徐亮 曾祥一 馬廈

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折類型,約占所有骨折的2%,其中約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前跟骨骨折的重要治療方法,但由于跟骨為蜂窩狀松質(zhì)骨,術(shù)后滲血多,容易發(fā)生皮下血腫、皮緣壞死、不愈合、術(shù)后感染的風(fēng)險［2］。因此,如何減少跟骨骨折手術(shù)及術(shù)后引起的失血一直是骨科醫(yī)師關(guān)注的焦點。氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶藥,可競爭性結(jié)合纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點,阻止纖溶酶原的激活,保護(hù)纖維蛋白不被降解,從而發(fā)揮止血作用［3］。本院骨科在治療Sanders Ⅲ 型閉合性跟骨骨折的手術(shù)過程中使用氨甲環(huán)酸,觀察其對術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、AOFAS 評分以及手術(shù)并發(fā)癥的影響,探討其在臨床中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科2017 年9 月～2019 年2 月Sanders Ⅲ 型閉合性跟骨骨折手術(shù)患者60 例,納入標(biāo)準(zhǔn)：①18 歲＜年齡＜70 歲；②均為Sanders Ⅲ 型閉合性骨折；③凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②雙側(cè)跟骨骨折；③伴有下肢靜脈血栓患者；④術(shù)中植骨者。隨機(jī)將患者分為試驗組與對照組,各30 例。其中試驗組男22 例,女 8 例；左側(cè)13 例,右側(cè)17 例；對照組男19 例,女11 例；左側(cè)16 例,右側(cè)14 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均行跟骨側(cè)軸位X 線片、三維CT,雙下肢動靜脈超聲檢查,入院后給予患肢抬高,制動,甘露醇消腫,待皮膚出現(xiàn)褶皺腫脹消失后行手術(shù)治療。手術(shù)方法：采用腰硬聯(lián)合麻醉,均由同一組醫(yī)護(hù)完成,術(shù)前30 min 給予抗生素靜脈滴注,術(shù)前予以患肢常規(guī)上止血帶,控制壓力為45 kPa。以跟骨外側(cè)“L”形切口,銳性剝離全層皮瓣骨膜。從皮瓣下將2 mm 克氏針經(jīng)腓骨、距骨、骰骨后牽拉皮瓣,而后將距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)在直視下充分顯露。將臨界角和結(jié)節(jié)角恢復(fù),重建跟骨高度、長度及寬度。如存在嚴(yán)重的骨缺損,則取自體髂骨或同種異體骨予以植骨,確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后,予以跟骨解剖型鋼板固定。將引流管置入予以引流,改良褥式縫合切口后,切口行加壓包扎處理。當(dāng)24 h 引流量為5 ml 時,將引流管去除。試驗組采取術(shù)中松止血帶前10 min 給予氨甲環(huán)酸,20 mg/kg 稀釋于250 ml 生理鹽水中靜脈滴注。對照組采取松止血帶前10 min 給予等量生理鹽水靜脈滴注。術(shù)后兩組患者實施3～5 d 的消腫、抗生素預(yù)防感染、紅外線、止痛等常規(guī)治療(其中試驗組術(shù)中給予2 例患者髂骨植骨；對照組給予1 例髂骨植骨,1 例人工骨植骨。這4 例患者最后不計入該試驗研究結(jié)果中)。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行為期6 個月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)中出血量；②術(shù)后切口引流量；③引流時間；④術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生情況；⑤住院時間；⑥術(shù)后6 個月的AOFAS 評分,評分越高患者足踝功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后切口引流量及引流時間對比 試驗組術(shù)中出血量、術(shù)后切口引流量、引流時間均優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后切口引流量及引流時間對比()

表1 兩組術(shù)中出血量、術(shù)后切口引流量及引流時間對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 試驗組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生情況對比 (n,%)

2.3 兩組AOFAS 評分及住院時間對比 術(shù)后6 個月試驗組AOFAS 評分高于對照組,住院時間短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組AOFAS 評分及住院時間對比()

表3 兩組AOFAS 評分及住院時間對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

3 討論

跟骨骨折多由高處墜落和車禍傷造成,跟骨在機(jī)體足弓形態(tài)、足正常關(guān)節(jié)功能及負(fù)重應(yīng)力傳導(dǎo)等方面發(fā)揮著重要作用,因此跟骨骨折大多采用手術(shù)進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療,然而術(shù)后并發(fā)癥是跟骨骨折術(shù)后常見且難以完全避免的問題,切口并發(fā)癥的出現(xiàn)對患者來說是一種沉重的心理和生理上的打擊,意味著更長的住院時間、更多的費用和更多的痛苦。由于跟骨及其周圍軟組織結(jié)構(gòu)較為特殊,如跟骨為松質(zhì)骨,術(shù)中出血及滲血多,會導(dǎo)致皮瓣下血液的淤積形成皮下血腫［4］；雖然跟骨骨折手術(shù)中常需使用止血帶,以確保術(shù)野清晰,但在將止血帶松開后會激活血管內(nèi)纖溶系統(tǒng),增加術(shù)后出血量；而傷口作為良好的細(xì)菌培養(yǎng)基,發(fā)生感染的風(fēng)險較高；手術(shù)切口皮下位置容易出現(xiàn)積血,導(dǎo)致術(shù)后出血皮緣壞死等。所以,預(yù)防、減少跟骨骨折術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的關(guān)鍵在于減少術(shù)后出血、預(yù)防皮下血腫形成。目前,氨甲環(huán)酸已被推薦應(yīng)用于髖、膝等關(guān)節(jié)置換手術(shù)中,以減少術(shù)中、術(shù)后出血和降低輸血率,且并不增加血栓等相關(guān)并發(fā)癥。文獻(xiàn)表明,在老年髖部骨折、股骨干骨折、跟骨骨折、骨盆骨折患者中應(yīng)用氨甲環(huán)酸,平均可減少 300 ml 失血量,使圍手術(shù)期血紅蛋白下降量控制在20 g/L 以內(nèi),顯著降低術(shù)后輸血率［5］。

本研究結(jié)果顯示：試驗組術(shù)中出血量、術(shù)后切口引流量、引流時間均優(yōu)于對照組,術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,試驗組AOFAS 評分高于對照組,住院時間短于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,氨甲環(huán)酸用于Sanders Ⅲ 型閉合性跟骨骨折手術(shù)中,可減少術(shù)中及術(shù)后的出血量,縮短引流管引流時間,降低術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率,可獲得早期功能鍛煉,提高足部功能評分,減少患者住院時間,值得臨床應(yīng)用與推廣。