楚輝，高瑋

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京100070；2石家莊市人民醫(yī)院

手術(shù)后肺部并發(fā)癥是一個復(fù)合的概念，指術(shù)后發(fā)生的各種呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，主要包括肺部感染、肺不張、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等［1］。研究表明，手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生會延長患者住院時間，增加患者病死率及治療費(fèi)用，消耗醫(yī)療衛(wèi)生資源［2-3］。因此，探討術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響因素、及早進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。腦干上與間腦相連，下與脊髓相連，包括除了視神經(jīng)和嗅神經(jīng)外的所有神經(jīng)核，是人類的生命中樞，不僅支配機(jī)體的運(yùn)動功能，還有感覺功能、覺醒功能、體溫調(diào)節(jié)功能等，其解剖結(jié)構(gòu)密集復(fù)雜，功能非常重要。腦干腫瘤是指發(fā)生在腦干的腫瘤，包括中腦、橋腦及延髓的腫瘤。由于這類腫瘤生長位置的特殊性，腦干腫瘤的切除手術(shù)具有不同其他顱腦手術(shù)的一些特點，難度高、風(fēng)險大，手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高，其中肺部并發(fā)癥最為常見［4］。目前擇期腦干腫瘤開顱手術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)的研究少見。我們通過對162例行腦干腫瘤開顱手術(shù)后患者的臨床資料進(jìn)行分析，找出引起擇期腦干腫瘤開顱手術(shù)后患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素，為術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生提供早期預(yù)測指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2019年1—12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科擇期行開顱手術(shù)的腦干腫瘤患者162例，排除標(biāo)準(zhǔn)：非腦干腫瘤患者；合并嚴(yán)重臟器功能不全的患者。162例患者中，男92例、女70例；年齡16～72（43.36±2.02）歲，≥65歲者20例，占12.35%。延髓腫瘤28例，非延髓的其他腦干腫瘤134例。患者術(shù)前肝腎功能均正常，血清白蛋白正常，血糖正常，無嚴(yán)重心肺功能不全（無ASA＞3的患者，ASA=3的患者6例，慢性阻塞性肺疾病4例，冠心病1例，高血壓性心臟病1例），有吸煙史25例（術(shù)前8周仍在吸煙）?；颊叨际褂渺o脈全身麻醉，并在氣管插管和機(jī)械通氣下進(jìn)行開顱手術(shù)，手術(shù)時間3.00～12.5（6.06±0.25）h。本研究符合倫理原則。

1.2 肺部并發(fā)癥的觀察方法呼吸科設(shè)專人—一位高年主治醫(yī)師進(jìn)行患者的訪視。從術(shù)后當(dāng)天連續(xù)訪視至術(shù)后7天，每日監(jiān)測患者體溫、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀、末梢血氧飽和度及肺部查體情況，對可疑患者行胸片或肺部CT等影像學(xué)檢查，根據(jù)情況必要時進(jìn)行血氣分析檢查，術(shù)后第3天及第7天常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)檢查。肺部并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)均以公認(rèn)指南及專家共識為準(zhǔn)[5-6]。

1.3 肺部并發(fā)癥危險因素的分析方法收集患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的臨床資料。術(shù)前臨床資料：年齡、性別、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、肝腎功能、血糖和血清白蛋白，以及合并癥、影像學(xué)資料和ASA麻醉分級。術(shù)中臨床資料：手術(shù)時間、腫瘤大小，以及腫瘤具體位置。術(shù)后臨床資料：呼吸系統(tǒng)癥狀、體征、體溫，必要時進(jìn)行的胸部影像學(xué)和血氣分析等檢查數(shù)據(jù)，肺部的并發(fā)癥。

采用SPSS22.0軟件，對可能的危險因素應(yīng)用χ2檢驗進(jìn)行單因素分析，將其中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素引入Logistic回歸分析，篩選肺部并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后肺部并發(fā)癥162例患者中，共39例患者發(fā)生手術(shù)后肺部并發(fā)癥，發(fā)生率24.07%；肺炎、急性呼吸衰竭、原肺部疾患加重、肺不張分別為29、4、3、3例。

2.2 術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響因素單因素分析結(jié)果顯示，手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生與有吸煙史、合并肺部基礎(chǔ)疾患、ASA分級≥Ⅲ級、延髓腫瘤相關(guān)（P均＜0.05），詳見表1。

Logistic回歸分析顯示，吸煙史以及延髓腫瘤是手術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨立危險因素（P均＜0.05），詳見表2。

3 討論

全球每年有超過3億例患者接受需全身麻醉氣管插管的外科手術(shù)，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率在8%～40%。神經(jīng)外科開顱術(shù)后患者意識狀態(tài)較差，臥床時間較長，呼吸功能受損等原因使肺部并發(fā)癥的發(fā)生概率更高。肺部并發(fā)癥也是阻礙此類患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素，顯著增加患者的住院時間與住院費(fèi)用［7-8］。本研究就顱腦手術(shù)中的擇期腦干腫瘤開顱手術(shù)這一單獨人群進(jìn)行研究，對其肺部并發(fā)癥的發(fā)生及風(fēng)險因素進(jìn)行闡述。研究顯示，擇期腦干腫瘤開顱手術(shù)后，肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為24.07%。其中肺部感染最多，為29例，占74.36%。急性呼吸衰竭4例，占10.26%，原有肺部疾患加重3例，占7.69%（其中1例為肺部感染，2例為慢性阻塞性肺疾病急性加重，1例為支氣管哮喘急性發(fā)作），肺不張3例，占7.69%。

本研究中研究對象一致性良好，患者術(shù)前肝腎功能、白蛋白、血糖都正常，無嚴(yán)重心肺功能不全（僅6例患者ASA=3，分別是慢性阻塞性肺疾病4例，冠心病1例，高血壓心臟病1例），所有患者手術(shù)麻醉方式一致。以上可以很好地避免混雜因素對肺部并發(fā)癥的影響，更好地反映這些患者發(fā)生肺部并發(fā)癥與手術(shù)相關(guān)的危險因素。

表2 手術(shù)后肺部并發(fā)癥影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

本研究顯示，延髓腫瘤是肺部并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，這與延髓獨特的功能有關(guān)。延髓的內(nèi)側(cè)為呼吸中樞，背側(cè)有嘔吐中樞等。延髓腫瘤患者更易在術(shù)后出現(xiàn)后組腦神經(jīng)麻痹，引起吞咽困難、咳嗽及嘔吐反射減弱、舌肌麻痹等情況，這也是這類患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率更高的原因。

研究表明，吸煙人群是術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的高風(fēng)險患者。本研究證實，吸煙史也是腦干腫瘤患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨立危險因素。鼓勵和勸說患者術(shù)前戒煙可改善重要呼吸參數(shù)，減少氣道高反應(yīng)和支氣管痙攣，減少氣道分泌物。即使術(shù)前短時間戒煙仍對患者有益［9］。因此推薦吸煙患者術(shù)前盡早戒煙對預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生有意義。

多項研究表明，ASA分級≥3級和合并慢性肺部疾患是胸部、腹部等手術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素和獨立危險因素［10-11］。本研究顯示，ASA分級≥3級和合并慢性肺部疾患雖然是腦干手術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素，但經(jīng)Logistic回歸分析顯示并非其獨立危險因素。這可能與樣本量過小有關(guān)，162例患者中ASA分級≥3級者僅6例，而且都是ASA=3級，無ASA＞3級患者。162例患者中僅7例合并慢性肺部疾患（4例慢性阻塞性肺病，2例支氣管哮喘，1例支氣管擴(kuò)張），7例患者中4例都發(fā)生了術(shù)后肺部并發(fā)癥（肺部感染1例、AECOPD 2例、支氣管哮喘急性發(fā)作1例），占57.14%，可見這類患者術(shù)后合并肺部并發(fā)癥的風(fēng)險較高，樣本數(shù)過少可能影響了結(jié)果的可信性，下一步需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步對ASA分級≥3級和合并慢性肺部疾患的患者進(jìn)行研究和討論。

既往多項研究顯示，高齡及手術(shù)時間長與外科手術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)［12-14］。本研究顯示，年齡、手術(shù)時間與腦干腫瘤開顱術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生無關(guān)，不除外與樣本量小有關(guān)，但也可能與以下因素有關(guān)：腦干腫瘤由于其手術(shù)風(fēng)險大等原因，一直以來常被視為手術(shù)的禁區(qū)。故這類患者的術(shù)前篩選比較嚴(yán)格，從本研究中患者的一般資料里可以看出。162例患者中高齡患者所占比例不高，年齡≥65歲的僅占12.35%，無80歲及以上的患者，平均年齡偏低，為（43.36±2.02）歲，患者最大年齡僅72歲。且研究中大部分老年患者臟器功能基本正常，無嚴(yán)重心肺功能不全，術(shù)前檢查肝腎功能、白蛋白、血糖都正常。這可能是造成年齡與肺部并發(fā)癥發(fā)生無關(guān)的原因。下一步需要增加樣本量納入更多高齡患者進(jìn)行討論研究。手術(shù)時間長作為外科手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素也已經(jīng)得到肯定。NETO等［15］報道，手術(shù)時間超過3 h者術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險性明顯增加。而本研究顯示，手術(shù)時間與腦干腫瘤開顱手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生無相關(guān)性，其原因可能與此類手術(shù)復(fù)雜，時間均普遍較長有關(guān)。本研究中患者的平均手術(shù)時間是（6.06±0.25）h，而既往研究中多以160 min、3 h、5 h等為節(jié)點。本研究中手術(shù)最短時間為3 h，最長時間長達(dá)12.5 h，無手術(shù)時間小于3 h的患者。

綜上所述，擇期腦干腫瘤開顱手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為24.07%。其中最常見的是肺部感染，占74.36%。肺部并發(fā)癥的發(fā)生與延髓腫瘤、有吸煙史、合并肺部基礎(chǔ)疾患、ASA分級≥Ⅲ級相關(guān)，其中延髓腫瘤及有吸煙史是肺部并發(fā)癥的獨立危險因素。本研究的不足在于納入的病例有一定局限性，為了排除干擾因素，對于合并較嚴(yán)重臟器功能不全的患者未進(jìn)行收納，無法較全面地反映這類患者的術(shù)后并發(fā)癥情況；同時樣本例數(shù)較少，可能對結(jié)論產(chǎn)生一定的影響，下一步可考慮擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。