劉興利，杜自宏，張湘敏，尹俊琨，付杜娟，李治，呂梁

1.云南省第一人民醫(yī)院放射科，昆明 650032；2.昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院，昆明 650096

上肢淺靜脈不同于深靜脈，不與動脈伴行，其形態(tài)、走行、屬支數(shù)量存在很大的變異[1,2]，作為靜脈穿刺、治療及外科手術(shù)入路的常見部位，其解剖特點(diǎn)具有重要的臨床意義[3,4]。國際上已有部分種族人群的上肢淺靜脈解剖研究，檢查方法涉及尸體解剖、靜脈紅外顯像儀、靜脈照明器、血管顯像儀、超聲、螺旋CT及肉眼觀察等[5～10]，但目前關(guān)于中國人種的上肢淺靜脈應(yīng)用解剖研究極少且大部分為小樣本量的尸解研究[8]，本研究收集云南省第一人民醫(yī)院活體大樣本數(shù)據(jù)歸納中國人種右上肢肘窩區(qū)淺靜脈解剖形態(tài)特點(diǎn)，提出一種方便實(shí)用的指導(dǎo)上肢靜脈選擇的優(yōu)勢分類方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)：①右上肢皮膚潰爛、嚴(yán)重感染、外傷或肘窩區(qū)明顯疤痕的患者；②動靜脈瘺、靜脈炎、靜脈曲張或上腔靜脈阻塞綜合征等靜脈疾病的患者；③右側(cè)乳腺癌根治術(shù)的患者；④年齡小于18歲或大于85歲。納入樣本基本臨床信息包括：性別、年齡、身高、體重。該研究共納入女性425例，男性575例，平均年齡（51.33±13.95）歲，平均體重（61.29±11.04）kg，平均身高（163.28±7.9）cm。該研究已通過倫理審核（KHLL2019-KY001），研究對象簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 圖像資料采集 所有受檢者行右上肢肘窩區(qū)淺靜脈血管顯像儀成像（PL800，浦利醫(yī)療，中國）。靜脈顯像儀淺靜脈成像的原理為靜脈血紅蛋白對紅外線的吸收率異于其它組織；紅外線有限的穿透力使深靜脈無法顯示從而很好地避免了深靜脈對淺靜脈成像的干擾。所有檢查及數(shù)據(jù)的測量由相同的兩名放射科醫(yī)師完成，數(shù)據(jù)的測量統(tǒng)一在肘窩上方6～8 cm 處扎止血帶待淺靜脈充盈良好后進(jìn)行，所有患者體位盡可能保持相同，圖像采集探頭離被測手臂高度均保持在（18±1）cm，室溫（22±2）℃。

1.2.2 測量指標(biāo) 測量右上肢肘窩區(qū)主要淺靜脈的直徑、肘正中靜脈匯入點(diǎn)的角度、頭臂靜脈及貴要靜脈屬支的數(shù)量。

1.2.3 分型分類依據(jù) 根據(jù)采集信息中右上肢肘窩區(qū)淺靜脈形態(tài)對其進(jìn)行分型和優(yōu)勢分類。優(yōu)勢血管分類的依據(jù)為：①優(yōu)勢血管匯入頭臂靜脈或貴要靜脈的角度必須為銳角，若優(yōu)勢血管為頭臂靜脈或貴要靜脈則無需考慮角度問題；②直徑最大；③若直徑相當(dāng)，則選屬支最多者。

1.3 統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，采用大樣本Z 檢驗(yàn)、單因素方差分析及χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 形態(tài)分型結(jié)果比較

右上肢肘窩區(qū)淺靜脈形態(tài)可分為5型：I（“M”形）、II（“N”形）、Ⅲ（“八”字形）、IV（網(wǎng)狀）及V（無規(guī)律）型；其中以I 型最常見（圖1～2）。性別（P=0.006）和體重（P＜0.001）在5種形態(tài)分型中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)：性別因素在II 型和IV型（P＝0.029）及I 型和IV 型間（P＝0.001）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可以認(rèn)為I 型（男性60.11%，422/702）和II型（男性68.97%，20/29）更常見于男性，而IV 型則以女性多見（52.16%，121/232）。體重因素僅在I 型和IV型中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.004），詳見圖3，表1～2。

表1 肘窩區(qū)淺靜脈形態(tài)分型Tab.1 Morphological classification of superficial vein in cubital fossa

2.2 優(yōu)勢血管分類結(jié)果比較

基于本研究標(biāo)準(zhǔn)，右上肢肘窩區(qū)淺靜脈優(yōu)勢血管劃分為正中優(yōu)勢類（M 類），貴要優(yōu)勢類（B 類）及頭臂優(yōu)勢類（C 類）；其中以正中優(yōu)勢類最常見（圖4）。3組間的性別、年齡、體重差異有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)：3組間性別因素均不相同，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），B 類（男性70.98%，137/193）、M 類（男性55.92%，397/710）以男性多見，而C 類以女性多見（57.73%，56/97）。B 類的年齡（P=0.001）和體重（P＜0.001）均大于類M，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表3，圖5。

表2 肘窩區(qū)淺靜脈形態(tài)分型的基本臨床特征Tab.2 The clinical characteristics of the five morphological types in right cubital fossa

圖1 肘窩區(qū)淺靜脈形態(tài)學(xué)分型（I～V型）A～C：I 型 肘正中靜脈呈“M”形，與MAV 直接相連，包括3個亞型分別為完整型I0（A）、重復(fù)型I1 即重復(fù)的MCV或/和MBV（B）、缺失 型I2 即僅有MCV 或MBV（C）D：II 型 肘正中靜脈呈“N”形，僅有一支肘正中靜脈，直接連接頭臂靜脈和貴要靜脈 E～F：Ⅲ型 肘正中靜脈呈“八”字形，MCV 與MBV 沒有匯合，包括兩個亞型為完整型Ⅲ0（E），缺失型Ⅲ1 即MCV 或 MBV 缺 失（F）G～I(xiàn)：IV 型 肘正中靜脈呈網(wǎng)狀，包括3個亞型分別為全網(wǎng)型IV（0G）、半網(wǎng)型IV1即只有其中一支肘正中靜脈呈網(wǎng)狀（H）、缺失型IV2即MCV 缺失或MBV 缺失，且存在的正中靜脈呈網(wǎng)狀（I）J：V 型 形態(tài)分布無規(guī)律可循的特殊少見類型圖中字母標(biāo)識意義：C：頭臂靜脈B：貴要靜脈MCV：頭臂正中靜脈MBV：貴要正中靜脈MAV：前臂正中靜脈Fig.1 The morphological classification of cubital superficial veins(Type I～Type V).A～C: Type I the median cubital vein was“M”shaped and connected directly with MAV,including three subtypes:intact type I0(A),duplicated type I1(duplicated MCV and/or duplicated MBV(B)),missing type I2(only MCV or MBV(C)). D：Type II:the median cubital vein was“N”shaped,only one median cubital vein directly connected to the brachiocephalic vein basilic vein.E～F:Type III:the median cubital vein was in the shape of eight,MCV and MBV did not converge,including the two subtypes:intact type Ⅲ0(E)and missing type Ⅲ1 which was without MCV or MBV(F).G～I(xiàn):Type IV:the median cubital vein was reticulate,including three subtypes,full reticulate IV0 (G),semi-reticulate IV1,in which only one of the median cubital vein was reticulate (H),missing type IV2,(missing MCV or MBV),and the existing median vein was reticulate (I). J：Type V：specific rare type with irregular morphological distribution. C:Cephalic vein;B:Basilic vein;MCV:median cephalic vein;MBV:median basilic vein.MAV：median antebrachial vein

2.3 肘窩區(qū)淺靜脈直徑比較

不同性別人群的貴要靜脈和貴要正中靜脈直徑差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（圖6）。除性別因素外，年齡也一定程度上影響肘窩區(qū)淺靜脈的直徑，在31～50歲組與70歲以上年齡組間的頭臂靜脈直徑差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.031）。不同年齡組間貴要靜脈的直徑差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.009）（表4～5）。

圖2 靜脈顯像儀獲取肘窩區(qū)淺靜脈圖像A：靜脈顯像儀圖像獲取方式B～F：I 型 肘正中靜脈呈“M”形B 屬I0亞型C～D 屬I1亞型E～F 屬I2亞型G～H：II 型 肘正中靜脈呈“N”形I～K：Ⅲ型 肘正中靜脈呈“八”字形I 屬Ⅲ0亞型J～K 屬Ⅲ1亞型L～P：IV 型 肘正中靜脈呈網(wǎng)狀L 屬IV0亞型M～N 屬IV1亞型O～P 屬IV2亞型Q～U：V 型 肘正中靜脈呈無規(guī)律分布Fig.2 The cubital superficial vein images acquired by venography.A:method of images acquisition in venography；B～F:Type I the median cubital vein was“M”shaped（B was subtype I0；C～D was subtype I1;E～F was subtype I2）; G～H: Type II the median cubital was“N”shaped；I～K: Type III the median cubital was in the shape of eight（I was subtype III0;J～K was subtype III1）；L～P:the median cubital vein was reticulate（L was subtype IV0;M～N was subtype IV1;O～P was subtype IV2）;Q～U：the median cubital was irregular distribution

圖3 肘窩區(qū)淺靜脈不同形態(tài)分型的體重分布箱式圖P＝0.004，I 型和IV 型相比較Fig.3 Box-and-whisker plots showing median and range for weight at different morphological types.The difference of body weight was compared between type I and IV(P=0.004)

3 討論

3.1 一般臨床資料的分布特點(diǎn)

CT 增強(qiáng)檢查時右上肢對比劑注射優(yōu)于左上肢[11～13]，故本研究只納入右上肢作為研究對象。性別、種族在上肢淺靜脈解剖形態(tài)中的差異已有報道[5,8,9,14,15]；本研究發(fā)現(xiàn)除性別外，年齡、體重在右上肢淺靜脈的形態(tài)分型中也有差異。此外，本研究血管顯像儀所測得的右上肢肘窩區(qū)主要淺靜脈的直徑均略小于國內(nèi)其他小樣本尸體解剖研究[16～18]，究其原因，可能為不同檢查方式的誤差和樣本量差異所致。

3.2 形態(tài)分型的意義

形態(tài)分型可以為醫(yī)務(wù)工作者提供直觀的上肢淺靜脈解剖信息，便于臨床靜脈操作。研究表明，上肢淺靜脈的形態(tài)有明顯的種族差異[14,15,19]，而關(guān)于中國人種的上肢淺靜脈形態(tài)國內(nèi)外報導(dǎo)很少[6]。本研究發(fā)現(xiàn)70.2%國人的上肢淺靜脈為正中優(yōu)勢類，因此本形態(tài)分型是基于肘正中靜脈的形態(tài)變異提出。本研究中肘正中靜脈最常見為I0型，與國際上大多數(shù)研究結(jié)果相同[6,9,20]；目前國外研究僅有Albustami 等人[21]研究結(jié)果為II 型為主，該研究共納入135例美國黑人，其中II 型占63.6%，我國王建忠等人[17]在35例尸體解剖研究及趙集中等人[22]在250例朝鮮族男性公民活體觀察中發(fā)現(xiàn)其肘正中靜脈以II 型為主。此外，本研究的結(jié)果還存在以下不同：①文獻(xiàn)報導(dǎo)的頭臂靜脈直接匯入貴要靜脈的類型及頭臂靜脈和貴要靜脈間通過弧形的正中靜脈相連的類型在本研究中沒有發(fā)現(xiàn)；②本研究中的I1型未在其它研究被提及；③Ⅳ型（網(wǎng)狀）只在部分尸體研究有所提及[4]。種族差異可能是造成上述差異最主要的原因，其次為檢查方法或設(shè)備的局限性也可能帶來結(jié)果的差異，如網(wǎng)狀肘正中血管直徑細(xì)小，無法通過肉眼觀察和分辨率差的靜脈紅外照明器發(fā)現(xiàn)，超聲雖然分辨率高但表淺小靜脈很容易被超聲探頭壓閉而無法識別。

表3 肘窩區(qū)淺靜脈3種優(yōu)勢分類的基本臨床特征Tab.3 The clinical characteristics of the three advantage classifications of superficial vein in cubital fossa

圖4 肘窩區(qū)淺靜脈優(yōu)勢分類頭臂優(yōu)勢類（C 類）：頭臂靜脈最粗或直徑相當(dāng)時屬支最多 貴要優(yōu)勢類（B 類）：貴要靜脈最粗或直徑相當(dāng)時屬支最多 正中優(yōu)勢類（M 類）：正中靜脈最粗且匯入頭臂靜脈/貴要靜脈角度為銳角。圖中字母標(biāo)識意義：C：頭臂靜脈B：貴要靜脈MCV：頭臂正中靜脈MBV：貴要正中靜脈MAV：前臂正中靜脈Fig.4 The three advantage types of cubital superficial veinsCephalic advantage(Type C):CV was the largest or had the most generic tributaries;Basilic advantage(Type B):BV was the largest or had the most generic tributaries;Median vein advantage(Type M):MCV or MBV was the largest and had an acute angle. C: cephalic vein; B: basilic vein; MCV: median cephalic vein; MBV: median basilic vein;MAV：median antebrachial vein.

圖5 優(yōu)勢分類的年齡、體重分布箱式圖A：貴要優(yōu)勢組與正中優(yōu)勢組年齡差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）B：貴要優(yōu)勢組與正中優(yōu)勢組體重差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）Fig.5 Box-and-whisker plots showing median and range for age and weight at different advantage categoriesA: There was statistical significance in age difference between type B and type M（P=0.001）；B: There was statistical significance in weight difference type B and type M（P＜0.001）.

表4 不同性別人群肘窩區(qū)淺靜脈直徑比較（，mm）Tab.4 The Comparison of diameter of the cubital superficial veins between males and females(Mean±SD,mm)

表4 不同性別人群肘窩區(qū)淺靜脈直徑比較（，mm）Tab.4 The Comparison of diameter of the cubital superficial veins between males and females(Mean±SD,mm)

表5 不同年齡分組的肘窩區(qū)淺靜脈直徑對比（，mm）Tab.5 The Comparison of the diameter of cubital superficial veins in different age groups(Mean±SD,mm)

表5 不同年齡分組的肘窩區(qū)淺靜脈直徑對比（，mm）Tab.5 The Comparison of the diameter of cubital superficial veins in different age groups(Mean±SD,mm)

圖6 肘窩區(qū)淺靜脈直徑分布箱式圖貴要靜脈和貴要正中靜脈不同性別組間直徑差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）Fig.6 Box-and-whisker plots showing the diameter of main veins in cubital fossa.There were statistical difference in the diameters of BV and MBV between different gender groups(P＜0.001)

3.3 優(yōu)勢分類的意義

單純的形態(tài)分型不足以完全解決臨床實(shí)際應(yīng)用問題。比如對比劑注射的靜脈通路作為CT 增強(qiáng)檢查的第一道關(guān)卡，影響檢查的成功率、安全性及最終的CT 圖像質(zhì)量。但單純的解剖形態(tài)無法為最優(yōu)血管的選擇提供全面而規(guī)范的依據(jù)。這也是本研究提出優(yōu)勢分類的初衷，優(yōu)勢分類為國內(nèi)外首次創(chuàng)新性提出。本研究認(rèn)為，血管的直徑、屬支數(shù)目、肘正中靜脈匯入角度都會影響優(yōu)勢血管的劃分。以CT 檢查為例，直徑過小或角度過大都無法耐受快速團(tuán)注的對比劑。目前臨床CT 增強(qiáng)檢查時靜脈的選擇以經(jīng)驗(yàn)性選擇為主，國際上缺乏相應(yīng)指南進(jìn)行規(guī)范。本組發(fā)現(xiàn)和傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性置管相比，選擇優(yōu)勢血管置管可以將對比劑外滲的發(fā)生率由0.5%降低到0.1%，提高檢查安全性。因此，上肢淺靜脈的優(yōu)勢分類有望成為CT 增強(qiáng)檢查或其它靜脈相關(guān)醫(yī)療操作時血管選擇的參考標(biāo)準(zhǔn)，提高檢查的安全性和有效性。

本研究的局限性：①血管顯像儀成像原理為血液中血紅蛋白對紅外線吸光率的差異成像，因此對于一些肥胖的患者或者淺靜脈充盈差的患者，紅外線吸收不佳血管顯示較差。②雖然血管顯像儀的分辨率相比超聲、靜脈紅外儀對淺靜脈的顯示有所提高，但是當(dāng)血管直徑大于4 mm 時常常會出現(xiàn)“留空效應(yīng)”導(dǎo)致無法識別或測量值明顯不準(zhǔn)確，有待進(jìn)一步改進(jìn)。

綜上所述，基于血管顯像儀提出的形態(tài)分型展現(xiàn)了國人右上肢淺靜脈的解剖分布特點(diǎn)，優(yōu)勢分類為靜脈相關(guān)醫(yī)療操作中靜脈的選擇提供了客觀而規(guī)范的參考標(biāo)準(zhǔn)，可進(jìn)一步揭示上肢淺靜脈的臨床解剖學(xué)意義。