辛?xí)垣h，殷 翔，劉明永，羅科宇，劉 鵬，趙建華，劉瑤瑤*

1.重慶市涪陵區(qū)中醫(yī)院普通外科，重慶 408000

2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院骨科，重慶 400042

原發(fā)性髓外硬膜下黑色素瘤在臨床上極為罕見(jiàn)，發(fā)生率約為中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性黑色素瘤的1/2［1］，主要以脊髓壓迫癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)，常被誤診為脊膜瘤、神經(jīng)鞘瘤等［2］，最終確診需結(jié)合病理。目前，對(duì)于該病的治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［3-4］，相關(guān)文獻(xiàn)多為病例報(bào)告，治療方法主張以手術(shù)完全切除為主，不能完全切除者結(jié)合術(shù)后放、化療，可在一定程度上改善預(yù)后。本研究收集陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院2010年1月—2018年12月采用椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)治療的原發(fā)性髓外硬膜下黑色素瘤患者3例，分析其臨床資料，并以“原發(fā)性黑色素瘤”“melanocytoma”為關(guān)鍵詞對(duì)PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)近10年相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，挑選出原發(fā)性髓外硬膜下黑色素瘤相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)內(nèi)容分析討論該病的診斷和治療。

1 病例資料及治療

病例1，女，37歲，因“胸背部伴雙下肢麻木4月余”入院。入院查體：雙下肢肌力4級(jí)，腹股溝以下感覺(jué)減退。胸椎MRI示T4平面硬膜下T1WI高信號(hào)、T2WI低信號(hào)占位性病變，伴脊髓受壓（圖1a）。入院后行椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)T4硬膜下黑褐色腫物，存在較薄包膜，與脊髓輕微粘連，術(shù)中仔細(xì)分離并切除腫瘤。術(shù)后病理檢查結(jié)果提示黑色素細(xì)胞瘤（圖1b）。術(shù)后建議患者化療，患者因個(gè)人原因出院，隨訪4個(gè)月后死亡。

病例2，男，30歲，因“胸背部疼痛2個(gè)月，加重1周”入院。入院查體：雙下肢肌力正常，肌張力增高，雙下肢感覺(jué)正常。胸椎MRI示T8，9平面硬膜下T1WI高信號(hào)、T2WI低信號(hào)占位性病變，伴脊髓受壓（圖1c）。入院后行椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)T8，9平面硬膜下黑褐色腫物，無(wú)明顯包膜，與脊髓粘連緊密，術(shù)中使用顯微鏡仔細(xì)將腫物與脊髓分離并切除。術(shù)后病理檢查結(jié)果提示輕中度異型性黑色素細(xì)胞瘤（圖1d）。住院期間給予替莫唑胺化療后出院，隨訪6個(gè)月后死亡。

病例3，男，49歲，因“腰骶部疼痛8月余，小便困難1個(gè)月”入院。入院查體：雙下肢肌力尚可，肌張力無(wú)明顯變化，腰骶部及鞍區(qū)感覺(jué)減退。胸椎MRI示T12~ L1平面硬膜下T1WI高信號(hào)、T2WI低信號(hào)占位性病變，伴脊髓受壓（圖1e）。入院后行椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)T12~ L1平面硬膜下黑褐色腫物，存在較薄包膜，與脊髓粘連緊密，包繞神經(jīng)根，在保護(hù)神經(jīng)根前提下切除腫瘤。術(shù)后病理檢查結(jié)果提示黑色素細(xì)胞瘤（圖1f）。住院期間給予替莫唑胺化療及放療后出院，隨訪7個(gè)月后死亡。

圖1 病例影像學(xué)資料

2 討 論

檢索并收集相關(guān)文獻(xiàn)27篇，排除顱內(nèi)黑色素瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、病例資料不全者，最終納入8篇文獻(xiàn)［5-12］，髓外硬膜下黑色素瘤患者共14例，國(guó)內(nèi)13例，國(guó)外（印度）1例，文獻(xiàn)回顧病例資料見(jiàn)表1。文獻(xiàn)顯示，原發(fā)性髓外硬膜下黑色素瘤在臨床上極為罕見(jiàn)，目前報(bào)道其發(fā)生率僅為千萬(wàn)分之一，髓內(nèi)黑色素瘤更為稀少［3，13］。該病有無(wú)遺傳相關(guān)因素目前尚不清楚，發(fā)生率男性高于女性，任何年齡均可發(fā)病，中年患者占85.7%［10，14］。該病發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，有研究［11，15］認(rèn)為，其可能起源于伴隨血管束軟腦膜鞘的黑色素細(xì)胞，或者神經(jīng)外胚層的殘留細(xì)胞。張卿云等［12］2015年收集50篇相關(guān)文獻(xiàn)共66例椎管內(nèi)原發(fā)性黑色素瘤患者，其中51.5%發(fā)生于胸段椎管內(nèi)。

表1 文獻(xiàn)回顧病例資料

原發(fā)性髓外硬膜下黑色素瘤主要表現(xiàn)為椎管內(nèi)占位性病變，術(shù)前極難明確診斷，臨床上需要與脊膜瘤、神經(jīng)鞘瘤等椎管內(nèi)占位性病變相鑒別，也需要與椎管內(nèi)血管瘤等罕見(jiàn)病變相鑒別［16］。脊膜瘤和神經(jīng)鞘瘤是良性腫瘤，兩者首發(fā)癥狀均可表現(xiàn)為腰背部疼痛、肢體麻木、肌力下降及脊髓壓迫等，與原發(fā)性髓外硬膜下黑色素瘤的表現(xiàn)相似，鑒別困難，術(shù)前診斷、鑒別主要依靠MRI檢查。陸紫微等［17］收集29例椎管內(nèi)脊膜瘤和神經(jīng)鞘瘤患者的MRI資料分析表明，脊膜瘤在MRI上通常為橢圓形，與硬膜面成鈍角，存在脊膜尾征，無(wú)壞死囊變；神經(jīng)鞘瘤一般呈啞鈴狀，鄰近椎間孔有擴(kuò)大，與硬膜面呈銳角，瘤內(nèi)可見(jiàn)壞死囊變，T2WI信號(hào)不均勻，可出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化。原發(fā)性髓外硬膜下黑色素瘤因含較多黑色素細(xì)胞，黑色素顆粒具有順磁性，在MRI上表現(xiàn)為高度特異性改變，為形態(tài)不規(guī)則的T1WI高信號(hào)，T2WI等或低信號(hào)實(shí)性腫塊，并有均勻強(qiáng)化［18］。因此，MRI檢查可初步診斷該疾病，在術(shù)前與相關(guān)疾病的鑒別診斷有較大意義。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）在惡性黑色素瘤的診斷和分期中有一定價(jià)值，其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)黑色素瘤有一定特異性，但對(duì)病灶的檢出及鑒別診斷較MRI差，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)以外的轉(zhuǎn)移灶有較大意義，對(duì)臨床醫(yī)師制訂治療計(jì)劃具有一定的參考意義［19］。Koelsche等［20］的研究發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)系統(tǒng)的黑色素細(xì)胞瘤中，GNAQ、GNA11基因的突變可影響209號(hào)密碼子，造成谷氨酸被亮氨酸或脯氨酸替代，這對(duì)于該疾病與其他占位性病變的鑒別診斷有潛在價(jià)值。總體來(lái)說(shuō)，目前原發(fā)性髓外硬膜下黑色素瘤術(shù)前診斷仍較困難，可根據(jù)MRI及其他相關(guān)輔助檢查初步診斷。

該病在國(guó)內(nèi)外主要以病例報(bào)告形式報(bào)道，治療上尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［2-3］。目前，臨床上主張以手術(shù)切除為主，并提出完全切除腫瘤組織是改善預(yù)后的關(guān)鍵因素，需要注意“完全切除”強(qiáng)調(diào)包膜或腫瘤的完整性，若完全切除存在困難，則盡可能切除腫瘤組織，目的是解除神經(jīng)受壓，術(shù)后輔以放療和化療可改善預(yù)后。2004年，Rades等［21］的一項(xiàng)回顧性研究分析了89例腦膜黑色素瘤患者的5年生存率，結(jié)果顯示，腫瘤完全切除的患者，無(wú)論是否接受輔助放療，5年生存率均可達(dá)100%，而腫瘤未能完全切除者5年生存率僅為46%。對(duì)于手術(shù)未能完全切除或完全切除但仍可能存在腫瘤細(xì)胞殘留的患者，術(shù)后可選擇尼莫司汀、長(zhǎng)春新堿等藥物進(jìn)行術(shù)后輔助化療。Lin等［22］的研究顯示，替莫唑胺作為新型口服烷化劑輔助化療的有效率為25%。王亞明等［23］的研究指出，放療是僅次于腫瘤完全切除的輔助治療。本研究報(bào)道的3例病例術(shù)前評(píng)估不夠，且術(shù)中腫瘤與周圍組織粘連嚴(yán)重，未能完整切除，導(dǎo)致3例患者生存率較低。若術(shù)前診斷考慮到椎管內(nèi)黑色素瘤，術(shù)中見(jiàn)黑褐色腫物，可考慮術(shù)中病理明確腫瘤性質(zhì)，使術(shù)者盡量完全切除腫瘤，以提高患者生存率。

綜上，原發(fā)性髓外硬膜下黑色素瘤在臨床上十分罕見(jiàn)，術(shù)前明確診斷困難，可結(jié)合術(shù)前MRI及相關(guān)輔助檢查初步診斷，最終診斷仍需病理支持。治療的關(guān)鍵是盡可能早期完全切除腫瘤［24］，若不能完全切除者，建議術(shù)后給予放療和化療，可一定程度改善預(yù)后。希望隨著相關(guān)研究的進(jìn)展，該病的診治水平及患者預(yù)后得到進(jìn)一步提高和改善。