括未作答老人。③日常生活活動能力(ADL)用來評價老年人的健康狀況，包括兩部分內容：軀體性日常活動能力量表(PADL)和工具性日?；顒幽芰α勘?IADL)。PADL總分為100分，分數越高，代表軀體性日常活動能力越好，0～40分為重度失能、45～60 分為中度失能、65～95分為輕度失能、100 分為完全獨立 ；IADL全部項目均可獨立完成則為完全獨立，可完成5～7項視為輕度失能，可完成2～4項視為中度失能，可完成1項或均需他人幫忙則視為重度失能。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行χ2檢驗、方差分析。

2 結 果

2.1養(yǎng)老機構老人人口學特征 三類養(yǎng)老機構老年人性別、年齡、教育程度、婚姻狀況比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 養(yǎng)老機構老人人口學特征〔n(%)〕

2.2養(yǎng)老機構老人身體健康狀況 三類機構中老人罹患疾病患高血壓、腦血管病、糖尿病、心臟病、其他疾病比例差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.01)，見表2。

表2 養(yǎng)老機構老人的患病狀況〔n(%)〕

2.3認知功能 三類養(yǎng)老機構老年人認知功能受損情況顯著差異(P<0.05)。見表3。

表3 養(yǎng)老機構老人的認知功能狀況〔n(%)〕

2.4ADL 三類不同性質養(yǎng)老機構老人的PADL、IADL狀況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表4。

表4 養(yǎng)老機構老人的日常活動能力狀況〔n(%)〕

3 討 論

李倩等〔8〕研究稱，福州市16家養(yǎng)老機構老人的慢性病罹患率為78.7%，賈占昀等〔14〕調查了昌吉市養(yǎng)老機構入住老年人的健康狀況，發(fā)現有81.97%的老人患有慢性病，林琳等〔15〕對成都市公立養(yǎng)老機構入住老年人患病情況進行了調查，發(fā)現超過80%的老人患有罹患不同疾病?？梢钥闯?，本研究中，公辦民營機構老人的患病率遠高于上述研究，民辦機構則與上述研究一致，而公辦機構的患病率則遠低于上述研究。分析原因如下：①公辦民營入住老人年齡最大，有研究表明，隨著年齡的增加，老人罹患慢性病的概率和種類均會增加〔10〕；②筆者在調研中觀察到公辦民營機構的服務水平相對民營機構較高，所以從自身需求角度考慮，罹患慢性病的老人及其子女期望得到高質量的照護，會更愿意選擇服務質量較高的公辦民營機構，導致公辦民營機構老人患病率最高；③本研究調研的公辦養(yǎng)老機構類似于農村敬老院，對入住老人健康狀況沒有限制，符合政策即可入住，入住老人絕大多數是“五?！睉?，極少是“低?！睉簦胰胱±先四挲g較其他兩種機構老人低，也不難理解慢性病情況相對較少。

三種機構患病人數位列前三位的慢性病是高血壓、腦血管疾病和關節(jié)炎，這與多項不同地區(qū)的研究結果是一致的。易松國等〔11〕對深圳市924位機構老人和650位社區(qū)老人的健康狀況進行評估后發(fā)現：機構老人所患主要慢性病有高血壓、冠心病、關節(jié)炎。賈占昀等〔14〕調查了新疆昌吉市793位機構老人的健康狀況，結果表明：主要的慢性病有高血壓、冠心病和糖尿病。另外，彭紅燕等〔7〕以武漢市1 022位機構老人為研究對象，發(fā)現主要的慢性病為腦血管病、心血管病和老年癡呆，本研究中其他慢性病人數較多有老年癡呆(40例)，但因缺乏專業(yè)的醫(yī)學診斷，故沒有在結果中單獨列支，但是總體與上述研究一致。

本研究結果與中國臺灣學者的研究結論不謀而合。Wu等〔16〕采用SPMSQ對養(yǎng)老院老人的精神狀況加以評估，結果表明受訪機構老人的認知功能受損比率高達50.9%。本研究中由于公辦養(yǎng)老機構老人較為年輕，所以認知功能相對較好；而公辦民營和民辦養(yǎng)老機構認知受損的老人分別有45.93%和70.53%，表明民辦機構老人的認知狀況最差。

本研究可以看出公辦養(yǎng)老機構狀況最好，民辦機構狀況最差，但在實地調研中發(fā)現，公辦養(yǎng)老機構有部分老人實際ADL并不能完全獨立，屬于輕度依賴的范圍，但公辦養(yǎng)老機構由于財政撥款，只能滿足老人基本生存需求，并沒有足夠和專業(yè)的照護人員提供相應的服務項目，以至于他們不得不自己勉力維持。說明農村敬老院的發(fā)展水平仍然難以滿足集中供養(yǎng)五保老人的養(yǎng)老服務需求，這與以往報道一致〔17〕。在本研究中，筆者在調研過程中發(fā)現公辦機構鼓勵老人實行互助式養(yǎng)老方式，即通過年輕的照顧年老的、身體好的照顧身體弱的，充分發(fā)揮老年人自身能力，同時機構內有一些田地和養(yǎng)殖，身體狀況良好的老人可以做一些力所能及的事情，既可以賺取一定酬勞，又能做到“老有所為”，促進身心健康，這種方式可以利用老年人自身來部分緩解農村養(yǎng)老中面臨的難題。另有學者對認知功能和ADL之間的關系進行了研究，發(fā)現認知功能衰退可以引起軀體活動能力退化，從而影響ADL〔18〕。這與本文的研究結果一致，即民辦機構的老人認知功能和ADL相比公辦民營機構較差，但需要進一步驗證此結論。此外，以往的研究還對養(yǎng)老機構老人ADL做了不少報道，如有學者調查了昌吉市養(yǎng)老機構內793位老人，結果發(fā)現，PADL和IADL完全獨立的老人有48.3%〔14〕，另外有學者對福州市養(yǎng)老機構老人的健康狀況進行評價后發(fā)現，可以完全獨立的老人占比僅25.4%〔8〕，似乎不同地區(qū)的養(yǎng)老機構入住老人的ADL不同。這可能與入住老人的基礎身體狀況和養(yǎng)老機構的服務水平有關系，不能一概而論。

前文已提到，不同所有制養(yǎng)老機構對體制和市場依賴的差別，決定了養(yǎng)老機構的服務質量和入住老人的晚年生活品質〔6〕。在調研過程中我們發(fā)現公辦民營養(yǎng)老機構一般會有“前三年免場地租金”等優(yōu)惠政策，所以可以將較多資金投入到娛樂設施購買、照護人員培訓等方面，從而提高服務量，而民辦機構運營的過程中，完全自負盈虧，需要不斷投入資金，導致機構的運營壓力不斷增加，壓縮成本導致服務質量下降，形成惡性循環(huán)。所以經濟實力和購買力強的老人會優(yōu)先選擇服務質量高的公辦民營機構入住，購買力弱的老人不得不選擇服務質量差的民辦機構。已經有大量研究證明老人的健康狀況與經濟狀況相關，經濟水平越低，ADL受損率越高〔19〕。所以本研究公辦民營機構的老人認知功能和ADL均優(yōu)于民辦機構可能與入住老人本身的經濟狀況較好，基線健康水平較高有關系；其次，照護質量直接會影響入住老人的健康狀況變化，如不到位的照護可能加速老人的失能過程。而且當失能老人得不到周全的照護時，會產生更多的醫(yī)療資源利用，如多次急性住院，住院時間延長及急診次數增加等，但是當失能老人得到照護后兩個月，醫(yī)療資源利用率就會顯著減少〔20～22〕。民辦機構資金壓力大，照護人員接受的培訓較少，流動性高，提供的照護服務自然不過關，可能會導致入住老人失能過程加速，所以本研究中民辦機構老人失能率高于公辦民營機構，可能與自身的服務質量低下有關；再次，有研究指出，公辦養(yǎng)老機構在面向入住老人的選擇權更多，會優(yōu)先將床位提供給自理程度較高的老年人〔23〕，這自然會在一定程度上造成入住老人失能率偏低，進一步造成了機構養(yǎng)老服務資源錯配，最應該得到專業(yè)機構照護的失能失智老人不得不在家里養(yǎng)老。所以老人在入住養(yǎng)老機構之前應該接受全面的健康評估，作為基線水平，并在后續(xù)不斷跟蹤其健康水平，從而幫助養(yǎng)老機構提供更有針對性和專業(yè)性的照護服務，最終提高入住老人的晚年生活質量。