高夢涵，蘇麗平，廖 娟，胡 勇

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院：1神經(jīng)內(nèi)科腦血管病研究重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；2放射科；3中心實(shí)驗(yàn)室，重慶永川 402160）

新型冠狀病毒肺炎于2019 年12 月底在武漢爆發(fā)流行[1-2]，其傳播迅速、傳播途徑多、傳染性強(qiáng)，嚴(yán)重威脅人類生命健康，雖然我國在黨和政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，國內(nèi)疫情控制良好，但嚴(yán)峻的國外疫情形勢仍引起了國際社會的廣泛關(guān)注[3]。新型冠狀病毒作為一種新型病毒，還有很多未知，需要我們深入研究和進(jìn)一步探索。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院是重慶市4個收治新型冠狀病毒患者的定點(diǎn)醫(yī)院之一，現(xiàn)已收治確診患者90名，已全部出院，無死亡病例。本文系統(tǒng)性回顧性分析了本院前期90例明確診斷為COVID-19患者的CT 影像資料及相關(guān)臨床資料，重點(diǎn)分析COV?ID-19 患者感染肺段的特征，探索其特征與臨床的相關(guān)性，希望能為COVID-19 的診治提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集了本院2020 年1 月21 日至2020 年3 月30日收治的確診新型冠狀病毒肺炎患者的臨床資料（年齡、性別、臨床表現(xiàn)、發(fā)病到入院時(shí)間、入院到完善CT 時(shí)間、流行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室檢查）以及胸部CT的影像學(xué)資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)病毒核酸檢測明確診斷為新型冠狀病毒感染患者；②均于我院完善的實(shí)驗(yàn)室檢查和CT 檢查；③全部病例為入院初診CT 檢查，CT 前尚未進(jìn)行正規(guī)抗感染和抗病毒治療，不包括治療后復(fù)查CT資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的肺部腫瘤、結(jié)核、塵肺病史；②HRCT 檢查有明確的腫塊、增殖纖維化、空洞等病灶；③未在我院行胸部CT檢查。

共收集90 例確診COVID-19 患者，年齡在3 至89歲之間，平均年齡43±18歲，男性52例（57.8%），女性38例（42.2%）。參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》進(jìn)行臨床分型，輕型9 例（10%），普通型72 例（80%），重型6 例（6.7%），危重型3型（3.3%）。

患者從發(fā)病到首診時(shí)間2 h～15 d不等，臨床癥狀表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽為主，發(fā)熱60 例（66.7%），最高體溫39.5 ℃，平均體溫37.5 ± 0.8 ℃；咳嗽68 例（75.5%），呼吸困難19例（21.1%），發(fā)熱、咳嗽均有52例（57.8%）；其他癥狀包括乏力9例（10%）、畏寒6例（6.7%）、納差3 例（3.3%）、流涕4 例（4.4%）、咽部不適10 例（11.1%）、肌肉酸痛10 例（11.1%）、腹瀉7 例（7.8%）、頭昏10 例（11.1%）、頭痛2 例（2.2%）、舌根疼痛1例（1.1%）；無癥狀3例（3.3%）。

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，32 例（35.5%）為武漢接觸史，54（60.0%）例為本地聚集接觸史，1 例為廣東接觸史（1.1%），3例接觸史不明（3.3%）。

90 例患者發(fā)病至入院掃描CT 時(shí)間0～ 10 d 不等，平均2.3 d，62例（77.1%）是在發(fā)病3 d內(nèi)進(jìn)行。

入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0 ×109/L 者11 例（12.2%）；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于參考值44例（48.9%），超敏C 反應(yīng)蛋白水平高于參考值44 例（48.9%），血沉升高58例（64.4%）。

1.2 CT掃描方法

全部病例均采用胸部HRCT 掃描方式。硬件包括飛利浦公司Brilliance iCT（128 排，256 層）CT 機(jī)和GEAdw 4.2 圖像后處理工作站。圖像觀片和報(bào)告書寫采用“心醫(yī)國際”診斷工作站。掃描方式常規(guī)患者仰臥位，掃描范圍包括胸廓入口到雙側(cè)肋膈角，常規(guī)吸氣相末掃描，CT掃描條件為：電壓120 KV，智能自動毫安掃描，30～80 mAs，掃描層厚為5 mm，螺距0.758 mm，視野350 mm×350 mm，采用肺算法進(jìn)行圖像重建，重建層厚1 mm。圖像采集完后自動導(dǎo)入工作站和PACS（心醫(yī)國際診斷工作站）系統(tǒng)。

1.3 閱片分析

新型冠狀病毒型肺炎患者的影像資料全部由2位高年資主治診斷醫(yī)師在心醫(yī)放射科影像存儲系統(tǒng)軟件中獨(dú)立閱片，包括觀察原始斷面圖像，處理多平面重建圖像，進(jìn)行最小密度投影技術(shù)顯示立體病灶，著重評價(jià)病灶累及肺段、病灶數(shù)目、分布類型、病灶密度等，記錄并統(tǒng)計(jì)病灶累及肺段的數(shù)目、位置、分布、形態(tài)、大小、密度，并計(jì)算肺部炎性指數(shù)。意見不一致時(shí)，由亞專業(yè)組組長組織討論至意見基本統(tǒng)一，或由副高以上診斷醫(yī)師做最后決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后符合正態(tài)性分布，采用表示，多個樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 法。感染肺段計(jì)數(shù)與臨床分型間的相關(guān)性采用秩相關(guān)分析，定性資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

90 例患者CT 掃描結(jié)果無異常8 例（9.6%），CT結(jié)果存在異常82 例（90.4%）。90 例COVID-19 患者感染肺段數(shù)波動在0～18個之間，其中無肺段受累8例（8.9%），單個肺段受累12例（13.3%），單側(cè)肺部受累24 例（26.7%），雙側(cè)肺受累58 例（64.4%）。以雙肺受累為主，單肺感染、單個肺段感染相對較少，8例胸部CT未見異常。

2.2 感染肺段位置分布情況

由表1 可見：在所有患者中肺段分布占比超過50%的有雙肺的下葉背段（S6）、右肺的下外段（S9）、雙肺的下葉后外基底段（S10）。感染肺段更易累及下葉背段、下葉外段、下葉后段，而上葉前段（S3）、下葉內(nèi)外基底段（S7）、下葉前外基底段（S8）分布相對較少。

表1 各感染肺段分布占比（%）

2.3 感染肺段病灶形態(tài)

肺段病灶形態(tài)以斑片、球形為主，密度以磨玻璃樣改變?yōu)橹?，?shí)變相對較少。處于進(jìn)展期的患者，大多表現(xiàn)為多部位、多肺段的楔形、扇形、不規(guī)則形磨玻璃影或?qū)嵶冇?，可見充氣支氣管征和小空洞，多伴支氣管血管束增粗和小葉間隔增厚，見圖1；部分肺實(shí)變病灶呈軟組織密度影，密度不均勻，其間可見密度更高的斑點(diǎn)狀、顆粒狀結(jié)節(jié)，見圖2；胸膜下分布為主，可見病灶與胸膜粘連和伴輕度的胸膜增厚，但胸腔積液少見，見圖3；未發(fā)現(xiàn)明顯的縱隔和肺門淋巴結(jié)增大。

圖1 胸膜下磨玻璃樣病灶

圖2 胸膜下亞實(shí)性病灶

圖3 與胸膜粘連的并發(fā)磨玻璃影和亞實(shí)性病灶

2.4 感染肺段數(shù)目與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性分析

90 例患者中9 例（10%）為輕型，72 例為普通型（80%），6 例為重型（6.7%），3 例為危重型（3.3%）。8例CT無肺段感染者均為輕型，24例單肺感染者均為普通型，重型及危重型均為雙肺感染者。由表2可以看出不同臨床疾病分型的感染肺段數(shù)不同，臨床分型越重感染肺段數(shù)越多，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 感染肺段數(shù)與疾病臨床分型的相關(guān)性分析統(tǒng)計(jì)

3 討論

感染肺段位置分布以下背段、外段、后段為主，肺周邊區(qū)域多于中心區(qū)域，與指南所說肺外帶明顯相吻合[4]。以下肺及肺外帶、胸膜下多見，考慮可能的原因?yàn)?019-nCoV 的傳播方式為近距離飛沫傳播，且病毒顆粒非常細(xì)，直徑在60～140 nm[5]，它可以沉積到末梢支氣管以及肺泡。

感染患者中有一定比例是單側(cè)肺部病灶，甚至單個肺段病灶，并非所有的COVID-19 患者均有胸部CT的異常，也并非某些文章所述的典型表現(xiàn)為雙肺部多發(fā)病灶[5]。這一點(diǎn)提醒我們在診斷過程中如遇到單側(cè)肺部病灶，甚至單個病灶時(shí)也不能放松警惕，目前隨著無癥狀感染者增多，我們更不能只單憑CT未見異常排除新冠感染的可能，還需結(jié)合核酸檢測。

肺段感染數(shù)與臨床分型存在顯著相關(guān)，即感染肺段數(shù)越多，往往提示患者臨床癥狀重、分型重。胸部CT 無異常者，多無癥狀或癥狀輕微，多屬于臨床分型中的輕型?；颊呷绻挥袉蝹?cè)肺部受累，甚至單個肺段受累，癥狀多比較輕微，多屬于臨床分型中的普通型。雙肺散在多發(fā)病灶多為重型、危重型，可能預(yù)示著預(yù)后不良，但還需結(jié)合患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、病變大小、是否合并實(shí)變、有無胸腔積液等綜合考慮[6]。其中24例單側(cè)肺病灶的患者均為普通型，重型及危重型均為雙肺感染的患者，在隨訪CT的過程中病灶由單肺轉(zhuǎn)為雙肺可能預(yù)示著病情進(jìn)展[5]，但尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

4 結(jié)論

綜上所述，COVID-19 患者肺段感染的數(shù)量、分布、位置、形態(tài)及密度在CT 影像學(xué)上存在一定特征性，不同臨床分型患者的影像學(xué)征象存在差異性，多篇文獻(xiàn)強(qiáng)烈推薦CT輔助診斷COVID-19[6，10]。感染肺段個數(shù)與疾病嚴(yán)重程度存在顯著相關(guān)性，病灶累及肺段的數(shù)目和是否彌漫性分布對于重型或危重型患者的鑒別有較高價(jià)值[7]，可為臨床治療評估COVID的嚴(yán)重程度提供一定幫助。核酸檢測的特異性強(qiáng)于肺部CT，但我院患者中已發(fā)現(xiàn)多次核酸檢測陰性，后又檢測出陽性的情況。肺部CT 簡單易行，可以減少篩查流程和時(shí)間，能夠查漏補(bǔ)缺、防微杜漸，盡快找到更多疑似病例[8]。但值得注意的是，COVID-19的磨玻璃影病灶與早期肺部腫瘤在CT 影像上有相似性，也有相應(yīng)的特征，對于肺部CT 表現(xiàn)為磨玻璃影病灶要注意與早期肺部腫瘤進(jìn)行鑒別，充分結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、腫瘤相關(guān)抗原、核酸檢測等結(jié)果，短期內(nèi)復(fù)查CT 監(jiān)測病灶變化至關(guān)重要[9]。

但本研究樣本數(shù)量較小，仍需多中心、大樣本研究證實(shí)。