免疫檢查點(diǎn)抑制劑及其預(yù)測(cè)標(biāo)志物在三陰性乳腺癌的研究進(jìn)展

王 蒙，徐 紅

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006）

三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer,TNBC）作為乳腺癌特殊亞型，缺乏雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）表達(dá)，占所有乳腺癌的15%～20%[1]。臨床特點(diǎn)上，其具有更高的侵襲性及早期復(fù)發(fā)率[2]，存活率低，預(yù)后差，因?yàn)槿鄙偬囟ǖ姆肿影悬c(diǎn)，化療仍是TNBC的標(biāo)準(zhǔn)治療，但總體療效欠佳，中位總生存期（OS）為12～18 個(gè)月[3]。因此，臨床上急需新的有效治療方法投入TNBC治療中。近年，免疫療法被證實(shí)是腫瘤治療一種切實(shí)可行的治療策略。免疫治療策略主要包括癌癥疫苗、溶瘤病毒、過(guò)繼體外活化T細(xì)胞或自然殺傷細(xì)胞、封鎖免疫檢查點(diǎn)通路等[4]。封鎖免疫檢查點(diǎn)通路的免疫療法在臨床上取得了巨大成功。通過(guò)受體-配體結(jié)合，經(jīng)免疫檢查點(diǎn)通路，癌細(xì)胞產(chǎn)生免疫逃逸[5]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）通過(guò)與對(duì)應(yīng)靶點(diǎn)結(jié)合，阻斷特定受體-配體結(jié)合，釋放免疫活性，發(fā)揮抗腫瘤活性。該文擬對(duì)當(dāng)下應(yīng)用于TNBC的ICIs相關(guān)臨床研究進(jìn)展作一綜述。

1 作用機(jī)制

TNBC的相關(guān)臨床研究主要集中在程序性細(xì)胞死亡蛋白-1（PD-1）通路上。PD-1表達(dá)于T細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞，與程序性細(xì)胞死亡配體（PDL1、PD-L2）結(jié)合[6]，經(jīng)以下途徑產(chǎn)生免疫抑制：(1)PD-1與配體結(jié)合后，募集酪氨酸磷酸酶-1（SHP-1）、酪氨酸磷酸酶-2（SHP-2）等，通過(guò)去磷酸化蛋白激酶B（Akt）、磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）、ZAP-70等關(guān)鍵信號(hào)的中間產(chǎn)物，干擾T細(xì)胞抗原受體（TCR）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，抑制T細(xì)胞激活[6]；(2)PD-1抑制TCR傳遞“停止信號(hào)”，阻止攜帶抗原的樹(shù)突狀細(xì)胞（DC）與效應(yīng)T細(xì)胞偶聯(lián)，下調(diào)免疫應(yīng)答[7]；(3)腫瘤中聚集有大量調(diào)節(jié)性T（Treg）細(xì)胞，PD-1在Treg細(xì)胞高表達(dá)，可通過(guò)與配體結(jié)合促進(jìn)Treg增殖，分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、白介素-10（IL-10）和白介素-35（IL-35）等抑制因子，抑制免疫活性[8]。有研究提示，接受抗PD-1治療的多種癌癥類(lèi)型存在持久客觀(guān)反應(yīng)[9]。TNBC極具免疫原性，含高水平腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）及PD-L1表達(dá)[10-11]，反映出TNBC存在免疫治療潛力的可能性，并且已有許多臨床研究投入TNBC治療中。

2 ICIs的臨床研究

2.1 帕博利珠單抗（Pembrolizumab） 帕博利珠單抗是一種抗PD-1單克隆抗體，已在晚期黑色素瘤[12]、晚期非小細(xì)胞肺癌[13]等癌癥人群中展現(xiàn)生存獲益，并在國(guó)內(nèi)外獲批多項(xiàng)適應(yīng)證，包括頭頸部鱗狀細(xì)胞癌、浸潤(rùn)性膀胱癌等。帕博利珠單抗在TNBC的臨床試驗(yàn)也取得了階段性成果。

2.1.1 早期TNBC的研究：新輔助化療（NACT）為早期TNBC標(biāo)準(zhǔn)治療方法[14]，旨在增加手術(shù)可切除率。Cortazar等[15]于2014年發(fā)表的匯總分析顯示，病理完全緩解（pCR）與TNBC的遠(yuǎn)期預(yù)后具有較強(qiáng)相關(guān)性，從乳腺和淋巴結(jié)根除腫瘤的患者有更長(zhǎng)的無(wú)事件生存期（EFS）與OS。因此，將pCR作為早期TNBC新輔助治療的替代終點(diǎn)具有可行性。

在KEYNOTE-52這項(xiàng)Ⅲ期前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究[16]中，納入未經(jīng)治療的Ⅱ-Ⅲ期TNBC患者，比較帕博利珠單抗＋NACT與安慰劑聯(lián)＋NACT的差異。第一次中期分析顯示，主要終點(diǎn)的pCR率分別為64.8%和51.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。經(jīng)過(guò)平均15.5 個(gè)月隨訪(fǎng)，治療組與對(duì)照組中分別有58 例（7.4%）和46 例（11.8%）復(fù)發(fā)或進(jìn)展（HR＝0.63，95%CI：0.53～0.93），EFS亦表現(xiàn)出差異。

在Ⅰb期KEYNOTE-173臨床研究中，研究帕博利珠單抗聯(lián)合不同NACT方案的治療，分析顯示，主要終點(diǎn)安全性可控，并表現(xiàn)出良好抗腫瘤活性，隊(duì)列中整體pCR率為60%；該試驗(yàn)的嘗試性探索分析顯示，pCR率與PD-L1表達(dá)（該試驗(yàn)PD-L1陽(yáng)性定義為PD-L1陽(yáng)性細(xì)胞除以腫瘤細(xì)胞總數(shù)，再乘以100，＞1為陽(yáng)性，即CPS＞1）及間質(zhì)腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞（sTIL）呈正相關(guān)[17]。Ⅱ期臨床研究I-SPY2亦顯示，在HER-2陰性乳腺癌、特別是TNBC人群中，帕博利珠單抗聯(lián)合NACT可提高pCR率[18]，結(jié)合KEYNOTE-522臨床試驗(yàn)分析結(jié)果，帕博利珠單抗在治療的有效性與安全性上表現(xiàn)出良好前景，為其在早期TNBC作為一線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)治療指明了方向。

2.1.2 晚期TNBC的研究：許多TNBC患者診斷時(shí)已是晚期[19]，化療作為晚期TNBC一線(xiàn)治療，存活率較低[20]，故對(duì)晚期TNBC的免疫治療探索亦展現(xiàn)出必要性。KEYNOTE-012這項(xiàng)Ⅰb期臨床試驗(yàn)的分析結(jié)果，初步提示了帕博利珠單抗在既往接受治療的晚期TNBC的抗腫瘤活性及可控安全性，總有效率18.5%，中位有效時(shí)間17.9 周[21]。隨后的Ⅱ期KEYNOTE-086臨床研究中：A隊(duì)列[22]納入確診的轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌（mTNBC）的患者，給予帕博利珠單抗單藥2 年。從2019年公布的數(shù)據(jù)看，主要終點(diǎn)客觀(guān)緩解率（ORR）在總體人群與PD-L1（+）人群中分別為5.3%和5.7%，且藥物毒性可控。B隊(duì)列[23]則納入了既往未接受轉(zhuǎn)移性疾病治療且PD-L1（+）（CPS＞1）的mTNBC患者，給予相同治療方案，結(jié)果分析顯示，首要終點(diǎn)安全性可靠。該臨床試驗(yàn)展現(xiàn)出帕博利珠單抗作為PD-L1（+）mTNBC患者一線(xiàn)治療的可行性。

2020年12 月，KEYNOTE-355這項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)[24]發(fā)布報(bào)告，該研究納入未經(jīng)治療的局部復(fù)發(fā)后不可手術(shù)或mTNBC患者，隨機(jī)分為帕博利珠單抗＋化療組及安慰劑＋化療組，采取雙重主要終點(diǎn)分析CPS≥10、CPS≥1人群中的PFS和OS。結(jié)果顯示，安慰劑組中位PFS為5.6 個(gè)月，CPS≥10人群中位PFS分別為9.7 個(gè)月（HR＝0.65，95%CI：0.49～0.86），CPS≥1人群中位PFS為7.6 個(gè)月（HR＝0.74，95%CI：0.61～0.90），意向治療人群中位PFS為7.5 個(gè)月（HR＝0.82，95%CI：0.69～0.97）；OS仍在隨訪(fǎng)中。該研究結(jié)果提示，在晚期TNBC患者中，帕博利珠單抗聯(lián)合化療給CPS≥10人群帶來(lái)PFS顯著獲益，揭示了其在mTNBC一線(xiàn)治療的潛力。

2.2 阿特珠單抗（Atezolizumab） 阿特珠單抗是一種抗PD-L1的單克隆抗體，已在多種實(shí)體瘤中展現(xiàn)出良好抗腫瘤活性，被批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性NSCLC[25]和轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌[26]等，其在TNBC上的臨床研究也取得了顯著成果。

2.2.1 早期TNBC的研究：在Ⅲ期臨床研究IMpassion031[27]中，旨在評(píng)估阿特珠單抗聯(lián)合化療作為早期TNBC新輔助治療的有效性及安全性，納入Ⅱ-Ⅲ期TNBC患者，隨機(jī)分組后予阿特珠單抗＋化療與安慰劑＋化療，2020年分析數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)組所有人群中皆觀(guān)察到pCR獲益，且安全性可接受，提示了阿特珠單抗在早期TNBC中的治療潛力。

2.2.2 晚期TNBC的研究：在針對(duì)mTNBC的Ⅰb期臨床研究[28]（NCT01633970）中已經(jīng)證實(shí)阿特珠單抗聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇（nab-PAC）的可控安全性，并表現(xiàn)出抗腫瘤活性。在Ⅲ期臨床試驗(yàn)IMpassion130中，納入局部晚期或轉(zhuǎn)移性TNBC患者，以PFS和OS為主要研究終點(diǎn)，按1:1比例隨機(jī)分為阿特珠單抗＋nab-PAC和安慰劑＋nab-PAC兩個(gè)治療亞組。2018年第一次中期分析顯示，PD-L1陽(yáng)性（該試驗(yàn)采取腫瘤浸潤(rùn)性免疫細(xì)胞表達(dá)水平＞1%為陽(yáng)性）人群中，中位PFS分別為7.5 個(gè)月和5.0個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR＝0.62，95%CI：0.49～0.78，P＜0.001）[29]，顯示出臨床獲益；這些結(jié)果使FDA加速批準(zhǔn)阿特珠單抗聯(lián)合nab-PAC用于PD-L1（+）、局部晚期或轉(zhuǎn)移性TNBC[30]；2020年第二次中期分析：PD-L1（+）患者的嘗試性總生存分析中，兩組中位OS分別為25.0 個(gè)月和18.0個(gè)月（HR＝0.71，95%CI：0.54～0.94），治療組獲得7 個(gè)月中位OS改善[31]。該結(jié)果提示，晚期或轉(zhuǎn)移性TNBC的PD-L1表達(dá)水平檢測(cè)，對(duì)明確獲益人群有指導(dǎo)價(jià)值。但隨后Ⅲ期IMpassion131臨床試驗(yàn)，同IMpassion130不同的是將化療藥物替換為紫杉醇（PAC），從2020年公布的初步結(jié)果[32]來(lái)看，阿特珠單抗聯(lián)合PAC的設(shè)計(jì)沒(méi)有觀(guān)察到PFS及OS的獲益，臨床試驗(yàn)以失敗告終，所致該結(jié)果的原因仍需進(jìn)一步研究探討。

3 相關(guān)預(yù)測(cè)標(biāo)志物

準(zhǔn)確、有效的預(yù)測(cè)標(biāo)志物對(duì)篩選ICIs獲益人群具有重要作用，目前潛在的生物標(biāo)志物主要為腫瘤突變負(fù)荷（TMB）、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)水平、PD-L1表達(dá)狀態(tài)及免疫相關(guān)基因等，大致概括為以下幾類(lèi)。

3.1 PD-L1 PD-L1在多種實(shí)體瘤中過(guò)表達(dá)[33]，是該軸極具價(jià)值的干預(yù)標(biāo)志物。Grosso等[34]對(duì)不同部位654 個(gè)腫瘤標(biāo)本的檢測(cè)顯示，在乳腺腫瘤中，TNBC中PD-L1表達(dá)率（18%）高于其他亞型。同樣，Gatalica等[35]對(duì)不同腫瘤標(biāo)本的分析顯示，在PD-L1表達(dá)的乳腺腫瘤中，TNBC占59%。2017年Zhang等[36]統(tǒng)計(jì)亦支持PD-L1在TNBC亞型中表達(dá)頻繁。PD-L1已在其他實(shí)體瘤展現(xiàn)出作為ICIs療效生物標(biāo)志物的可行性[37]，作為PD-1/PD-L1通路的關(guān)鍵靶點(diǎn)，評(píng)估其作為T(mén)NBC免疫治療中的預(yù)測(cè)價(jià)值具有重要意義。但即便如此，PD-L1作為預(yù)測(cè)標(biāo)志物價(jià)值仍存疑，因?yàn)槿杂蠵D-L1陰性患者可對(duì)ICIs產(chǎn)生反應(yīng)[38]。從腫瘤空間考慮，TNBC原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶PD-L1表達(dá)水平大致相當(dāng)（100% vs 92%）[39]，但由于配對(duì)數(shù)據(jù)有限，其價(jià)值仍待評(píng)估。此外，雖然已有的大型臨床試驗(yàn)肯定了PD-L1陽(yáng)性患者從ICIs治療中獲益，但由于不同研究劃定PD-L1陽(yáng)性的指標(biāo)不同，如KEYNOTE-355采用CPS評(píng)分、而IMpassion130以腫瘤浸潤(rùn)性免疫細(xì)胞占比來(lái)界定。所以，PD-L1作為預(yù)測(cè)標(biāo)志物仍需更細(xì)致、精準(zhǔn)的統(tǒng)一。

3.2 TIL TNBC含較高TIL水平，暗示了其免疫原性，具有更潛在的炎癥與腫瘤免疫微環(huán)境[40]。2017年Denkert等[10]的匯總分析顯示，高TIL水平給TNBC患者帶來(lái)更長(zhǎng)的生存獲益，NACT后殘留高TIL水平的TNBC預(yù)后良好；此外，2014年Dieci等[41]的回顧性分析顯示，化療可使低TIL水平腫瘤向高TIL水平轉(zhuǎn)化，這種轉(zhuǎn)化帶來(lái)5 年總存活率的獲益，分別為91%和55%（HR＝0.19，95%CI：0.06～0.61）。這些證據(jù)似乎都指向高TIL水平TNBC人群更能在免疫治療中獲得更好的療效。2019年Loi等[42]的匯總分析中，高TIL水平人群在無(wú)侵襲性疾病生存期（iDFS）、無(wú)遠(yuǎn)處疾病生存（D-DFS）、OS上均明顯改善，展現(xiàn)出強(qiáng)大的預(yù)后相關(guān)性。在KEYNOTE-173臨床試驗(yàn)[17]的嘗試性分析中，治療前與治療中高TIL水平的早期TNBC患者，都呈現(xiàn)顯著的pCR獲益，但由于設(shè)計(jì)缺乏對(duì)照組，該結(jié)果不能排除與PD-L1表達(dá)的干擾，因此仍不能明確TIL在早期TNBC中作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素還是預(yù)后因素存在，對(duì)于TIL作用的闡述仍需大量臨床試驗(yàn)支持。

3.3 TMB Synder等[43]的研究初步觀(guān)察到，腫瘤錯(cuò)義突變引起氨基酸殘基改變，致使腫瘤產(chǎn)生新的體細(xì)胞表位，這一改變?cè)鰪?qiáng)了CTLA4抑制劑在惡性黑色素瘤患者體內(nèi)的抗腫瘤反應(yīng)；而后在其他實(shí)體瘤也觀(guān)察到TMB同ICIs療效的相關(guān)性，如在小細(xì)胞肺癌的臨床試驗(yàn)CHECKMATE-032中，高TMB給接受ICIs治療患者帶來(lái)臨床改善[44]。2019年Samstein等[45]通過(guò)更大數(shù)量的基因組數(shù)據(jù)分析，證實(shí)了不同瘤種中高TMB同總體存活率存在持續(xù)關(guān)聯(lián)，但高TMB的臨界值劃定仍需根據(jù)癌癥類(lèi)型加以區(qū)分。2020年Barroso-Sousa等[46]的一項(xiàng)研究分析顯示，TNBC中位TMB為2.63 mut/Mb，過(guò)度突變發(fā)生率僅占5%。該研究還指出，高TMB（≥10 mut/Mb）乳腺癌患者可能受益于ICIs，且同突變過(guò)程無(wú)關(guān)。隨后進(jìn)行的臨床試驗(yàn)研究[47]提示，接受ICIs治療的mTNBC患者中，高TMB人群有更長(zhǎng)PFS（12.5 個(gè)月 vs 3.7 個(gè)月，P＝0.04），為了驗(yàn)證高TMB與mTNBC使用ICIs的生存相關(guān)性，該研究工作人員設(shè)計(jì)了NIMBUS（NCT03789110）Ⅱ期前瞻性臨床試驗(yàn)，目前正在招募與進(jìn)行中。

3.4 PTEN抑癌基因 PD-L1表達(dá)的調(diào)控機(jī)制較為復(fù)雜，可能涉及PTEN基因的缺失與沉默。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，約半數(shù)存在PD-L1表達(dá)的TNBC腫瘤中存在PTEN基因缺失，敲除PTEN基因后PD-L1表達(dá)上調(diào)，T細(xì)胞增殖受限。這暗示了PI3K通路的參與，PTEN/PI3K通路在乳腺癌中發(fā)揮著重要作用，35%的基底樣腫瘤（大多數(shù)為T(mén)NBC）都存在PTEN基因的缺失[48]，因此靶向PI3K通路可能會(huì)增加ICIs治療的抗腫瘤活性。2020年Barroso-Sousa等[47]的臨床研究中，納入了有完整基因組標(biāo)記的mTNBC患者，接受抗PD-1/PD-L1單藥或聯(lián)合治療，分析顯示PTEN基因的改變同ORR、PFS及OS呈顯著負(fù)相關(guān)。不過(guò)該研究也指出，無(wú)論P(yáng)D-L1表達(dá)如何，PTEN基因改變與ORR、PFS和OS減低顯著相關(guān)，這同先前研究[49]中PTEN基因缺失與乳腺癌患者OS縮短的結(jié)果相一致，因此仍需區(qū)分PTEN改變?cè)赥NBC治療中的作用是預(yù)后性還是預(yù)測(cè)性。另外，該試驗(yàn)樣本量小、治療方法不統(tǒng)一也表現(xiàn)出其局限性?？傮w來(lái)說(shuō)，PTEN基因具有成為ICIs療效生物標(biāo)志物的潛力，并需進(jìn)一步的臨床研究來(lái)闡明這一可能性。

3.5 錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR） 一個(gè)或多個(gè)錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MMR）表達(dá)缺失或功能失調(diào)稱(chēng)之為dMMR，DNA錯(cuò)配修復(fù)蛋白的缺陷與其所導(dǎo)致的微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定性（MSI-H）使腫瘤相關(guān)基因突變負(fù)荷升高，誘導(dǎo)了新抗原的增加，激發(fā)宿主的抗腫瘤免疫[50]。研究[51]證實(shí)，dMMR/MSI-H同接受ICIs治療的多種實(shí)體瘤的長(zhǎng)期反應(yīng)與預(yù)后呈相關(guān)性；Ⅱ期臨床試驗(yàn)KEYNOTE-158[52]，納入dMMR/MSI-H的27 種腫瘤患者，接受帕博利珠單抗治療，2019年公布的分析結(jié)果，主要終點(diǎn)ORR為34.3%，中位PFS與中位OS分別為4.1 個(gè)月與23.5 個(gè)月，證實(shí)帕博利珠單抗可使dMMR/MSI-H的腫瘤患者獲益，而不考慮腫瘤原發(fā)部位。這促進(jìn)了ICIs被批準(zhǔn)用于dMMR/MSI-H的實(shí)體腫瘤[53]。但dMMR在乳腺癌中表達(dá)占比少，在Zhao等[54]對(duì)12 821 例不同腫瘤樣本的MMR表達(dá)分析中，乳腺癌MSI-H表達(dá)率僅為1.53%。因此，雖然MMR狀態(tài)表現(xiàn)出與癌癥類(lèi)型無(wú)關(guān)的特性，但其作為T(mén)NBC人群ICIs治療的候選標(biāo)志物，由于總體人群占比較少，其預(yù)測(cè)價(jià)值仍需結(jié)合具體臨床情況。

4 結(jié)語(yǔ)

大量的前期臨床試驗(yàn)正推進(jìn)ICIs類(lèi)藥物由研究向臨床的下放，良好的生存獲益數(shù)據(jù)也改變著對(duì)TNBC患者的診治思路，這是大量基礎(chǔ)及臨床研究所賦予的契機(jī)與希望。但在此背景下，ICIs類(lèi)藥物臨床實(shí)踐仍存在許多亟待解決的問(wèn)題，主要概括為：(1)優(yōu)勢(shì)人群篩選：在TNBC人群中，相應(yīng)生物標(biāo)志物的具體應(yīng)用價(jià)值有限，如PD-L1陽(yáng)性人群雖表現(xiàn)獲益，但檢測(cè)方法仍需統(tǒng)一；dMMR人群獲益同腫瘤起源無(wú)關(guān)，但TNBC人群中陽(yáng)性率低等。因此，仍需大量研究工作確定有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)，促進(jìn)優(yōu)勢(shì)人群的選擇。(2)非優(yōu)勢(shì)人群的治療決策：ICIs類(lèi)藥物療效同機(jī)體免疫原性相關(guān)，其作用機(jī)制仍未完全闡明，因此仍有非優(yōu)勢(shì)人群可從免疫治療中獲益，對(duì)于這一群體的篩選和治療手段仍是一大難題。(3)免疫相關(guān)不良事件（irAE）的管理及預(yù)防：irAE是一線(xiàn)工作中不可忽視的問(wèn)題，雖然臨床研究中已對(duì)相應(yīng)藥物安全性總體評(píng)估，但許多患者發(fā)生irAE往往伴隨嚴(yán)重后果，對(duì)irAE的規(guī)范化治療及預(yù)防策略仍需持續(xù)跟進(jìn)。總之，ICIs類(lèi)藥物的臨床研究雖仍有一定局限性，但也取得了階段性成果，這都促使TNBC治療向精準(zhǔn)時(shí)代更近一步。