劉旭，李曉樂，張晉，楊自權

山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院，太原 030000

肩袖是由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌的肌腱組成，包裹于肩關節(jié)前方、上方以及后方，形成“袖口”一樣的結(jié)構(gòu)，形象地稱為肩袖，當這些肌腱軟組織受損時，即為肩袖損傷。目前，隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，大多數(shù)的肩袖修復手術都可以在關節(jié)鏡下進行，其相比過去的切開治療，具有更好的療效和更低的并發(fā)癥發(fā)生率。目前人們最關注的是術后肩袖能否愈合以及患者的恢復情況，如肩關節(jié)活動度、疼痛是否減輕或消除等，但是大部分的研究集中在肩袖撕裂大小和手術方式選擇上，術后康復對臨床結(jié)果的影響人們還沒有統(tǒng)一的認識。傳統(tǒng)的恢復方式需要術后早期進行鍛煉，以防止肌腱粘連造成關節(jié)僵硬［1-4］，但是隨著人們對早期鍛煉可能影響肩袖愈合的擔憂增加，更多的人傾向于術后早期進行支具固定，不急于進行鍛煉［5-7］。這一選擇的原理是早期修復部位的微動可能會形成縫隙［8］，對肩袖的愈合產(chǎn)生負面影響。另外有研究表明術后大部分的再撕裂發(fā)生于3～6個月內(nèi)［9-10］，進一步支持了術后早期進行支具固定的理論。但是術后鍛煉的延遲又增加了關節(jié)僵硬的風險，減緩了肩關節(jié)的功能恢復［8］。肩袖修復術后早期鍛煉與支具固定帶來的風險與收益并未得到統(tǒng)一的認識。本研究檢索并篩選了肩袖修復手術后早期鍛煉與支具固定對其療效影響的前瞻性隨機對照研究，并進行Meta分析，為肩袖損傷修復術后康復方法的選擇提供更可靠的證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 資料庫：中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、PubMed、Embace、Cochrane Library。檢索詞：中文檢索詞（肩袖損傷、肩袖撕裂、關節(jié)鏡、早期、鍛煉、延遲、固定、療效），英文檢索詞（arthroscopic rotator cuff、early、exercise、delayed、late、immobilization、rehabilitation）。檢索時間范圍：建庫至2021年3月9日。檢索策略：所有檢索都采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，通過標題和摘要進行初篩，最后經(jīng)閱讀全文確定納入文獻，對于部分無法獲取全部數(shù)據(jù)的文獻盡量與作者聯(lián)系或排除，盡可能增加納入文獻的數(shù)量和保證數(shù)據(jù)完整性。

1.2 文獻的納入和排除標準 納入標準：研究類型為所有公開發(fā)表的關節(jié)鏡下肩袖修復手術后早期鍛煉與支具固定對其療效影響的隨機對照研究；研究對象至少經(jīng)過6個月的隨訪研究；觀察指標至少包括Constant評分、疼痛視覺模擬評分（VAS評分）、簡明肩關節(jié)功能測試（SST）評分、肩關節(jié)活動度（外展、外旋、外展外旋、前屈）、再撕裂率、肩袖愈合率等其中的一項或多項。排除標準：數(shù)據(jù)不完整或無法提取；綜述、評論、會議論文、信件等；解剖學、生物力學研究；翻修手術或除外肩關節(jié)鏡下單一手術類型，如切開等；回顧性研究。

1.3 文獻篩選及資料提取 文獻的篩選、數(shù)據(jù)的提取由兩名研究人員共同完成，通過EndNote文獻管理軟件，篩出重復文獻，剩余文獻通過題目、摘要等再次篩選，排除不符合文獻。文獻質(zhì)量由兩名研究人員評價，并提取、核對數(shù)據(jù)，若發(fā)生意見分歧，則與導師或上級醫(yī)師討論解決。

1.4 文獻質(zhì)量評估 兩名研究人員獨立通過Cochrane Library提供的RevMan 5.3軟件評估文獻的偏倚風險，當存在異議時，與導師或上級醫(yī)師討論解決。

1.5 評價指標 由兩名研究人員閱讀所選文獻后，進行信息摘錄，包括作者、出版時間、國家、隨訪時間、受試者數(shù)量以及基本特征，觀察指標包括各種（Constant、VAS、SST）評分、肩關節(jié)活動度（外展、外旋、外展外旋、前屈）以及再撕裂率、愈合率等。

1.6 統(tǒng)計學方法 使用RevMan5.3軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析。再撕裂率采用二分類變量計算，數(shù)據(jù)以比值比（OR）、95%CI表示；連續(xù)性變量（評分、活動度）以均數(shù)差（MD）、95%CI表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。異質(zhì)性檢驗采用I2，如I2≤50%，則認為異質(zhì)性不明顯，采用固定效應模型計算；如I2＞50%，則認為異質(zhì)性明顯，采用隨機效應模型，并進一步分析排除異質(zhì)性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果與質(zhì)量評價 參照上述檢索策略檢索到1 028篇文獻，英文文獻895篇，中文文獻133篇，依據(jù)納入和排除標準，共篩選出9篇文獻［8，11-18］，共計770例患者。使用Cochrane手冊評估所選文獻偏倚風險，只有“對研究者和受試者施盲偏倚”風險較高，但筆者認為對結(jié)局的影響較小，無論施盲與否不會對最終結(jié)果產(chǎn)生較大的干擾。

2.2 納入文獻基本特征 見表1。

表1 納入9篇文獻的基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術后Constant評分比較 5項研究［8，11-13，15］分析了關節(jié)鏡下肩袖修復術后6個月的Constant評分。I2=0%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應模型檢驗，分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義（M D=0.03，95%C I：-2.51～2.56，P=0.98）。

5項研究［8，11-13，15］分析了關節(jié)鏡下肩袖修復術后12個月的Constant評分。I2=0%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應模型檢驗，分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義（MD=0.21，95%CI：-2.25～2.67，P=0.86）。

2.3.2 術后VAS評分比較 4項研究［8，11-13］分析了關節(jié)鏡下肩袖修復術后6個月的VAS評分。I2=5%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應模型檢驗，分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義（M D=-0.08，95%CI：-0.38～0.21，P=0.58）。

4項研究［8，11-13］分析了關節(jié)鏡下肩袖修復術后12個月的VAS評分。I2=0%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應模型檢驗，分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義（M D=0.09，95%C I：-0.07～0.25，P=0.28）。

2.3.3 術后SST評分比較 5項研究［8，11-13，15］分析了關節(jié)鏡下肩袖修復術后6個月的SST評分。I2=0%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應模型檢驗，分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義（M D=0.34，95%C I：-0.22～0.91，P=0.23）。

5項研究［8，11-13，15］分析了關節(jié)鏡下肩袖修復術后12個月的SST評分。I2=0%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應模型檢驗，分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義（M D=0.12，95%C I：-0.31～0.55，P=0.58）。

2.3.4 術后肩關節(jié)活動度比較 4項研究［8，14，16-17］分析了關節(jié)鏡下肩袖修復術后6個月肩關節(jié)的外展度數(shù)。I2=0%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應模型檢驗，分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義（M D=2.52，95%CI：0.68～4.37，P=0.007），早期鍛煉在術后6個月時肩關節(jié)外展活動度恢復要比支具固定的效果好。

3項研究［8，14，16］分析了關節(jié)鏡下肩袖修復術后12個月肩關節(jié)的外展度數(shù)。I2=0%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應模型檢驗，分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義（M D=2.39，95%CI：-1.59～6.37，P=0.24）。

5項研究［8，11，14-15，17］分析了關節(jié)鏡下肩袖修復術后6個月肩關節(jié)的外旋度數(shù)。I2=36%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應模型檢驗，分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng) 計 學 意 義（M D=2.20，95%CI：0.88～3.52，P=0.001），早期鍛煉在術后6個月時肩關節(jié)外旋活動度恢復要比支具固定的效果好。

4項研究［8，11，14-15］分析了關節(jié)鏡下肩袖修復術后12個月肩關節(jié)的外旋度數(shù)。I2=21%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應模型檢驗，分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義（MD=0.70，95%CI：-2.42～3.81，P=0.66）。

5項研究［8，11-12，14，16］分析了關節(jié)鏡下肩袖修復術后6個月肩關節(jié)的外展外旋度數(shù)。I2=47%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應模型檢驗，分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義（M D=0.69，95%C I：-1.90～3.27，P=0.60）。

5項研究［8，11-12，14，16］分析了關節(jié)鏡下肩袖修復術后12個月肩關節(jié)的外展外旋度數(shù)。I2=36%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應模型檢驗，分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義（M D=-0.03，95%CI：-2.45～2.39，P=0.98）。

5項研究［11，14-17］分析了關節(jié)鏡下肩袖修復術后6個月肩關節(jié)的前屈度數(shù)。I2=0%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應模型檢驗，分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義（MD=1.42，95%CI：0.41～2.44，P=0.006），早期鍛煉在術后6個月時肩關節(jié)前屈活動度恢復要比支具固定的效果好。

4項研究［11，14-16］分析了關節(jié)鏡下肩袖修復術后12個月肩關節(jié)的前屈度數(shù)。I2=0%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應模型檢驗，分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義（M D=1.66，95%C I：-1.32～4.64，P=0.27）。

2.3.5 術后再撕裂率比較 4項研究［8，11，14，18］分析了關節(jié)鏡下肩袖修復術后的再撕裂率。I2=0%，提示低度異質(zhì)性，采用固定效應模型檢驗，分析結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義（O R=1.92，95%C I：0.91～4.04，P=0.09）。

3 討論

目前，隨著肩袖損傷患者的增加以及關節(jié)鏡技術的提高，越來越多的肩袖損傷患者選擇在關節(jié)鏡下進行肩袖修復手術。術后患者的肩關節(jié)功能恢復以及肩袖是否愈合是人們最關注的，但是主要是從手術方式的選擇以及肩袖撕裂的程度來考慮的，術后的患者管理對手術療效的影響人們還沒有統(tǒng)一的認識。傳統(tǒng)上，肩袖手術后的鍛煉方式為早期被動鍛煉，然后是主動鍛煉，最后是加強練習［2］。肩袖修復手術后關節(jié)僵硬是比較容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，術后的鍛煉可以減少關節(jié)僵硬的發(fā)生［3，6，19-22］。但是近年來，隨著肩關節(jié)鏡下肩袖修復手術后肩袖愈合失敗問題的突出，術后患者給予較長時期的支具固定的管理方式越來越受到人們的認可［5-7］。動物實驗也顯示術后的固定對肌腱愈合有一定的益處，對關節(jié)長期活動度的恢復也會產(chǎn)生最小的影響［23-25］。因此比較他們對術后患者恢復的影響具有實際的意義。

本研究查詢了國內(nèi)外發(fā)表的比較肩袖修復術后早期鍛煉與支具固定對其療效影響的前瞻性隨機對照研究并進行了匯總，運用Meta分析的方法進行了比較研究。結(jié)果表明，在功能評分方面，早期鍛煉和支具固定這兩種方式的選擇，對肩袖修復術后患者在6個月、12個月時的Constant評分、VAS評分、SST評分的比較均不存在統(tǒng)計學意義。在肩關節(jié)活動度方面，術后12個月時，早期鍛煉組與支具固定組在肩關節(jié)的外展、外旋、外展外旋、前屈活動度之間均無明顯差別。但是在術后6個月時，早期鍛煉組與支具固定組雖然在外展外旋活動度之間無差別，但是在外展、外旋、前屈活動度之間早期鍛煉組均比支具固定組恢復要好。術后肩袖的再撕裂率兩者之間無差別。因此本研究得出結(jié)論，肩關節(jié)鏡下肩袖修復手術后，早期鍛煉與支具固定兩種恢復方式對患者肩袖的再撕裂率沒有影響，另外，早期鍛煉組較支具固定組，肩關節(jié)的功能和活動度有更好的恢復的趨勢，但是這些差異似乎是短暫的，在手術后一年左右就相差不多了。

雖然本篇研究的結(jié)論是早期鍛煉與支具固定對肩袖愈合的影響沒有明顯差別，但是先前有研究顯示術后鍛煉得較早可能會導致更高的手術失敗率［26］，LEE等［14］和ARNDT等［27］報道了這一結(jié)果，但是他們的結(jié)果可能是由幾個因素共同造成的，除了術后恢復方案的不同之外，肩袖撕裂的大小和手術方式的選擇也會影響手術的結(jié)果，巨大撕裂和單排手術技術與潛在的失敗率增加有關［28-29］。LEE等［14］研究發(fā)現(xiàn)用單排技術對中、大型撕裂患者進行手術，可能會使分配給早期鍛煉組的患者傾向于手術失敗率的增加。ARNDT等［27］的研究也發(fā)現(xiàn)早期鍛煉組有不完全愈合的趨勢。然而他們選取的研究對象既有全層撕裂也有部分撕裂的患者。此外，有的患者同時采用肱二頭肌肌腱切斷術、肌腱固定術和肩峰成形術，導致比較分析的難度增加［27］。在兩個比較大的全層撕裂的研究中［14，18，27］，一項報告了早期鍛煉有失敗增加的趨勢，另一項表明兩者差異無統(tǒng)計學意義。有研究［30］表明，中小程度的撕裂接受早期鍛煉或者固定都有可能經(jīng)歷再撕裂的風險，巨大的、全層的撕裂可能受益于術后的固定，確保愈合，并且不會增加肩關節(jié)僵硬的風險，但是這樣的患者如果術后鍛煉時間較早，可能會增加手術失敗率。所以，一個患者最終康復過程的選擇需要風險分析。

目前肩關節(jié)鏡下肩袖修復術患者術后方案的選擇主要取決于幾個因素，部分撕裂或小到中等程度的全層撕裂允許術后第1周立即進行鍛煉，再撕裂的風險很低，而且早期鍛煉所帶來的潛在收益遠大于其他的任何風險，但是對于那些撕裂較大或者不能使用雙排固定技術的患者，應該早期固定，延遲鍛煉時機［30］。

本研究的不足之處在于：文章最后納入的文獻數(shù)較少，且每篇文章的研究數(shù)較少，可能使最后得出的結(jié)果的準確性降低；文獻數(shù)較少，沒有進行漏斗圖進行發(fā)表偏倚的檢驗；文獻可能存在一定偏倚，如肩關節(jié)活動度的測量方法文獻中沒有明確給出；由于各個研究之間的差異，如手術醫(yī)生的不同、手術方式選擇以及肩袖撕裂大小的不同，使得分析的最終結(jié)果可靠性降低；有的數(shù)據(jù)文獻沒有給出，需要手動進行計算，可能存在誤差；研究的隨訪時間大約都為12個月，這時的肩袖撕裂率可能并不代表最終的結(jié)果。

綜上所述，關節(jié)鏡下肩袖修復手術后早期鍛煉方案與術后支具固定相比，在術后6個月時的肩關節(jié)活動度有更好的恢復的趨勢，肩關節(jié)功能評分沒有差異，肩關節(jié)活動度隨著最終的隨訪到12個月時兩者之間的差異不再存在。但是由于研究的不足，不能簡單地認為兩種康復方式對療效的影響沒有差別。有一點比較明確，在那些肩袖撕裂比較大或者是全層撕裂的患者中，肩袖手術后如果選擇鍛煉的時間較早，再次撕裂的風險變高。因此，不同的患者應該根據(jù)自身特點選擇適合的方案，尤其是那些肩袖巨大、全層撕裂的患者。當再撕裂的風險較低或早期肩關節(jié)功能和活動度恢復較好能夠增加患者滿意度和生活質(zhì)量時，醫(yī)生應該考慮對個體進行積極的鍛煉。肩袖撕裂較大或有其他情況使再撕裂風險較高時，患者可能受益于術后的肩關節(jié)固定，因為這在不增加肩關節(jié)僵硬的風險下盡可能減少了肩袖再撕裂的風險。