朱玉欣 王紅磊 尹欣欣 李江花

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)因其使用安全、能滿足周期化療的輸液要求，已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者臨床靜脈治療中。因其長期留置體內(nèi)也容易出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥。其中導(dǎo)管堵塞是最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1.3%～15.3%[1,2]，超過40%導(dǎo)管堵塞失去功能而提前拔管[3]，重新置管給患者身心造成一定損害。導(dǎo)管再通主要是通過負(fù)壓抽吸及震蕩的力量，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成尿激酶溶栓的效果反而作用不大的原理[4]。我們嘗試使用0.9%氯化鈉溶液負(fù)壓抽吸，取得良好效果，對于未完全通暢的導(dǎo)管再配合使用25 000 U/ml尿激酶鹽水封管，經(jīng)過觀察此改良方法通管效果與過去尿激酶通管方法一致，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2016年1月至2017年12月在我院PICC門診維護(hù)的腫瘤帶管患者發(fā)生堵管的病例45例作為對照組；收集2018年1月至2019年12月在我院PICC門診維護(hù)的腫瘤帶管患者發(fā)生堵管的病例46例作為觀察組。對照組中，男27例，女18例；平均年齡(63.00±13.08)歲；疾病分類：肺癌13例，胃癌8例，結(jié)直腸4例，肝癌2例，胰腺癌2例，乳腺癌6例，其他惡性腫瘤10例；觀察組中，男24例，女22例；平均年齡(63.43±13.20)歲；疾病：肺癌10例，胃癌12例，結(jié)直腸4例，肝癌2例，胰腺癌1例，乳腺癌7例，其他惡性腫瘤10例。2組患者性別比、年齡、置管肢體、導(dǎo)管腔數(shù)、導(dǎo)管型號、導(dǎo)管材質(zhì)及導(dǎo)管尖端位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥18歲，腫瘤符合留置PICC的患者，在PICC門診維護(hù)所有堵管患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：PICC導(dǎo)管堵管再通操作方法：①三通負(fù)壓抽吸法：準(zhǔn)備尿激酶(濃度5 000～10 000 U/ml)鹽水溶液、5 ml、10 ml空注射器與三通接頭；卸下舊接頭，消毒導(dǎo)管接口；三通接頭連接導(dǎo)管接口，其側(cè)孔連接5 ml空注射器，直孔連接盛有尿激酶鹽水的10 ml注射器；首先關(guān)閉三通接頭直孔閥門，打開側(cè)孔閥門，5 ml 注射器從側(cè)口抽出導(dǎo)管內(nèi)空氣形成負(fù)壓，固定針?biāo)ū３重?fù)壓狀態(tài)；然后關(guān)閉側(cè)孔閥門，打開直孔閥門，利用負(fù)壓力量使直孔的尿激酶鹽水快速進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，對血凝塊產(chǎn)生一個沖擊震蕩力；再次關(guān)閉直孔閥門，打開側(cè)孔閥門，5 ml空注射器再次抽出導(dǎo)管內(nèi)空氣和與血凝塊接觸的尿激酶，第二次形成負(fù)壓，固定針?biāo)?，關(guān)閉側(cè)孔閥門，打開直孔閥，將新鮮的尿激酶再次快速吸入導(dǎo)管與血凝塊作用，多次重復(fù)上述操作，同時配合指腹揉搓導(dǎo)管外露部分使血凝塊碎裂便于抽吸進(jìn)行溶解疏通，直至抽出回血，進(jìn)行下一步操作。經(jīng)過三通負(fù)壓抽吸后出現(xiàn)兩種情況：導(dǎo)管功能恢復(fù)，抽回血通暢，導(dǎo)管完全再通，先棄掉抽有回血的10注射器，消毒導(dǎo)管接口，再用盛有0.9%氯化鈉溶液10 ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，換上新的無針輸液接頭，用濃度10 U/ml肝素鹽水正壓封管；導(dǎo)管功能未恢復(fù)，仍抽不出回血，或抽回血與推注液體都有阻力，判斷導(dǎo)管功能為完全堵塞或部分再通狀態(tài)。②封管保留法:對于部分再通狀態(tài)的導(dǎo)管采取肝素鹽水(濃度50 U/ml)1.5～2 ml封管，至少保留4 h以上，若抽回血通暢，按常規(guī)沖、封管處理；若無效重復(fù)上述操作。經(jīng)多次反復(fù)嘗試導(dǎo)管功能仍未恢復(fù)，拔除導(dǎo)管。

1.3.2 觀察組：PICC導(dǎo)管堵管再通操作方法

1.3.2.1 三通負(fù)壓回抽法:準(zhǔn)備0.9%氯化鈉100 ml 1袋、5 ml、10 ml空注射器與三通接頭；卸下舊接頭，消毒導(dǎo)管外接口；三通接頭連接導(dǎo)管外接口，其側(cè)孔端連接5ml空注射器，直孔端連接盛有0.9%氯化鈉的10 ml注射器；首先關(guān)閉三通接頭直孔閥門，打開側(cè)孔閥門，用5 ml注射器抽出導(dǎo)管內(nèi)的空氣形成負(fù)壓，固定針?biāo)ū３重?fù)壓狀態(tài)；后關(guān)閉側(cè)孔閥門，開通直孔閥門，利用負(fù)壓力量促使0.9%氯化鈉快速進(jìn)入管內(nèi)，發(fā)揮浸泡血凝塊的作用；再次關(guān)閉直孔閥門，打開側(cè)孔閥，用力回抽導(dǎo)管內(nèi)空氣和混有血凝塊的0.9%氯化鈉液，使導(dǎo)管內(nèi)第二次形成負(fù)壓狀態(tài)，固定住5 ml注射器針?biāo)?，關(guān)閉側(cè)孔，再打開直孔，負(fù)壓吸力促使 0.9%氯化鈉溶液再次快速進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，同時對導(dǎo)管內(nèi)血凝塊產(chǎn)生沖擊震蕩力；重復(fù)上述操作，同時配合采用指腹揉搓導(dǎo)管外露部分使血凝塊碎裂便于抽吸進(jìn)行溶解疏通，直至抽出回血，進(jìn)行下一步操作。經(jīng)過三通負(fù)壓抽吸后出現(xiàn)兩種情況：一是導(dǎo)管功能恢復(fù)，抽回血通暢，導(dǎo)管完全再通，先棄掉抽有血凝塊血液的10注射器，消毒導(dǎo)管接口，用0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，換上新輸液接頭，肝素鹽水正壓封管；二是導(dǎo)管功能未完全恢復(fù)，仍抽回血不暢，推注液體有阻力，判斷導(dǎo)管功能部分再通狀態(tài)。采用下一步導(dǎo)管再通封管保留法。

1.3.2.2 封管保留法:對于部分再通狀態(tài)的導(dǎo)管采取尿激酶鹽水(濃度20 000～25 000 U/ml)1.5～2 ml封管，至少保留>4 h，若抽回血通暢，按常規(guī)沖、封管處理；若無效重復(fù)上述操作。經(jīng)多次反復(fù)嘗試導(dǎo)管功能仍未恢復(fù)，拔除導(dǎo)管。

1.4 堵管判斷方法

1.4.1 導(dǎo)管堵管的概念：是指留置血管內(nèi)的導(dǎo)管部分或完全堵塞，導(dǎo)致藥物和液體的輸注受阻或受限[3]。

1.4.2 按堵管程度分為：導(dǎo)管部分堵塞和導(dǎo)管完全堵塞；導(dǎo)管部分堵塞的判斷標(biāo)準(zhǔn)：抽回血費(fèi)力或抽不出回血；推注0.9%鹽水有阻力；經(jīng)導(dǎo)管輸液滴速較前變慢。導(dǎo)管完全堵管：經(jīng)導(dǎo)管輸注液體受阻；無法推注液體或回抽無回血或注射器回縮[3]。

1.4.3 按堵管的性質(zhì)分為：血栓性堵管、非血栓性導(dǎo)管堵塞。血栓性堵管是指由于導(dǎo)管內(nèi)部或周圍形成血栓所致；非血栓性導(dǎo)管堵塞是由機(jī)械性堵塞所致如導(dǎo)管位置不當(dāng)、導(dǎo)管發(fā)生移位、藥物或礦物質(zhì)沉淀、脂類聚集[3]。

1.4.4 導(dǎo)管再通的判斷標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管恢復(fù)功能標(biāo)準(zhǔn)，抽回血通暢，推注液體無阻力，靜點(diǎn)藥液通暢，輸液滴速同置管時一致。導(dǎo)管未完全再通標(biāo)準(zhǔn)：抽回血費(fèi)力，推注有阻力，輸液靜點(diǎn)速度較置管初期慢[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC堵管性質(zhì) 對照組45例，血凝性堵管44例(其中藥物性堵管伴血栓性堵管3例、機(jī)械性堵管伴血栓性堵管11例)，單純藥物性堵管1例；觀察組46例，血凝性堵管44例(其中藥物性堵管伴血栓性堵管2例、機(jī)械性堵管伴血栓性堵管13例)，單純藥物性堵管2例。

2.2 2組再通方法的第一步“三通負(fù)壓抽吸法”效果比較 2組再通方法的第一步“三通負(fù)壓抽吸法”使PICC完全再通比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組再通方法的第二步“封管保留法”效果比較 經(jīng)第一步“三通負(fù)壓抽吸法”后，PICC仍未完全再通的患者采取第二步“封管保留法”，使PICC完全再通2組效果比較。見表3。

2.4 2組再通方法總的效果比較 2組再通方法均按兩步進(jìn)行操作，“三通負(fù)壓抽吸法”和“封管保留法”，2組總的使PICC完全再通效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組PICC導(dǎo)管完全再通效果比較 例

3 討論

腫瘤患者治療周期長，治療間歇期和反復(fù)輸注化療及營養(yǎng)支持藥物，都需要專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員精心維護(hù)才能保持導(dǎo)管功能良好。但因其經(jīng)外周靜脈置入體內(nèi)留置部分較長、導(dǎo)管內(nèi)徑較細(xì)，極易發(fā)生堵塞；一旦發(fā)生堵塞，需導(dǎo)管再通技術(shù)恢復(fù)導(dǎo)管功能。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，常用的導(dǎo)管再通法有注射器回抽法、負(fù)壓抽吸法、尿激酶溶栓法[4,5]，但各種方法都有其優(yōu)勢及不足之處，根據(jù)導(dǎo)管堵管原因采用不同通管方法，不斷改進(jìn)通管技術(shù)，使PICC更好地為患者服務(wù)。

3.1 預(yù)防導(dǎo)管堵塞臨床的意義 導(dǎo)管堵塞原因主要有沖管手法不規(guī)范、沖管量不當(dāng)；超期維護(hù)導(dǎo)管；導(dǎo)管體內(nèi)體外打折及導(dǎo)管外鏈接管固定不當(dāng)扭曲；或血凝塊或纖維蛋白鞘堵塞導(dǎo)管尖端、黏稠性藥物沉積在導(dǎo)管壁等因素導(dǎo)致的[6]，一旦導(dǎo)管堵塞不僅影響患者的治療，還因?qū)Ч芏氯ㄈ菀讓?dǎo)致局部細(xì)菌定植，繼發(fā)導(dǎo)管相關(guān)血流感染[7,8]?？傊裱_的沖封管、規(guī)范的維護(hù)、導(dǎo)管尖端保持在正確的位置是防止腫瘤患者PICC堵管的重要手段。

3.2 0.9%氯化鈉溶液在“三通負(fù)壓抽吸法”導(dǎo)管再通中的優(yōu)勢 尿激酶溶栓的原理為激活血凝塊中的纖溶酶原，使其變成有活性的纖溶酶，纖溶酶再將血凝塊中的主要結(jié)構(gòu)纖維蛋白降解，使血凝塊離解[9,10]。文獻(xiàn)報道尿激酶溶栓濃度范圍為500～5 000 U，其濃度與再通導(dǎo)管的效果不同研究得出的結(jié)論并不一致。因多數(shù)研究采用臨床置于患者PICC體內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)血凝堵塞，無法確定導(dǎo)管堵塞的具體時間、返入導(dǎo)管內(nèi)的血量等不能去除的干擾因素，故研究結(jié)果存在一定偏差[11]。袁麗等[12]對PICC體外堵管再通模擬研究，導(dǎo)管的再通效果與導(dǎo)管內(nèi)有無氣栓及氣栓與導(dǎo)管尖端距離大小有關(guān)，與尿激酶的濃度和保留時間無關(guān)。江南等[13]研究利用搓揉結(jié)合反復(fù)回抽處理血凝性堵管效果良好，其認(rèn)為搓揉結(jié)合反復(fù)回抽是借助外力是導(dǎo)管內(nèi)的血凝塊松動，再利用負(fù)壓回抽使血凝塊移動，最終達(dá)到導(dǎo)管再通的有效方法。本研究改良方法與上述研究結(jié)果一致。

3.3 尿激酶在“封管保留法”通管中的優(yōu)勢 本研究雖然不主張?jiān)趯?dǎo)管完全堵塞再通中使用尿激酶溶液，但研究中發(fā)現(xiàn)尿激酶保留封管在導(dǎo)管部分堵塞中優(yōu)勢明顯，從表3中顯示觀察組使用尿激酶封管21例中有16例部分完全再通，僅有5例因再通失敗而拔管，比較2組通管效果，觀察組與對照組保留封管法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.988,P=0.046)。從拔出的部分堵塞導(dǎo)管觀察到血凝塊一般位于導(dǎo)管的末端，且血凝塊貼導(dǎo)管壁，負(fù)壓抽吸不能將其抽出。采用抗凝和溶栓藥物保留有一定的溶通效果，傳統(tǒng)采用肝素保留封管，肝素的抗凝原理是肝素的活性部分與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合(AT-Ⅲ)，抗凝血酶Ⅲ的精氨酸活化部分與凝血因子絲氨酸的活化中心部分共價結(jié)合，從而使凝血因子失去活性起到抗凝作用。血凝塊溶解需用足量內(nèi)源性或外源性纖溶酶原激活物激活纖溶酶原成為纖溶酶，降解纖維蛋白原、纖維蛋白、其他凝血因子等而發(fā)揮溶解血栓的作用[12-15]。張楊華等[14]研究使用尿激酶封管可降低腫瘤患者PICC堵管發(fā)生率，延長導(dǎo)管使用時間，同時對腫瘤患者的凝血系統(tǒng)無明顯影響，其結(jié)論與本研究理念一致。另外，關(guān)于使用尿激酶封管多少封管量才是安全問題的，我們通過體外導(dǎo)管封管量實(shí)驗(yàn)觀察到一般使用1.5～2 ml較合適。采用尿激酶封管保留一定時間后，使用導(dǎo)管前需抽出導(dǎo)管內(nèi)保留的藥液再多出3 ml，具體操作方法是置管前使用0.9%氯化鈉緩慢沖洗4Fr、5Fr導(dǎo)管，觀察到鹽水充滿整個導(dǎo)管一般需要1.0～2 ml。故采用尿激酶封管進(jìn)入體內(nèi)血循環(huán)藥液的量微乎其微。關(guān)于封管液保留時間我們沒有設(shè)計(jì)時間的對比研究，經(jīng)臨床觀察>4 h導(dǎo)管能完全再通，關(guān)于封管保留時間及封管量可以進(jìn)一步研究，以獲得安全最佳的通管效果。

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管因其尖端位于中心靜脈下部接近右心房，靜脈壓力小，血流量大，故可以輸注任何性質(zhì)的藥物，美國INS指南和我國靜脈輸液治療護(hù)理規(guī)范都推薦腫瘤患者使用PICC，經(jīng)過多年的臨床觀察其發(fā)揮著不可替代的作用。但導(dǎo)管堵管影響其發(fā)揮臨床作用。預(yù)防導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管再通技術(shù)是保障導(dǎo)管順利使用的關(guān)鍵。雖然2組方法總的通管效果無顯著性差別，但本研究通過改良PICC導(dǎo)管再通的方法，以0.9%為主、配合三通負(fù)壓抽吸、捻搓導(dǎo)管、尿激酶保留封管等綜合措施，臨床取得了很好的效果，但因樣本量有限，難免存在一定的缺陷，還需臨床擴(kuò)大研究的例數(shù)，進(jìn)一步完善研究方法，為臨床科學(xué)有效地通管方法提供理論依據(jù)。綜上所述改良的導(dǎo)管方法取材方便、經(jīng)濟(jì)、安全、實(shí)用值得臨床推廣。