張蕓蕓, 何澤真, 左凌燕, 朱耀鳳

(重慶市長壽區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心, 重慶, 401200)

盆底肌由骨盆底的一組肌肉群組成，主要起封閉骨盆的作用，對女性而言，盆底肌對維持盆底器官正常位置及陰道緊縮度，保持尿道及直腸括約肌功能，維持正常排尿、排便及保證性生活質(zhì)量均具有重要的意義[1-3]。妊娠及分娩過程中，因機體重力軸線前移，盆底肌長時間受壓迫，引起肌肉及膠原纖維張力性松弛，加上分娩過程的胎頭壓迫、會陰伸展過度、會陰側(cè)切等均可對盆底神經(jīng)、肌肉及筋膜造成損傷，導(dǎo)致盆底肌松弛，并發(fā)展為盆底功能障礙，其中以壓力性尿失禁最為常見[4-5]。目前，關(guān)于初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能狀況及早期壓力性尿失禁影響因素方面的研究雖有報道[6], 但不同地區(qū)人群文化程度、生活習(xí)慣有所不同，影響因素具有一定差異。本研究分析重慶市長壽區(qū)811例初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能狀況及產(chǎn)后早期壓力性尿失禁的影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月—2020年6月重慶市長壽區(qū)婦幼保健計劃生育服務(wù)中心進(jìn)行盆底功能障礙性疾病篩查的初產(chǎn)婦811例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 在本院分娩，產(chǎn)后42～60 d回院進(jìn)行盆底篩查者; ② 單胎，初產(chǎn)婦; ③ 分娩時孕周為37～41周者; ④ 在重慶市長壽區(qū)居住5年及以上者; ⑤ 調(diào)查對象已知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 持續(xù)存在惡露者; ② 慢性咳嗽患者; ③ 具有尿失禁或盆底臟器脫垂病史患者; ④ 合并生殖系統(tǒng)疾病者; ⑤ 具有盆腔手術(shù)史患者; ⑥ 具有腹腔手術(shù)史患者。本次納入的811例初產(chǎn)婦年齡23～38歲，平均(28.19±5.72)歲; 孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.27～25.02 kg/m2, 平均(22.37±2.19) kg/m2; 陰道分娩603例，剖宮產(chǎn)208例。

1.2 方法

相關(guān)因素的選擇: 文獻(xiàn)報道中的因素; 臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的疑似影響因素; 事先假設(shè)但尚未證實的因素; 各指標(biāo)間獨立或具有一定關(guān)聯(lián)性，但無直接因果關(guān)系者。基于上述考慮本研究收集患者以下幾方面資料。① 產(chǎn)婦自身因素: 年齡、孕次、孕前BMI、家庭月收入、學(xué)歷、居住地; ② 妊娠、分娩相關(guān)因素: 孕期增重情況、孕期尿失禁情況、孕期縮肛訓(xùn)練、分娩孕周、分娩方式、會陰側(cè)切情況、會陰撕裂情況和新生兒體質(zhì)量、新生兒雙頂徑、B族鏈球菌感染及第二產(chǎn)程時間; ③ 產(chǎn)后相關(guān)因素: 喂養(yǎng)方式、產(chǎn)后下床活動時間、產(chǎn)后重體力勞動情況。

盆底功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn): 采用PHENIX U型神經(jīng)肌肉刺激治療儀對產(chǎn)婦盆底肌力進(jìn)行檢測，參照會陰肌力測試法對盆底Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維肌力情況進(jìn)行分級，盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力≤Ⅲ級者診斷為盆底功能障礙，對所有納入的產(chǎn)婦進(jìn)行篩查。壓力性尿失禁診斷: 根據(jù)《北京大學(xué)女性壓力性尿失禁診療指南(草案)》所推薦的尿失禁問卷對患者壓力性尿失禁情況進(jìn)行評分，評分6分以上者認(rèn)為是存在產(chǎn)后壓力性尿失禁。根據(jù)有無產(chǎn)后壓力性尿失禁將產(chǎn)婦分為2組，比較2組上述各因素并采用多因素Logistic回歸分析判斷各因素對產(chǎn)后早期壓力性尿失禁的綜合作用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗，多因素Logistic回歸分析判斷各因素對產(chǎn)后早期壓力性尿失禁的綜合作用。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 重慶市長壽區(qū)初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期盆底功能狀況調(diào)查結(jié)果

本次調(diào)查的811例產(chǎn)婦中出現(xiàn)早期盆底功能障礙132例(16.28%), 其中壓力性尿失禁71例(8.75%), 盆底臟器脫垂43例(5.30%), 膀胱頸移位18例(2.22%)。811例產(chǎn)婦分為2組，其中早期壓力性尿失禁組71例，無早期壓力性尿失禁組740例。

2.2 重慶市長壽區(qū)初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期壓力性尿失禁的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示, 2組年齡、孕次、孕前BMI、孕期增重情況、孕期尿失禁情況、分娩孕周、分娩方式、會陰側(cè)切情況、新生兒體質(zhì)量、新生兒雙頂徑、B族鏈球菌感染情況、第二產(chǎn)程時間、產(chǎn)后下床活動時間、產(chǎn)后重體力勞動情況及孕期縮肛訓(xùn)練情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 重慶市長壽區(qū)初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期壓力性尿失禁的單因素分析

2.3 重慶市長壽區(qū)初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期壓力性尿失禁的多因素分析

將表1中具顯著性差異的因素按表2進(jìn)行賦值后以似然比檢驗，行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡增大、孕前BMI增加、孕期尿失禁、會陰側(cè)切、新生兒體質(zhì)量增加及第二產(chǎn)程時間延長為重慶市長壽區(qū)初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期壓力性尿失禁的危險因素，剖宮產(chǎn)及孕期縮肛訓(xùn)練為保護(hù)性因素(P<0.05)。見表3。

表2 各因素賦值情況

表3 重慶市長壽區(qū)初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期壓力性尿失禁的多因素分析

3 討 論

尿失禁主要類型有壓力性尿失禁、急迫性尿失禁及混合性尿失禁，產(chǎn)后尿失禁以壓力性尿失禁為主。本研究結(jié)果顯示, 811例產(chǎn)婦中共132例(16.28%)出現(xiàn)早期盆底功能障礙，與相關(guān)研究[7]結(jié)果一致。產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)病機制目前尚未完全明確，普遍認(rèn)為與妊娠過程子宮體積增大及胎兒體質(zhì)量增長對盆底肌肉組織造成慢性牽拉有關(guān)，同時妊娠期孕婦重心前移，對陰道及尿道周圍組織造成直接的壓迫，使尿道閉合壓下降，發(fā)生壓力性尿失禁[8-9]。

關(guān)于初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期壓力性尿失禁的影響因素目前尚存在一定的爭議，有研究[10]表明會陰側(cè)切可加速胎兒的娩出，同時可有效阻止會陰的嚴(yán)重撕裂，加上側(cè)切傷口整齊容易愈合，認(rèn)為側(cè)切對盆底肌肉起到一定的保護(hù)作用。但近年國外的相關(guān)研究[11]顯示，會陰側(cè)切對盆底肌并無保護(hù)意義，反而可能增加壓力性尿失禁等盆底功能障礙的發(fā)生。本研究在單因素基礎(chǔ)上行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡增大、孕前BMI增加、孕期尿失禁、會陰側(cè)切、新生兒體質(zhì)量增加及第二產(chǎn)程時間延長為重慶市長壽區(qū)初產(chǎn)婦產(chǎn)后早期壓力性尿失禁的危險因素，分娩方式為剖宮產(chǎn)及孕期縮肛訓(xùn)練為保護(hù)性因素(P<0.05)。具體分析如下: ① 初產(chǎn)婦年齡增大為產(chǎn)后早期壓力性尿失禁的危險因素，與相關(guān)研究[12]結(jié)果一致?？赡苁悄挲g較大的產(chǎn)婦孕前性激素水平較年輕孕婦已有下降，在孕期其體內(nèi)孕、雌激素、絨毛膜促性腺激素等激素水平與孕前比較波動較年輕孕婦更大，使膀胱頸、尿道及盆底組織膠原纖維改變加劇，減少尿道周圍組織的支撐力，增高壓力性尿失禁的發(fā)生風(fēng)險。② 孕前BMI升高是初產(chǎn)婦壓力性尿失禁的危險因素，可能與BMI較高者其盆底組織長期受腰腹部脂肪擠壓、牽拉，使盆底的肌肉、神經(jīng)及其他結(jié)構(gòu)彈性變差，在妊娠時此類孕婦的盆底肌受損程度更為嚴(yán)重，出現(xiàn)壓力性尿失禁的風(fēng)險也相應(yīng)升高[13]。③ 本研究發(fā)現(xiàn)孕期尿失禁不僅可增高早期尿失禁的風(fēng)險，還可使遠(yuǎn)期尿失禁的發(fā)病率也明顯升高，雖然孕期壓力性尿失禁可恢復(fù)，但其對患者產(chǎn)后早期及遠(yuǎn)期尿失禁的影響不容忽視，因此及早發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的尿失禁并在孕期給予適當(dāng)?shù)闹委?，可有效減少患者早期產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生[14]。④ 會陰側(cè)切可損傷會陰神經(jīng)及肌肉，破壞盆底神經(jīng)及肌肉的完整性，進(jìn)而影響盆底肌肉群收縮力和控尿機制[15]。⑤ 新生兒體質(zhì)量與產(chǎn)后早期壓力性尿失禁相關(guān)，妊娠期間胎兒對母體盆底組織具有長期壓力，由直接重力引起盆底組織損傷，尤其是對于起承托作用的Ⅰ類肌纖維。胎兒體質(zhì)量增加可加重盆底支持組織的受力，使成纖維細(xì)胞出現(xiàn)相應(yīng)的細(xì)胞骨架及代謝改變，引起盆底組織出現(xiàn)牽拉、擴(kuò)張、扭曲等，增高壓力性尿失禁的發(fā)生風(fēng)險[16]。此外，長時間受壓可局部缺血，損傷盆底神經(jīng)，造成神經(jīng)萎縮，導(dǎo)致傳出神經(jīng)無法依靠神經(jīng)反射支配盆底肌肉收縮，盆底肌逐漸出現(xiàn)退行性改變[17]。⑥ 第二產(chǎn)程是胎兒通過陰道、會陰的過程，第二產(chǎn)程延長意味著胎頭下降減慢，對產(chǎn)婦的陰道及會陰的局部壓迫時間延長，有可能導(dǎo)致局部組織充血、缺血甚至是壞死，長時間受壓還可導(dǎo)致局部神經(jīng)功能受損，改變控尿機制，引起壓力性尿損傷[18]。⑦ 陰道分娩為早期壓力性尿失禁的危險因素，可能與陰道產(chǎn)產(chǎn)婦分娩過程中陰道周圍支持組織受極度牽拉、擴(kuò)張，加重了對盆底肌力的影響，剖宮產(chǎn)可減少胎兒對陰道周圍組織的刺激，對盆底肌可起到一定的保護(hù)作用[19]。⑧ 縮肛運動主要通過反復(fù)縮放部分骨盆肌肉，增強肌肉張力。本研究顯示，孕期進(jìn)行縮肛運動的產(chǎn)婦出現(xiàn)早期產(chǎn)后壓力性尿失禁的風(fēng)險更低，因此可建議初產(chǎn)婦在孕期進(jìn)行縮肛運動以降低壓力性尿失禁的風(fēng)險。