即刻牙本質封閉技術對氟斑牙牙本質粘接的影響

解 靜，黃曉宇，張美鳳，孫正帆，郭 玲

（西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院修復科，四川瀘州 646000）

氟斑牙是由于牙齒發(fā)育過程中攝入過量氟化物而導致牙齒發(fā)育不良[1]。中國是地方性氟中毒流行的國家之一，尤其是在中國川南地區(qū)氟斑牙尤為高發(fā)。在臨床上氟斑牙患者表現(xiàn)為不同程度的牙釉質表面顏色改變和缺損，而嚴重影響牙齒的美觀和功能，并導致部分患者出現(xiàn)心理健康問題[1-2]。因此對于氟斑牙的修復治療已有眾多學者進行了相關研究，常用的修復方式有貼面和全冠修復。但隨著微創(chuàng)治療的提出，最大程度保存天然牙體組織觀念的不斷深入，嵌體、髓腔固位冠等微創(chuàng)的方式也逐漸被應用[3-4]。但是不管應用哪種修復方式，粘接均具有關鍵性作用，尤其是在微創(chuàng)修復中粘接起了決定性作用。值得注意的是，以往的文獻主要集中在氟斑牙牙釉質粘接，發(fā)現(xiàn)其粘接強度明顯低于正常牙[5]。所以在這種情況下，在氟斑牙中研究如何提高其牙本質粘接也十分重要，但是關于氟斑牙本質粘接研究的報道卻相對較少。

對于如何提高牙本質粘接強度，已有大量學者和文獻證明在正常牙中即刻牙本質封閉可以提高牙本質的粘接強度[6]。而即刻牙本質封閉的原理就是在牙體預備后，會有大量的牙本質暴露，在取印模前用牙本質粘合劑應用于新鮮切割的牙本質上[7]。結果是封閉了牙本質小管，提高了牙本質的粘結強度的同時減少了細菌入侵和牙本質的敏感性。

有學者研究發(fā)現(xiàn)氟斑牙牙本質小管形態(tài)和正常牙牙本質小管形態(tài)差異不大，但小管密度降低。所以本研究將即刻牙本質封閉技術應用于氟斑牙上，比較即刻牙本質封閉對于氟斑牙牙本質形態(tài)和粘接強度的影響，以及是否和正常牙齒有所區(qū)別。

1 材料與方法

1.1 準備

1.1.1材料

Adper Single Bond 2 牙本質粘接劑，F(xiàn)iltek Z350復合樹脂，RelyX U200雙固化粘接樹脂，35%磷酸酸蝕劑，超聲蕩洗機，常規(guī)口腔治療器械等。

1.1.2樣本收集

收集選取四川省瀘州市古藺縣因牙周病拔除的48顆非齲性氟斑牙。納入標準：①牙體完整無缺損，齲壞及其他牙體非齲性疾?。ǚ腊Y除外）；②無牙隱裂，未做根管治療；③必須是磨牙。排除標準：①牙冠缺損或齲壞或患有除氟牙癥外其他非齲性疾病；②牙隱裂或已行根管治療；③非磨牙。

1.2 分組

將48 顆氟斑牙按照Thylstrup 和Fejerskov 指數(shù)(TFI)分為4 個大組：正常組(TFI=0)、輕度組(TFI=1～3)、中度組(TFI=4～5)、重度組(TFI=6～9)。再將每個不同嚴重組的氟斑牙隨機分為兩個亞組（n=6，共12組），即對照組：生理鹽水處理牙本質；干預組：即刻牙本質封閉技術處理牙本質。

1.3 實驗步驟

1.3.1樣本處理

所有樣本均清除軟組織和結石，保存在生理鹽水中。再用超硬石膏包埋每個樣本牙根。將所有樣本水平截斷至釉牙本質界下約2 mm，得到裸露的牙本質。將裸露的牙本質依次用320、400、600 粒度的碳化硅砂紙在自來水中研磨，得到新鮮平坦的牙本質表面。然后在蒸餾水中超聲蕩洗5 min后在新鮮的牙本質表面上根據(jù)實驗分組行即刻處理。

對照組：在新鮮的牙本質表面用35%磷酸酸蝕30 s，流水下沖洗30 s后用無水無油氣流干燥5 s。蘸取生理鹽水均勻涂抹于牙本質表面兩遍（壓力約10 N），置于一旁直至自然干燥。

干預組：在新鮮的牙本質表面用35%磷酸酸蝕30 s，流水下沖洗30 s后用無水無油氣流干燥5 s。蘸取Single Bond 2牙本質粘接劑均勻涂抹于牙本質表面兩遍（壓力約10 N）。無水無油氣流輕吹5 s 后，光固化燈照射10 s至粘接劑固化。

處理完后，將所有樣本儲存于常溫生理鹽水中24 h以備用。

1.3.2掃描電鏡觀察

將每個組內樣本隨機選取一個，制備成約2 mm厚的牙本質盤，縱向劈開，蒸餾水中超聲蕩洗5 min，充分干燥后表面噴金掃描電鏡觀察牙本質橫截面及縱截面，如圖1所示。

圖1 實驗流程圖

1.3.3粘接強度測試

用Filtek Z350 復合樹脂制作形成4 mm×4 mm× 3 mm 樹脂塊。所有剩余樣本牙本質表面均使用RelyX U200 雙固化粘接樹脂將樹脂塊粘固，去除邊緣多余粘接劑。流水下用低速切割機將每個樣本切形成橫截面積為1 mm×1 mm 的棒狀試件，每個樣本隨機選擇三個試件用自制夾具行微拉伸強度檢測，算出平均值。最后用graphpad prism 7.0行雙因素方差分析得到結果，如表1所示。

1.4 數(shù)據(jù)分析

用graphpad prism 7.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用表示，用兩因素方差分析對干預措施和氟斑牙嚴重程度的作用大小進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 電鏡掃描

對照組及干預組牙本質表面處理后牙本質橫斷面及縱斷面電鏡觀察如圖2和圖3所示。

橫斷面（圖2）觀察發(fā)現(xiàn)對照組牙本質小管均呈開放狀態(tài)，隨著氟斑牙嚴重程度加重牙本質小管的數(shù)量逐漸較少，小管直徑變小。干預組牙本質效果封閉良好，封閉率達到90%以上，隨著氟斑牙嚴重程度加重封閉率下降，重度氟斑牙可見部分小管呈開放狀態(tài)。

圖2 牙本質橫斷面掃描電鏡圖（×2 500）

縱斷面（圖3）觀察發(fā)現(xiàn)，對照組牙本質小管通暢，隨氟斑牙嚴重程度加重小管變細，并有彎曲。干預組牙本質小管內樹脂突形成，樹脂突的滲透深度也隨氟斑牙嚴重程度加重而變淺，正常、輕、中、重組滲透平均深度分別為44.74 mm、32.05 mm、22.27 mm、16.30 mm

圖3 牙本質縱斷面掃描電鏡圖（×2 500）

2.2 粘接強度

兩因素方差分析后統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：牙本質處理方式與氟斑牙嚴重程度之間沒有交互作用（F=1.418，P=0.2556）；IDS組的平均拉伸粘接強度均高于對照組結果具有統(tǒng)計學意義（F=46.01，P<0.001）；隨著氟斑牙嚴重程度加重，拉伸強度逐漸降低，差異具有統(tǒng)計學意義（F=35.77，P<0.001），詳見表1。

表1 不同程度氟斑牙的拉伸粘接強度值(，MPA)

表1 不同程度氟斑牙的拉伸粘接強度值(，MPA)

3 討論

氟斑牙是我國典型的地方性疾病，會導致患者產(chǎn)生嚴重的自卑感，從而影響心理健康[2，8-9]。

多年來我們都致力于氟斑牙的修復治療，恢復牙齒的美觀，以期改善患者的生活質量。因此大量學者研究了貼面，全冠以及嵌體修復氟斑牙，但是修復效果和修復體遠期留存率都受到了氟斑牙粘接力低的影響而遠遠不能到達預期效果[10-13]。

有學者研究發(fā)現(xiàn)氟斑牙最大的改變在其釉質，氟斑牙釉質形成氟磷灰石晶體使其結構疏松，所以釉質粘接力遠不如正常牙[14-15]。而牙本質粘接上，有少數(shù)學者研究得出其粘接力低于正常牙，這與我們的實驗結果具有一致性[14]，但是并未深入研究。而且在氟斑牙牙本質粘接研究過程中有部分學者發(fā)現(xiàn)氟斑牙存在牙本質敏感現(xiàn)象，且個別患者的敏感程度還高于正常牙[16]。所以如何提高氟斑牙牙本質粘接力以及同時治療其牙本質敏感成為我們的研究內容。

本研究（圖2、圖3）發(fā)現(xiàn)，氟斑牙牙本質小管的數(shù)量明顯少于正常牙，并且在牙本質小管的某一段中出現(xiàn)了彎曲以及變細，隨著氟斑牙嚴重程度的加重這些改變也在加重，這可能是氟斑牙牙本質粘接力低下的主要原因。因為牙本質粘接的原理就是樹脂進入牙本質小管內，形成樹脂微突，從而產(chǎn)生了微機械固位作用[17]。但是本研究使用了IDS技術之后觀察牙本質小管發(fā)現(xiàn)大量牙本質小管被封閉，封閉率達到90%以上，并且在縱斷面形成了許多的樹脂微突，所以這也證實了IDS 的確是能有效封閉牙本質小管，減少牙本本質小管的開放，也就降低氟斑牙牙本質的敏感癥狀，同時又提高了氟斑牙牙本質的粘接力。但是在氟斑牙中形成的樹脂微突數(shù)量和滲透深度都低于正常牙，且隨著氟斑牙嚴重程度的加重微突的數(shù)量和滲透的深度進一步減少，這也證實了氟斑牙牙本質粘接力為何低下，并且與本研究的微拉伸粘接測試結果不謀而合，這與Vieira 的研究結果一致[18]。

IDS是近年來較為風靡的技術，大量運用于正常牙，目的就是減少牙體預備后的敏感以及提高修復體粘接力。它是在牙體預備后，即刻酸蝕去除玷污層，再立即應用牙本質粘接劑涂布于牙體表面，快速形成樹脂微突，封閉牙本質小管，率先與牙本質形成混合層，以利于最終修復時樹脂粘接劑與牙體的結合從而提高牙本質粘接強度[7]。在本研究的實驗中發(fā)現(xiàn)應用了IDS 的氟斑牙粘接強度確實有提高，并明顯高于傳統(tǒng)粘接時的粘接力，但是其仍然免不了會隨著氟斑牙嚴重程度的加重粘接也會下降，但是在同等的嚴重程度下，IDS都是有效的。

所以本實驗為氟斑牙牙本質小管封閉和粘接力提高找到了一種行之有效的辦法，對臨床氟斑牙治療具有較高的意義。但是在氟斑牙牙本質方面的研究仍然是薄弱的，很多的問題也都沒有解決，所以還需要更多學者研究相關機制、技術和原理，以期有更好的方法出現(xiàn)。

4 結論

即刻牙本質封閉技術可以有效提高氟斑牙牙本質封閉率改善氟斑牙敏感癥狀，以及調高氟斑牙牙本質粘接強度，但粘接強度隨氟斑牙嚴重程度的加重而降低。