鄭光彬，王章富，洪正華

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院骨科，臨海 317000

椎弓根螺釘具有良好的三維矯形能力和生物力學(xué)性能，在治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（AIS）方面療效顯著［1-4］。Lenke 5型AIS常采用選擇性胸腰椎/腰椎融合術(shù)治療［5-7］，包括前路矯形融合術(shù)和后路矯正融合術(shù)［8］。與前路矯形融合術(shù)相比，應(yīng)用椎弓根釘棒系統(tǒng)的后路矯正融合術(shù)可獲得更佳的矢狀面和冠狀面矯形效果，矯形效果丟失率更低，瘢痕位于脊柱后正中，對(duì)外觀影響相對(duì)較小，同時(shí)操作簡(jiǎn)單，三維矯形效果更佳，因此，更受脊柱外科醫(yī)師的青睞。為了獲得更好的矯形度和椎體的直接去旋轉(zhuǎn)，后路矯形融合術(shù)中通常采用矯形側(cè)連續(xù)置釘?shù)姆椒?。但隨著置釘密度的增加，手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。有研究［9-11］表明，治療柔韌度高的Lenke 1型AIS，間隔置釘?shù)挠跋駥W(xué)及臨床療效與連續(xù)置釘沒有差異。2001年6月—2012年12月，本院采用后路矯形側(cè)間隔置釘、支撐側(cè)每隔1或2個(gè)節(jié)段置釘?shù)姆绞街委熑犴g度較高的Lenke 5型AIS患者20例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Lenke 5型AIS；②站立正位X線片示Cobb角為45° ~ 75°，術(shù)前側(cè)曲位X線片測(cè)量矯正率＞ 50%，側(cè)凸柔韌度（%）=術(shù)前Cobb角-凸側(cè)側(cè)曲位Cobb角/術(shù)前Cobb角×100%。排除既往有其他先天性脊柱疾病或脊柱手術(shù)史者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共20例Lenke 5型AIS患者接受后路矯形側(cè)間隔置釘、支撐側(cè)每隔1或2個(gè)節(jié)段置釘治療，其中男2例，女18例；年齡為11.6 ~ 14.1歲，平均13.1歲；術(shù)前胸椎Cobb角為20.00° ~ 36.00°，平均26.38°；術(shù)前腰椎Cobb角為45.80° ~ 71.12°，平均52.96°；術(shù)前胸椎柔韌度為45% ~ 94%，平均74%；術(shù)前腰椎柔韌度為52% ~ 86%，平均67%。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（K20200505）。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后取俯臥位，采用后正中切口，骨膜下剝離兩側(cè)椎旁肌，顯露棘突、椎板至小關(guān)節(jié)突外側(cè)緣。凹側(cè)在近端固定椎（UIV）、遠(yuǎn)端固定椎（LIV）及頂椎（頂椎位于椎間盤時(shí)，鄰近2個(gè)椎體連續(xù)置釘）分別置釘，其他椎體間隔置釘，如UIV或LIV與頂椎之間椎體數(shù)為偶數(shù)，在頂椎鄰近椎體置釘。凸側(cè)在UIV及LIV置釘后，從UIV開始每隔1或2個(gè)節(jié)段置釘，下腰椎在UIV下方相鄰椎體置入螺釘使凹側(cè)及凸側(cè)每個(gè)椎體均有螺釘支撐，以提高下腰椎穩(wěn)定性。根據(jù)胸腰椎/腰椎生理曲度預(yù)彎矯形棒，通過矯形側(cè)旋棒和椎體直接去旋轉(zhuǎn)技術(shù)進(jìn)行側(cè)凸矯形，矯形側(cè)適當(dāng)行椎弓根螺釘間撐開。依次擰緊螺帽，安裝橫連桿。咬骨鉗咬除融合范圍內(nèi)棘突，椎板去皮質(zhì)，打磨小關(guān)節(jié)突后用自體骨及同種異體骨進(jìn)行植骨融合。術(shù)后常規(guī)抗感染、止痛治療，臥床3 d后佩戴支具下床活動(dòng)，支具固定3 ~ 4個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后1周和末次隨訪時(shí)拍攝全脊柱站立正側(cè)位X線片。測(cè)量指標(biāo)：①胸椎和腰椎Cobb角及Cobb角矯正率，Cobb角矯正率（%）=術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角/術(shù)前Cobb角×100%；②冠狀面平衡，C7鉛垂線與骶骨正中線的距離；③矢狀面平衡，C7鉛垂線與骶骨右上角的垂直距離，位于骶骨后上角前方為正值，后方為負(fù)值；④頸椎前凸角（C2~7）、胸椎后凸角（T5~ T12）與腰椎前凸角（L1~ S1），上端椎體上終板沿線與下端椎體下終板沿線間的夾角；⑤胸椎和腰椎頂椎偏移（AVT），即頂椎（椎體或椎間盤）中點(diǎn)與骶骨中垂線之間的距離；⑥UIV傾斜角為UIV上終板與水平線間的夾角，LIV傾斜角為L(zhǎng)IV下終板與水平線間的夾角；⑦LIV下終板與其下位椎體上終板間的夾角（∠α）；⑧雙肩高度差，即兩側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)的高度差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間為155 ~ 273 min，平均246 min；術(shù)中出血量為316 ~ 692 mL，平均566 mL。UIV為T96例，T1010例，T114例；LIV為L(zhǎng)34例，L413例，L53例。平均置釘密度矯形側(cè)為59%，支撐側(cè)為43%。隨訪時(shí)間為3.6 ~ 12.6年，平均7.3年。術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)胸椎和腰椎Cobb角較術(shù)前明顯減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1），術(shù)后1周胸椎及腰椎平均矯正率分別為48.3%和71.3%，末次隨訪時(shí)分別為34.4%和67.9%。術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)胸椎A(chǔ)VT較術(shù)前無明顯改變；術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)腰椎A(chǔ)VT較術(shù)前明顯減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)UIV及LIV傾斜角較術(shù)前明顯減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)∠α較術(shù)前減小，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）。術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)矢狀面平衡、冠狀面平衡、頸椎前凸角、胸椎后凸角、腰椎前凸角及雙肩高度差與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1）。至末次隨訪時(shí)，無斷釘、斷棒或明顯矯形丟失致翻修的情況發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)Tab. 1 Radiographic data at pre- and post- operation N=20，±s

表1 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)Tab. 1 Radiographic data at pre- and post- operation N=20，±s

注：*與術(shù)前相比，P ＜ 0.05；∠α，LIV下終板與其下位椎體上終板間的夾角。Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation；∠α，angle between lower endplate of LIV and upper endplate of lower vertebral body.

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圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

3 討 論

椎弓根螺釘系統(tǒng)通過旋棒及椎體直接去旋轉(zhuǎn)技術(shù)，不僅可以矯正冠狀面的側(cè)凸畸形，同時(shí)可以恢復(fù)固定節(jié)段的正常生理曲度［12］。為了獲得更加牢固的固定力及矯形效果，多數(shù)脊柱外科醫(yī)師選擇連續(xù)置釘治療AIS，但過高的置釘密度不僅增加了手術(shù)時(shí)間和出血量，還減少了植骨床面積，也會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在不影響療效的情況下，盡可能降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是臨床治療中需要考慮的問題之一。對(duì)Lenke 1型或Lenke 5型AIS進(jìn)行選擇性融合時(shí)，恢復(fù)胸腰椎生理曲度對(duì)促進(jìn)未進(jìn)行固定融合的非結(jié)構(gòu)性側(cè)凸的自行矯正及防止畸形進(jìn)一步進(jìn)展起著重要的作用［13-14］。

對(duì)于柔韌度較好的AIS患者，很多學(xué)者嘗試減少置釘數(shù)量。Hwang等［15］對(duì)57例Cobb角＜ 90°，柔韌度＞ 20°的AIS患者（Lenke 1 ~ 5型）行間隔置釘，其置釘數(shù)量較傳統(tǒng)方法減少約48%，術(shù)后平均矯正率為69%，5年以上隨訪中矯正率平均丟失2%。Wei等［11］對(duì)柔韌度＞ 50%的Lenke 1型AIS患者采用間隔置釘方法治療，5年以上的隨訪顯示，胸椎Cobb角矯正率均維持在60%以上。Luo等［9］比較了矯形側(cè)連續(xù)置釘與間隔置釘對(duì)Lenke 1型AIS患者的療效，發(fā)現(xiàn)2組間矯正率無明顯差異，但間隔置釘組的出血量、手術(shù)時(shí)間和治療費(fèi)用較連續(xù)置釘組明顯減少。張偉等［16］對(duì)Lenke 1型AIS患者進(jìn)行雙側(cè)間隔置釘，平均隨訪2年，主胸椎Cobb角由術(shù)前56.7°±8.0°減少至術(shù)后14.6°±6.0°，末次隨訪時(shí)增加至17.2°±3.2°。以上研究均表明，對(duì)柔韌性好的Lenke 1型AIS患者采用間隔置釘治療可獲得與連續(xù)置釘同樣滿意的矯正率，同時(shí)減少了手術(shù)時(shí)間、出血量及手術(shù)費(fèi)用，優(yōu)勢(shì)非常明顯。

由于Lenke 5型AIS患者的主彎位于胸腰段/腰段，該處置入椎弓根螺釘所承受的應(yīng)力比胸椎高，為了獲得及維持更好的矯形效果，分散螺釘應(yīng)力，多數(shù)醫(yī)師會(huì)考慮選擇連續(xù)置釘［17］。Chen等［18］采用一期后路椎弓根螺釘固定矯形術(shù)治療39例Lenke 5型AIS患者，2年隨訪發(fā)現(xiàn)，側(cè)凸矯正率與置釘密度間存在顯著相關(guān)性，置釘密度越高，矯正率越高，但該研究未將患者術(shù)前主彎的柔韌性考慮在內(nèi)。Sariyilmaz等［19］比較了低密度置釘（75.4%）與高密度置釘（96.6%）治療Lenke 5型AIS的療效，發(fā)現(xiàn)兩者在矯正率上無明顯差異。本研究對(duì)柔韌度＞ 50%的Lenke 5型AIS患者進(jìn)行矯形側(cè)間隔置釘、支撐側(cè)每隔1或2個(gè)節(jié)段置釘，矯形側(cè)置釘密度為59%，支撐側(cè)為43%，小于既往報(bào)道。術(shù)后主彎與副彎Cobb角的平均矯正率分別達(dá)71.3%和48.3%。平均隨訪7.3年，雖然末次隨訪時(shí)矯正率有輕度丟失，但與術(shù)后1周比較無顯著差異。冠狀面相關(guān)參數(shù)，如UIV和LIV傾斜角、腰椎A(chǔ)VT，在術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)較術(shù)前明顯減少；冠狀面平衡及雙肩高度差無顯著改變。矢狀面參數(shù)，如頸椎前凸角、胸椎后凸角、腰椎前凸角和矢狀面平衡等，在術(shù)后1周及末次隨訪時(shí)均無顯著改變。以上結(jié)果表明，對(duì)于柔韌性良好（＞ 50%）的Lenke 5型AIS患者，間隔置釘可獲得滿意的矯形效果，長(zhǎng)期隨訪中矯正率無明顯丟失，可很好地維持矢狀面及冠狀面平衡。本組患者腰椎前凸角術(shù)前與術(shù)后無明顯差異，說明間隔置釘在改變腰椎前凸角方面可能存在局限性，因此，對(duì)于腰椎前凸角過小且主彎角度較大的Lenke 5型AIS患者，選擇間隔置釘需慎重。本研究為回顧性研究，且病例數(shù)較少，尚需大樣本、遠(yuǎn)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照等研究進(jìn)一步明確間隔置釘治療Lenke 5型AIS的具體適應(yīng)證及遠(yuǎn)期療效。且本研究未考慮患者的外觀因素，存在一定的局限性。

綜上所述，對(duì)于柔韌度好，矢狀面、冠狀面無明顯失衡及腰椎生理曲度良好的Lenke 5型AIS患者，矯形側(cè)間隔置釘、支撐側(cè)每隔1或2個(gè)節(jié)段置釘?shù)某C形效果良好，可顯著減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中創(chuàng)傷，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。