高 妍, 李 琴, 葛紅山, 卞 敏, 劉建琴

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院, 1. 超聲科, 2. 生殖科, 江蘇 泰州, 225300;3. 大連醫(yī)科大學(xué)研究生院, 遼寧 大連, 116044)

胎盤(pán)植入性疾病(PAS)是指妊娠期間因胎盤(pán)絨毛具有高度侵襲性，胎盤(pán)絨毛持續(xù)生長(zhǎng)至子宮肌層，甚至穿過(guò)漿膜子宮層到達(dá)膀胱、直腸等盆腔組織和器官。臨床通常根據(jù)子宮肌層內(nèi)胎盤(pán)絨毛侵犯的深度將PAS分為粘連型胎盤(pán)植入、植入型胎盤(pán)植入、穿透型胎盤(pán)植入3類(lèi)[1], 后兩者極其兇險(xiǎn)，合稱(chēng)為兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，本研究將其統(tǒng)稱(chēng)為胎盤(pán)植入(PA)[2-3]。PA患者剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤(pán)與子宮附著面撕裂，加之胎盤(pán)附著處子宮肌層薄，胎盤(pán)剝離后子宮肌層無(wú)法收縮，導(dǎo)致撕裂血管，最終術(shù)中易發(fā)生無(wú)法控制的大出血[4], 威脅產(chǎn)婦及胎兒生命安全。研究[5-6]顯示, 90%的孕婦術(shù)中出血量多于3 000 mL, 10%的孕婦出血量多于10 000 mL, 產(chǎn)婦短期內(nèi)可因大出血進(jìn)入休克狀態(tài)。胎盤(pán)粘連型PAS因其兇險(xiǎn)程度較輕，可選擇常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)，胎盤(pán)植入型和胎盤(pán)穿透型PAS兇險(xiǎn)程度較高，常規(guī)剖宮產(chǎn)極易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。因此，術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測(cè)PA程度對(duì)指導(dǎo)臨床選擇合理的手術(shù)方式極其重要。本研究探討孕婦產(chǎn)前超聲圖像特征聯(lián)合PA高危因素評(píng)分對(duì)PA的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2020年8月江蘇省泰州市人民醫(yī)院收治的120例前置胎盤(pán)患者的臨床資料，所有患者妊娠晚期超聲診斷以及產(chǎn)后診斷均提示前置胎盤(pán)，所有患者均采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，并以手術(shù)情況或病理檢查結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，將其分為正常、粘連組(n=77, 包括正常前置胎盤(pán)不伴植入52例和粘連型胎盤(pán)25例)和植入組(n=43, 包括植入型胎盤(pán)38例和穿透型胎盤(pán)5例)。入選標(biāo)準(zhǔn): ① 既往有剖宮產(chǎn)史或多次經(jīng)陰道分娩及流產(chǎn)史者; ②本次妊娠確診為前置胎盤(pán)者; ③ 所有患者均可隨訪手術(shù)情況或病理檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 多胎妊娠者; ② 臨床資料不全者; ③ 既往無(wú)剖宮產(chǎn)史、陰道分娩及流產(chǎn)史的孕婦。

1.2 儀器與方法

從患者電子病案系統(tǒng)中收集產(chǎn)婦的臨床資料，包括受試產(chǎn)婦年齡、分娩孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)、陰道分娩或流產(chǎn)史、此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間。從超聲醫(yī)師工作站收集患者超聲檢查資料，并記錄受試產(chǎn)婦PA典型超聲圖像特征，包括胎盤(pán)位置、胎盤(pán)厚度、胎盤(pán)與子宮蛻膜界面是否連續(xù)、胎盤(pán)覆蓋處子宮肌層低回聲帶厚度、膀胱線、胎盤(pán)內(nèi)有無(wú)血竇、胎盤(pán)內(nèi)及胎盤(pán)后方子宮肌層內(nèi)血流信號(hào)。采用美國(guó)GE Logiq7型或VolusonE8彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢查，選擇凸陣探頭，頻率設(shè)定為 4.0～5.5 MHz, 切換為晚孕期經(jīng)腹檢查模式，孕產(chǎn)婦采取仰臥位或側(cè)臥位等舒適體位。所有檢查均由5年以上產(chǎn)前超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的高年資超聲醫(yī)師完成，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

目前，多數(shù)學(xué)者以種軼文[7]團(tuán)隊(duì)制定的超聲評(píng)分量表為診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究B超及臨床醫(yī)生試行該超聲評(píng)分量表后，通過(guò)分析2組患者的臨床資料和典型超聲圖像特征的差異，并遵照患者實(shí)際情況重新擬定并建立聯(lián)合評(píng)分預(yù)測(cè)模型，見(jiàn)表1。納入的8項(xiàng)指標(biāo)為2組存在差異，且均為國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道的公認(rèn)引發(fā)PA的高危因素和PA典型超聲圖像特征，每項(xiàng)賦值0～2分，滿分16分。

表1 超聲圖像特征和PA高危因素聯(lián)合評(píng)分預(yù)測(cè)模型

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用中位數(shù)[M(P25,P75)]表示，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者工作特征(ROC)曲線計(jì)算2組評(píng)分界值。選取Kappa檢驗(yàn)評(píng)估聯(lián)合評(píng)分量表與手術(shù)或病理金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果的一致性，若Kappa值≥0.75為一致性較好;Kappa值>0.4～<0.75說(shuō)明一致性中等;Kappa值≤0.4則表明一致性較差。

2 結(jié) 果

2.1 孕婦基本資料

正常、粘連組此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、既往陰道分娩或流產(chǎn)史與植入組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 正常、粘連組和植入組孕婦基本資料比較 [n(%)][M(P25, P75)]

2.2 超聲圖像特征和PA高危因素聯(lián)合評(píng)分結(jié)果

將120位孕婦超聲圖像特征和病史依照上述超聲圖像特征和PA高危因素聯(lián)合評(píng)分預(yù)測(cè)模型進(jìn)行賦分，正常、粘連組評(píng)分為2(1，3)分，植入組評(píng)分為6(5，9)分。2組秩和檢驗(yàn)結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 聯(lián)合評(píng)分預(yù)測(cè)模型對(duì)PA的診斷效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，AUC為0.913, 當(dāng)截?cái)嘀禐?分時(shí)，約登指數(shù)為0.762, 診斷效能最高。因此將診斷界值確定為5分，診斷值≥5分的患者被納入植入組(植入型胎盤(pán)或穿透型胎盤(pán))，<5分的患者被納入正常、粘連組(正常前置胎盤(pán)不伴植入或粘連型胎盤(pán))。以5分為診斷界值，聯(lián)合評(píng)分預(yù)測(cè)模型診斷結(jié)果為正常、粘連組81例，植入組39例。手術(shù)或病理金標(biāo)準(zhǔn)確診為正常、粘連組77例，植入組43例，此時(shí)計(jì)算得出聯(lián)合評(píng)分預(yù)測(cè)模型的診斷敏感度為81.4%、特異度為94.8%, 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值89.7%, 陰性預(yù)測(cè)值90.1%。Kappa檢驗(yàn)對(duì)產(chǎn)前聯(lián)合評(píng)分預(yù)測(cè)模型診斷PA與診斷金標(biāo)準(zhǔn)一致性分析表明,Kappa值為0.778, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 說(shuō)明二者診斷一致性較好，見(jiàn)圖1。

圖1 正常、粘連組和植入組ROC曲線結(jié)果

3 討 論

PA常導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后難以控制的大出血、子宮破裂、子宮切除、孕婦泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、盆腔組織損傷、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、敗血癥等，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及胎兒生命安全[8-9]。若分娩前醫(yī)生通過(guò)超聲檢查精準(zhǔn)辨識(shí)出PAS, 對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)生提早了解孕婦病情，針對(duì)孕婦病情做出最妥帖的治療預(yù)案有極大意義，從而能夠降低圍生期不良妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率。

多項(xiàng)研究[7, 10-11]表明, PA的發(fā)生與孕婦年齡存在相關(guān)性，年齡≥35歲是導(dǎo)致PA發(fā)生的獨(dú)立發(fā)病因素之一。本研究結(jié)果顯示，年齡并不能影響PA的發(fā)生，與大部分學(xué)者認(rèn)為的分娩孕周與PA無(wú)顯著相關(guān)性觀點(diǎn)一致。與正常、粘連組比較，植入組本次懷孕距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間更長(zhǎng)，說(shuō)明本次懷孕距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間越長(zhǎng)越容易發(fā)生PA, 這與陳運(yùn)山等[12]報(bào)道不一致。2組既往陰道分娩或流產(chǎn)史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。考慮到患者有數(shù)次生育史、多次人流手術(shù)終止妊娠史以及其他子宮腔內(nèi)手術(shù)病史，其宮腔內(nèi)膜已遭到損害，易發(fā)生PA, 因此本研究將其納入聯(lián)合評(píng)分量表。

多項(xiàng)研究[13-14]認(rèn)為，多個(gè)超聲征象與PA有關(guān)，但目前無(wú)客觀規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各機(jī)構(gòu)制訂的評(píng)分界值、靈敏度和特異度各不相同。周誠(chéng)等[15]采用種軼文團(tuán)隊(duì)評(píng)分量表診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為89.5%、87.3%、88.4%、88.5%。本研究ROC曲線分析顯示，手術(shù)或病理金標(biāo)準(zhǔn)確診為正常、粘連組77例，植入組43例，此時(shí)計(jì)算得出聯(lián)合評(píng)分預(yù)測(cè)模型的診斷敏感度為81.4%、特異度為94.8%, 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值89.7%, 陰性預(yù)測(cè)值90.1%。本研究并未將宮頸情況納入研究，主要原因?yàn)榻馄蕦W(xué)上將子宮分為子宮體部和子宮頸部，考慮到子宮頸部仍屬于子宮的一部分，因此將子宮頸部歸為子宮部分進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)，本研究將宮頸部分納入子宮下段后再采用種軼文團(tuán)隊(duì)制訂的評(píng)分量表(去除表中宮頸部分)進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示，正常、粘連型和植入型臨界值為3分，靈敏度為81.4%, 特異度為93.5%。本模型不僅適用于有剖宮產(chǎn)史的孕婦，也能更好地服務(wù)于多次孕產(chǎn)史的孕婦，因此適用人群更廣泛。

本研究結(jié)果表明，聯(lián)合評(píng)分預(yù)測(cè)模型具有較好的診斷效能，其中1例患者雖然是前置胎盤(pán)，但胎盤(pán)生長(zhǎng)在子宮后壁，且橫跨子宮宮頸內(nèi)口的胎盤(pán)并未接觸子宮前壁下段切口，但患者既往有多次剖宮產(chǎn)史及多次經(jīng)陰道分娩或流產(chǎn)史，導(dǎo)致評(píng)分結(jié)果偏高出現(xiàn)誤診。對(duì)于胎盤(pán)主體生長(zhǎng)在子宮后壁的前置胎盤(pán)，且有剖宮產(chǎn)術(shù)、人流手術(shù)終止妊娠等復(fù)雜孕產(chǎn)史的產(chǎn)婦較容易出現(xiàn)誤診，此時(shí)要結(jié)合經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際情況作出診斷，必要時(shí)將核磁共振成像作為輔助診斷方法以提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，超聲圖像特征和PA高危因素聯(lián)合評(píng)分預(yù)測(cè)模型對(duì)PA具有較高的診斷效能，能夠?yàn)榕R床診斷病情提供依據(jù)。但本研究屬于回顧性分析，樣本量小，受資料收集條件的限制及檢查者對(duì)PA經(jīng)驗(yàn)的影響，可能會(huì)存在偏倚，需要進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行前瞻性研究，以驗(yàn)證聯(lián)合評(píng)分模型的臨床應(yīng)用價(jià)值。