曾穗婷，黃淑馨，夏志蘭，陳堯，毛容

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院眼科，廣州 510280)

玻璃體切除術(shù)是近幾年臨床上治療眼科疾病的方法之一，可用于治療視網(wǎng)膜脫離、增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼內(nèi)炎、眼外傷或其他因素導(dǎo)致的玻璃體病變等眼科疾病[1]。術(shù)后體位控制是手術(shù)成功的關(guān)鍵[2]。術(shù)后要求患者采取俯臥位的目的是借助填充物上浮力頂壓脫離視網(wǎng)膜使其復(fù)位，同時(shí)為預(yù)防填充物膨脹移到眼前引起角膜混濁、白內(nèi)障、青光眼等術(shù)后并發(fā)癥[3]。視網(wǎng)膜裂孔封閉和視力恢復(fù)效果與保持體位準(zhǔn)確及時(shí)間成正比[4]，但長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)格體位會(huì)給患者帶來生理、心理上的諸多不適體驗(yàn)[5]，故而隨意改變體位，導(dǎo)致預(yù)后不良。品管圈(quality control circle)由日本石川馨博士所創(chuàng)[6]，是指由同一工作現(xiàn)場(chǎng)的人員自愿組成團(tuán)隊(duì)，針對(duì)目前工作中存在的問題，從工作源頭有效找出問題，并提出改進(jìn)意見，全員參與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，從而提高工作質(zhì)量和管理效率[7-8]。為提高玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者的手術(shù)質(zhì)量，南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院眼科開展以“提高玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率”為活動(dòng)主題的品管圈活動(dòng)，對(duì)玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行情況進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，效果明顯。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院眼科2017年3月至2017年8月(品管圈前組，n=34)、2017年9月至2018年3月(品管圈后組，n=48)的82例玻璃體切除術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)眼瞼、淚道及眼前節(jié)無炎癥；2)血壓和血糖正常；3)符合玻璃體切除眼內(nèi)填充術(shù)治療要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)既往眼部手術(shù)史；2)合并嚴(yán)重心、腎、精神疾病及腰、肩、頸、背部疾病者。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者間的基本資料對(duì)比Table 1 Comparison of basic information between the 2 groups

1.2 方法

1.2.1 組建品管圈

檔案行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《歸檔文件整理規(guī)則》(DA/T22-2015)(以下簡(jiǎn)稱新規(guī)則)經(jīng)全國(guó)檔案工作標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)審查通過，國(guó)家檔案局批準(zhǔn)2016年6月1日起正式實(shí)施?！稓w檔文件整理規(guī)則》(DA/T22-2000)(以下簡(jiǎn)稱舊規(guī)則)失效。實(shí)施新規(guī)則是順應(yīng)時(shí)代發(fā)展、應(yīng)對(duì)檔案工作新變化的重要舉措，推動(dòng)檔案工作走向成熟、完善。比較分析新舊規(guī)則，新規(guī)則的整體結(jié)構(gòu)、適用范圍、體例內(nèi)容、語言表述及具體操作方面均呈現(xiàn)新的變化。

科室成員采取自愿報(bào)名的形式組圈，其中包括1名圈長(zhǎng)、6名圈成員，其中科室護(hù)士長(zhǎng)為圈輔導(dǎo)員，承擔(dān)本次圈活動(dòng)運(yùn)作過程中的輔導(dǎo)員和支持、監(jiān)督角色。本次品管圈活動(dòng)沿用并傳承本科室去年的品管圈活動(dòng)精神，繼續(xù)將“睛彩圈”作為圈名，同時(shí)沿用其圈徽及寓意：關(guān)心愛護(hù)眼睛，給在黑暗中掙扎的人們帶來光明和希望，給眼睛一份關(guān)愛，關(guān)愛眼睛從光明做起(圖1)。

圖1 “睛彩圈”圈徽Figure 1 Emblem of Jingcai circle

“圈能力”是圈成員的綜合能力，采用“5、3、1”評(píng)分法，分別所賦分值為76%～100%、51%～75%、0%～50%，由小組成員根據(jù)問題的復(fù)雜程度及自身解決問題的能力大小評(píng)分后取均值而得到。根據(jù)圈內(nèi)成員對(duì)圈能力的賦分情況(表3)，由此計(jì)算圈能力。圈能力=(0.75×2+0.7+0.5×4)/7=0.6。

召開圈會(huì)，由圈成員提出臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)的、自覺需解決的問題作為待選主題，根據(jù)上級(jí)重視程度、可行性、迫切行、圈能力4個(gè)維度進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，最終確定“提高玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率”作為本次活動(dòng)的主題。玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位標(biāo)準(zhǔn)化界定：面部朝下，即面部與地面平行，每天保持12～16 h以上[9]。俯臥位執(zhí)行時(shí)間是指護(hù)士根據(jù)患者記錄每1次體位維持開始時(shí)間與結(jié)束時(shí)間的差值所計(jì)算的時(shí)間總和。玻璃體切除術(shù)后護(hù)理等級(jí)為二級(jí)護(hù)理，護(hù)士每2 h巡視1次，記錄患者是否執(zhí)行俯臥位且執(zhí)行是否符合要求。俯臥位執(zhí)行情況分為嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行俯臥位、部分遵醫(yī)囑執(zhí)行俯臥位、完全不遵醫(yī)囑執(zhí)行俯臥位3種，護(hù)士每次巡視時(shí)均能執(zhí)行俯臥位且符合要求以及每天俯臥位執(zhí)行時(shí)間保持12～16 h以上者為嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行俯臥位，護(hù)士每次巡視時(shí)均未執(zhí)行俯臥位或者俯臥位執(zhí)行不符合要求者或每天俯臥位執(zhí)行時(shí)間保持12～16 h以下者為完全不遵醫(yī)囑執(zhí)行俯臥位，其余為部分遵醫(yī)囑執(zhí)行俯臥位。俯臥位執(zhí)行率統(tǒng)計(jì)、計(jì)算方法：俯臥位執(zhí)行率=完全遵醫(yī)囑執(zhí)行俯臥位人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

以培養(yǎng)學(xué)生寫作能力為主要依據(jù)，注重過程性考核。設(shè)計(jì)作業(yè)時(shí)，強(qiáng)化學(xué)生技能的掌握；將課堂練習(xí)本與作業(yè)本合而為一，教師在批改作業(yè)的同時(shí)，也能看到學(xué)生平時(shí)練習(xí)的情況。將學(xué)生參與學(xué)院應(yīng)用文寫作技能大賽的參與情況納入過程考核當(dāng)中，增加了學(xué)生的參與積極性。

1.2.6 原因解析

電氣設(shè)備點(diǎn)檢工作是一項(xiàng)平凡而又偉大的事情，平凡是點(diǎn)檢工作按期進(jìn)行，偉大是點(diǎn)檢工作關(guān)系到整個(gè)生產(chǎn)線電氣設(shè)備安全、穩(wěn)定運(yùn)行，給企業(yè)帶來效益；同時(shí)點(diǎn)檢工人應(yīng)該熟悉設(shè)備，掌握主要的影響因素，可以重點(diǎn)分析現(xiàn)場(chǎng)狀況，進(jìn)行有效控制設(shè)備工作狀態(tài)。

為確保以上所選8大原因?yàn)檎嬲?，進(jìn)行為期2周的臨床調(diào)查以進(jìn)行真因驗(yàn)證。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)繪制柏拉圖(表4，圖4)，根據(jù)80/20原則，確定真因?yàn)橐韵?個(gè)：1)患者生理上的不適感，肩頸背痛、前額壓痛；2)輔助器具不合適；3)護(hù)士巡視不及時(shí)，缺乏及時(shí)有效的監(jiān)督；4)玻璃體切除術(shù)后護(hù)理常規(guī)不完善，護(hù)士缺乏相關(guān)疾病知識(shí)；5)對(duì)體位規(guī)范意識(shí)差。

計(jì)劃實(shí)施前對(duì)2017年3月至2017年8月34例璃體切除術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)術(shù)后俯臥位執(zhí)行率，制定查檢表，查檢結(jié)果顯示：22例完全遵醫(yī)囑執(zhí)行俯臥位，前組俯臥位執(zhí)行率為64.70%，影響玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率的因素有患者生理不適、輔助用具性能舒適度差、患者負(fù)性情緒、疾病、護(hù)士術(shù)后宣教不到位5大類。將查檢數(shù)據(jù)用柏拉圖進(jìn)行主次排序，根據(jù)80/20原則，確定改善重點(diǎn)為患者生理不適、輔助用具性能舒適度差、護(hù)士術(shù)后宣教不到位，占比78.57%(表2、圖2)。

1.2.3 制定活動(dòng)計(jì)劃

圖2 玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行情況現(xiàn)狀調(diào)查柏拉圖Figure 2 Pareto chart of the current situation investigation about the implementation of patients’ prone position after vitrectomy

表2 玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行情況現(xiàn)狀調(diào)查查檢表Table 2 Checklist of current situation investigation about the patients’ prone position

1.2.6.2 真因驗(yàn)證

“串聯(lián)式”實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)前后護(hù)生評(píng)判性思維傾向的調(diào)查結(jié)果見表1.從表1可知，實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)后護(hù)生評(píng)判性思維傾向各維度中,尋找真相、思想開放、評(píng)判性思維自信心、求知欲及總分與實(shí)踐前相比有顯著性差異(p<0.05)，實(shí)踐后得分高于實(shí)踐前得分.

1.2.5.1 圈員能力計(jì)算

1.2.2 選定主題

表3 圈成員圈能力賦分情況Table 3 Ability score of circle members

1.2.5.2 目標(biāo)設(shè)定

像身處迷霧中一般，宴西園、曼香羅、灰色翼龍以及安第斯神鷲等都沒有發(fā)現(xiàn)當(dāng)前形勢(shì)的嚴(yán)峻，水獸紫丁兒仍在和機(jī)器人藍(lán)藍(lán)、橙橙進(jìn)行追逐比賽。他們被裝在泡泡里，在空中飛速運(yùn)轉(zhuǎn)著。壺天曉盯著他們，心情有些復(fù)雜?？此麄兡擎?zhèn)定自若、努力訓(xùn)練的樣子，肯定不知泡泡外面究竟發(fā)生了什么事。這些曾被他“拋棄”的伙伴們，一直都在默默地為了跟上他的步伐而努力訓(xùn)練著。

明確重點(diǎn)內(nèi)容后，擬定改善目標(biāo)，運(yùn)用品管圈目標(biāo)值計(jì)算方法，目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力，其中現(xiàn)況值為64.70%，圈能力0.6，改善重點(diǎn)為78.57%，計(jì)算得出目標(biāo)值為81.34%。即目標(biāo)設(shè)定為：2018年3月31日前玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率由64.7%提高至81.34%。

原來，街坊里種種傳聞，父母?jìng)冊(cè)陂L(zhǎng)安城中的探聽，他們?nèi)齻€(gè)月沖風(fēng)暴雨的尋找，雪夜里亦真亦假的等待，都還只是開頭的幾步，比諸春幃應(yīng)試，他們不過是堪堪中了一個(gè)秀才罷了，你想登堂入屋，下一任的主考官在哪里？子虛……烏有，請(qǐng)問你們認(rèn)得司馬相如大叔嗎？鯤雙腳支地，雙翅上揚(yáng)，重新沖入天空，旋起的雪風(fēng)刮得少年們手臉生疼。宇晴騎在寬廣的鵬背上：“樹！你們朝大榆樹上看！我先走一步，在云錦臺(tái)等你們！”

全體圈成員共同參與，分工合作，使用頭腦風(fēng)暴、柏拉圖、魚骨圖等品管圈工具和品管圈手法進(jìn)行活動(dòng)。本次活動(dòng)周期為2017年2月至2018年4月，共64周。其中第1～4周進(jìn)行主題選定、計(jì)劃擬定；第5～25周進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查、第26～30周進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定、原因分析及對(duì)策擬定、第31～60周為組織實(shí)施階段、第61周為效果確認(rèn)，第62周為標(biāo)準(zhǔn)化階段、第63～64周為總結(jié)與改進(jìn)、成果發(fā)表階段。

1.2.6.1 原因分析

首先組織圈成員對(duì)3項(xiàng)重點(diǎn)不良品相：患者生理不適、輔助用具性能舒適度差、護(hù)士術(shù)后宣教不到位，進(jìn)行討論、分析，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖分析法從護(hù)士、患者、輔助用具3個(gè)方面進(jìn)行原因分析，繪制出魚骨圖(圖3)。然后根據(jù)魚骨圖大、中、小原因，制定特性要因圖的要因評(píng)價(jià)表，找出引起玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位低的原因，共圈出8大原因如下：患者肩頸背痛、前額壓痛、患者俯臥位重要性認(rèn)識(shí)不足；護(hù)士巡視不及時(shí)、對(duì)體位規(guī)范意識(shí)差、對(duì)患者舒適度關(guān)注低、護(hù)士培訓(xùn)方法單一、不到位；玻璃體切除術(shù)后護(hù)理常規(guī)不完善；輔助器具不合適。

圖3 俯臥位執(zhí)行率低的特性要因圖Figure 3 Characteristic factor diagram of low execution rate in prone position

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定

1.2.4 現(xiàn)狀把握

圖4 玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率低真因驗(yàn)證柏拉圖Figure 4 Pareto chart of true cause verification of low prone position execution rate of patients after vitrectomy

表4 玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率低真因驗(yàn)證結(jié)果Table 4 Verification of true causes results of low prone position execution rate of patients after vitrectomy

1.2.7 對(duì)策擬定與實(shí)施

全體圈成員針對(duì)上述要因，充分利用頭腦風(fēng)暴法，詳細(xì)擬定對(duì)策，根據(jù)迫切性、可行性、圈能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)方式：5分(最好)、3分(可接受)、1分(不予采納)，共8名護(hù)士共同參與評(píng)價(jià)，計(jì)算總分，最終制定出5個(gè)對(duì)策。對(duì)策1：制定玻璃體切除術(shù)后患者體位巡視表(圖5)。對(duì)策2：制定提高玻璃體切除術(shù)后俯臥位執(zhí)行率護(hù)理流程(圖6)。對(duì)策3：通過組織小講課、現(xiàn)場(chǎng)講解等形式對(duì)護(hù)士進(jìn)行關(guān)于玻璃體切除手術(shù)知識(shí)相關(guān)培訓(xùn)，同時(shí)組織觀看醫(yī)生手術(shù)錄像以加深理解，培訓(xùn)后通過現(xiàn)場(chǎng)提問或問卷形式了解護(hù)士的掌握程度，力求達(dá)到所有護(hù)士同質(zhì)化的目標(biāo)，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。對(duì)策4：向有需要的患者提供帶有床洞的美容床(圖7)，患者面向下體位時(shí)方便說話與呼吸，減輕患者由于強(qiáng)迫性體位帶來的生理上的不適感。同時(shí)向患者介紹相關(guān)質(zhì)量較好，患者反應(yīng)較為舒適的U型枕，供患者自行選擇。對(duì)策5：舉行護(hù)患座談會(huì)或交流會(huì)，以利于護(hù)士更充分或切身地體會(huì)到患者在長(zhǎng)時(shí)間的面向下體位過程中的不舒適感，從而在臨床護(hù)理工作中能用同理心更好、更細(xì)致、更耐心地為患者服務(wù)。同時(shí)也給了患者心理宣泄的機(jī)會(huì)，護(hù)士通過談話了解每個(gè)患者的需求，從而更有利于個(gè)性化護(hù)理的開展。

游客多了，增加的垃圾也讓景區(qū)內(nèi)的保潔工人忙活不停。中山陵景區(qū)的負(fù)責(zé)人向揚(yáng)子晚報(bào)記者介紹說，雖然他們已經(jīng)將中山陵景區(qū)的保潔人員數(shù)量從平時(shí)的65人增加到150人，但是仍然覺得人手緊，昨天一天整個(gè)景區(qū)掃出了60噸垃圾，與去年同期相比，足足增加了一倍！(揚(yáng)子晚報(bào)記者陳郁。摘自鳳凰網(wǎng)，2012年10月03日21:23)

圖5 玻璃體切除術(shù)后患者巡視登記表Figure 5 Inspection registration form of patients after vitrectomy

圖6 提高玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率護(hù)理流程Figure 6 Nursing process to improve prone position execution rate of patients after vitrectomy

圖7 體位輔助用具Figure 7 Auxiliary tool of body position

2 結(jié)果

2.1 有形結(jié)果

2017年9月至2018年3月收治的48例玻璃體切除術(shù)后患者為品管圈后組，其中嚴(yán)格執(zhí)行俯臥位例數(shù)為46例，部分/不完全執(zhí)行俯臥位例數(shù)為2例，品管圈后組俯臥位執(zhí)行率為95.83%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值，較活動(dòng)前增幅31.13%(圖8)。活動(dòng)前、后兩組患者俯臥位執(zhí)行率比較，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表5)。

表5 兩組患者俯臥位執(zhí)行率的比較Table 5 Comparison of prone position execution rate between the 2 groups

圖8 玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率改善前后對(duì)比Figure 8 Comparison of prone position execution rate of patients after vitrectomy before and after improvement

2.2 無形結(jié)果

在活動(dòng)前、活動(dòng)后采用自制評(píng)分表對(duì)圈內(nèi)綜合能力評(píng)價(jià)進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括運(yùn)用品管圈手法、積極性、團(tuán)隊(duì)凝聚力、自信心、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、解決問題能力、和諧度共8項(xiàng)，每項(xiàng)5分，結(jié)果顯示：通過本次開展品管圈活動(dòng)，圈員在各個(gè)方面都較活動(dòng)前有明顯提高(圖9)。

圖9 睛彩圈活動(dòng)前后圈員綜合能力對(duì)比雷達(dá)圖Figure 9 Radar chart of comprehensive ability comparison of circle members before and after Jingcai circle activities

3 討論

此次品管圈活動(dòng)大大地提高了玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率。Chalam等[10]研究表明：玻璃體腔內(nèi)氣體填充時(shí)間越長(zhǎng)，面向下體位保持時(shí)間越長(zhǎng)，視網(wǎng)膜裂孔的封閉和視力恢復(fù)的情況越好。玻璃體切除術(shù)后采用正確的體位護(hù)理指導(dǎo)是手術(shù)成功，降低并發(fā)癥的關(guān)鍵因素之一[11]。鄭瑞蓮等[12]研究表明：玻璃體切除術(shù)后體位護(hù)理指導(dǎo)對(duì)患者視力恢復(fù)及降低并發(fā)癥起到了關(guān)鍵作用，同時(shí)縮短了住院日。由此可見，患者術(shù)后體位在患者手術(shù)質(zhì)量及康復(fù)中的重要性，而護(hù)士行之有效的體位護(hù)理指導(dǎo)是患者能嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行俯臥位的關(guān)鍵點(diǎn)。本研究嚴(yán)格按照品管圈的十大步驟實(shí)施，群策群力，借助于多種形式的培訓(xùn)方法，提高了護(hù)士關(guān)于玻璃體切除的知識(shí)水平。研究[13]表明：眼科護(hù)士應(yīng)持續(xù)巡查行玻璃體切除術(shù)后患者病房，頻繁查看患者臥位姿勢(shì)是否恰當(dāng)，關(guān)鍵是加強(qiáng)監(jiān)督俯臥位患者臥姿，保證俯臥位者按要求將面部方向朝向正確的位置。提高護(hù)士關(guān)于玻璃體切除術(shù)后體位規(guī)范性的重視度，在臨床工作中加大巡查力度，加強(qiáng)監(jiān)督，確?；颊甙匆髮⒚娌糠较虺蛘_的位置，關(guān)注患者不能嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行俯臥位的原因，并盡力說服或給予相應(yīng)的幫助；同時(shí)為患者提供合適的輔助用具，改善了患者生理上的不適，最終達(dá)到了提高玻璃體切除術(shù)后患者俯臥位執(zhí)行率的目標(biāo)。

由于品管圈可改善護(hù)理質(zhì)量，近年來其在臨床護(hù)理實(shí)踐中被廣泛應(yīng)用[14]。通過品管圈活動(dòng)，護(hù)理人員的主人翁意識(shí)得到了強(qiáng)化，實(shí)現(xiàn)了從“要我做”到“我要做”的轉(zhuǎn)變[15]。通過本次品管圈活動(dòng)，護(hù)士充分掌握了品管圈手法，并將科研型思維融入到臨床護(hù)理工作中，自發(fā)解決問題的能力得到增強(qiáng)；在活動(dòng)過程中能激發(fā)圈員查閱文獻(xiàn)、編寫健康教育資料，運(yùn)用循證方法解決，調(diào)動(dòng)了圈員主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性；能主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，在分析問題時(shí)提高了自身的評(píng)判性思維能力[16]。但是品管圈只是一個(gè)質(zhì)量管理工具，護(hù)理質(zhì)量的改善和提高需要不斷地進(jìn)行新的探索和研究。此次活動(dòng)仍存在一些不足之處，如活動(dòng)樣本量少，缺乏活動(dòng)前后患者舒適度的調(diào)查，未來仍需針對(duì)活動(dòng)內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化和完善。