以非腫瘤性T細(xì)胞增殖為表現(xiàn)的三例血管免疫母細(xì)胞淋巴瘤實(shí)驗(yàn)室特征分析

張 月，宋曉玉，王東生，何淑婭

（四川省腫瘤醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都 610041）

血管免疫母T細(xì)胞淋巴瘤（AITL）是外周T細(xì)胞淋巴瘤起源的惡性腫瘤，發(fā)病率占非霍奇金淋巴瘤的1%～2%，占外周T細(xì)胞淋巴瘤的16.8%[1-2]，其發(fā)病率低，5 年生存率為33%～48%[3]。缺乏特異的臨床表現(xiàn)和病理學(xué)特征，發(fā)展迅速，呈侵襲性，因此對(duì)該病診斷和治療具有一定的挑戰(zhàn)性。該病多為高齡患者，臨床特征存在異質(zhì)性，發(fā)病時(shí)通常是全身性疾病，最典型的癥狀是全身淋巴結(jié)腫大，伴B癥狀患者約占70%，隨后出現(xiàn)肝脾腫大，骨髓受累達(dá)70%[4]。據(jù)研究[5]，50%以上出現(xiàn)皮疹、結(jié)節(jié)紅斑、蕁麻疹等，少部分還可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、胸腔積液及腹水等癥狀，80%以上患者確診時(shí)就處于Ⅲ-Ⅳ期。部分病人表現(xiàn)為免疫功能異常和多克隆球蛋白血癥等。近年來(lái)，AITL文章大多以病例報(bào)道為主，很少有大樣本、多中心、前瞻性的研究。

1 資料與方法

1.1 基本資料 3 例AITL患者為四川省腫瘤醫(yī)院2019年11月—2020年12月的初診患者，淋巴結(jié)病理明確診斷為AITL。均為老年男性，年齡為64～71 歲。

1.2 觀察指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：血紅蛋白、乳酸脫氫酶、肌酐、尿素、球蛋白、免疫固定電泳、骨髓細(xì)胞學(xué)、骨髓流式細(xì)胞免疫分型。臨床方面包括：B組癥狀、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、皮疹、胸腔或腹腔積液，療效評(píng)價(jià)。

1.3 治療與隨訪 本研究3 例AITL患者中1號(hào)患者采用地塞米松＋潑尼松＋西達(dá)苯胺＋環(huán)磷酰胺進(jìn)行節(jié)拍化療，2號(hào)和3號(hào)均采用CHOP方案（環(huán)磷酰胺＋阿霉素＋長(zhǎng)春新堿＋潑尼松）。在4 周期后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 3 例AITL患者臨床特點(diǎn)見(jiàn)表1。

表1 3 例AITL患者臨床特點(diǎn)

2.2 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 見(jiàn)表2。

表2 3 例AITL患者初診時(shí)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.3 骨髓形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞結(jié)果 結(jié)果見(jiàn)表3和圖1 （見(jiàn)封二）。

表3 3 例AITL患者骨髓形態(tài)、流式細(xì)胞免疫表型、病理診斷的特點(diǎn)

3 討論

AITL是起源于CD4濾泡輔助性T細(xì)胞的一種T細(xì)胞淋巴瘤，臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性和多系統(tǒng)、多臟器受累是本病的重要特征。本病與免疫功能紊亂相關(guān)的繼發(fā)性疾病包括關(guān)節(jié)炎、血小板減少性紫癜、皮疹、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、漿細(xì)胞增多癥、嗜血細(xì)胞綜合征等[6-7]。AITL診斷主要依靠淋巴結(jié)活檢，包括病理組織形態(tài)學(xué)和免疫組織化學(xué)。其進(jìn)展期侵犯骨髓與否，對(duì)治療方案的選擇和預(yù)后評(píng)估有重要的意義，主要依賴骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)。

本文總結(jié)的3 例AITL特殊性在于骨髓中出現(xiàn)了反應(yīng)性增生的多克隆性漿細(xì)胞、異常B淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞。AITL骨髓中出現(xiàn)漿細(xì)胞和異常B淋巴細(xì)胞，有報(bào)道[8-9]稱可能與AITL腫瘤細(xì)胞強(qiáng)表達(dá)CXCL13基因有關(guān)，該基因明顯上調(diào)，可以刺激高內(nèi)皮靜脈，捕獲B細(xì)胞，促使B細(xì)胞進(jìn)入淋巴結(jié)生發(fā)中心，促進(jìn)B細(xì)胞擴(kuò)增、成熟、分化為漿細(xì)胞，且漿細(xì)胞是腫瘤中的反應(yīng)性成分，臨床常常合并多克隆高丙種球蛋白血癥。本文中1號(hào)病例也合并多克隆高丙種球蛋白血癥，球蛋白可高達(dá)80 g/L，并且行免疫固定電泳證實(shí)為多克隆性。另有研究[10]表明，10%～35%的AITL可以檢測(cè)到IgH的基因克隆性重排，病情進(jìn)程中可以轉(zhuǎn)化為B細(xì)胞淋巴瘤，但比較罕見(jiàn)。本文中的2號(hào)患者的IgH基因檢測(cè)也查見(jiàn)較低擴(kuò)增峰，推測(cè)骨髓中出現(xiàn)的異常B淋巴細(xì)胞可能為IgH基因的來(lái)源。

3號(hào)患者骨髓查見(jiàn)異常的淋巴細(xì)胞，且異型性大，擬診為淋巴瘤細(xì)胞白血病，免疫表型為CD3+CD2+CD5+HLA-DR+CD7±CD10-，CD4/CD8＝0.08，并非AITL典型的流式免疫表型?；仡櫣撬栊螒B(tài)，發(fā)現(xiàn)疑為腫瘤細(xì)胞的胞漿中含有大顆粒，結(jié)合免疫表型，更像是活化的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞。AITL患者的免疫缺陷表現(xiàn)為缺乏T細(xì)胞免疫應(yīng)答（對(duì)植物血凝素、有絲分裂素缺乏免疫應(yīng)答）、循環(huán)T細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少、CD4/CD8比例倒置、活化T細(xì)胞（CD8+/HLA-DR+）比例高、輔助因子減少以及體外抑制因子功能增強(qiáng)[9]，結(jié)合文獻(xiàn)資料和流式細(xì)胞免疫表型結(jié)論，說(shuō)明該患者很可能存在免疫功能的缺陷，應(yīng)認(rèn)識(shí)到免疫功能缺陷帶來(lái)的治療上的矛盾，從而給患者選擇相對(duì)恰當(dāng)?shù)闹委煼绞健?/p>

本文總結(jié)了AITL涉及到漿細(xì)胞、T淋巴和B淋巴細(xì)胞的反應(yīng)性增殖的病例，形態(tài)極易誤診為漿細(xì)胞腫瘤、T細(xì)胞和B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞/白血病骨髓浸潤(rùn)，均通過(guò)流式細(xì)胞免疫表型證實(shí)為非腫瘤性，并回顧了AITL極易出現(xiàn)反應(yīng)性細(xì)胞增生的分子機(jī)制。因此淋巴瘤的診斷中，必須強(qiáng)調(diào)骨髓形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞、病理組化結(jié)果和基因重排的綜合診斷避免誤診。