超聲引導下體外膜肺氧合技術(shù)在成人心肺衰竭患者中的應(yīng)用價值分析

李輝華 莫雷同 鄭飛玲 吳馨馨 黃祥衛(wèi) 王錚

心肺衰竭是指患者存在心力衰竭、呼吸衰竭兩個器官功能衰竭,主要表現(xiàn)為嚴重的心力衰竭、循環(huán)不穩(wěn)定、組織灌注不足、呼吸困難、缺氧甚至二氧化碳、水鈉潴留等,所以此類患者的治療難度較大且預后相對較差［1］。近年來,體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于心跳呼吸驟停、急性嚴重心功能衰竭以及各種嚴重威脅呼吸循環(huán)功能疾病的臨床輔助治療中,為各類嚴重原發(fā)疾病的治療贏得了寶貴的時間,同時也挽救了無數(shù)患者的生命［2］。而在ECMO 技術(shù)輔助治療過程中,快速地建立良好的血管通路是其治療成功的關(guān)鍵。目前,臨床對于心肺衰竭患者常采用傳統(tǒng)心肺復蘇(conventional cardiopulmonary resuscitation,CCPR)進行治療,但很多患者自主循環(huán)功能恢復率較低,且復蘇后還可能導致神經(jīng)功能永久性損傷,無法重新恢復生活能力［3］。近年來,隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展,ECMO 技術(shù)逐漸被應(yīng)用于臨床,起初采用ECMO 技術(shù)輔助治療心肺衰竭患者時常采用切開置管,但切開置管時間長,損傷大,術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥多,故漸演變成穿刺置管,但盲法穿刺置管一次性穿刺成功率不太理想,且還易引發(fā)各種并發(fā)癥［4］。因此,本研究對29 例成人心肺衰竭患者在超聲引導下以股動靜脈穿刺置管方式采用ECMO 技術(shù)輔助治療,旨在為成人心肺衰竭患者尋找更理想的治療方案,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019 年4 月～2020 年12 月本院收治的58 例成人心肺衰竭患者,按置管方法不同分為超聲組和盲法組,每組29 例。納入標準：患者年齡均≥18 周歲；存在嚴重肺部疾病或心臟疾病導致出現(xiàn)嚴重心力衰竭或(和)呼吸衰竭,傳統(tǒng)呼吸支持、血管活性藥物難于維持呼吸、循環(huán)；術(shù)前向患者及家屬充分告知ECMO 技術(shù)的過程及可能并發(fā)癥和風險,并簽署知情同意書。排除標準：股動靜脈血管畸形,只可采用切開法進行置管者。超聲組中男17 例,女12 例；年 齡28～75 歲,平 均 年 齡(64.26±12.38) 歲。盲 法組 中男16 例,女13 例；年齡30～76 歲,平均年齡(64.35±11.45)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1超聲組 患者給予超聲引導下股動靜脈穿刺置管。采用超聲診斷系統(tǒng),擺好體位,消毒鋪巾并行局部麻醉后,將耦合劑均勻涂抹超聲儀線陣探頭(探頭頻率10 Hz,深度4.0 cm),以無菌手套套住探頭,探頭橫切探查腹股溝水平,顯示為2 個圓形的無回聲區(qū),分別為股動脈及股靜脈,通過下壓探頭對兩者進行鑒別,受壓后易變形者為股靜脈,根據(jù)測量管腔大小選擇合適的ECMO 導管。觀察動靜脈解剖位置及走向,調(diào)整探頭位置,使股靜脈位于屏幕圖像的中間后于探頭中點進針,進針角度約30°,持續(xù)負壓穿刺并實時觀察穿刺針聲影,當回抽見暗紅色血液且超聲顯示穿刺針進入靜脈腔后停止進針,放進導絲、依次擴皮并完成置管。股動脈及股動脈側(cè)支置管方法如上。

1.2.2盲法組 患者給予傳統(tǒng)盲法穿刺置管。常規(guī)擺好體位,消毒鋪巾并行局部麻醉成功,采用常規(guī)解剖定位盲法穿刺,當回抽見暗紅色血液固定進入靜脈腔后停止進針,放進導絲、依次擴皮并完成置管。股動脈及股動脈側(cè)支置管方法如上。

出現(xiàn)以下情況需終止ECMO：①不可逆的腦損傷；②其他重要器官功能嚴重衰竭；③頑固性出血；④心臟功能無任何恢復跡象且無更佳治療方案；⑤不可控制感染。

1.3觀察指標 對比兩組一次性穿刺成功率、總穿刺成功率、開始置管至轉(zhuǎn)流成功時間、穿刺口出血或局部血腫發(fā)生率、下肢缺血或壞死發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組一次性穿刺成功率、總穿刺成功率及開始置管至轉(zhuǎn)流成功時間比較 超聲組一次性穿刺成功率、總穿刺成功率均明顯高于盲法組,開始置管至轉(zhuǎn)流成功時間短于盲法組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組一次性穿刺成功率、總穿刺成功率及開始置管至轉(zhuǎn)流成功時間比較［n(%),］

表1 兩組一次性穿刺成功率、總穿刺成功率及開始置管至轉(zhuǎn)流成功時間比較［n(%),］

注：與盲法組比較,aP＜0.05

2.2兩組穿刺口出血或局部血腫發(fā)生率、下肢缺血或壞死發(fā)生率比較 超聲組穿刺口出血或局部血腫發(fā)生率、下肢缺血或壞死發(fā)生率均略高于盲法組,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組穿刺口出血或局部血腫發(fā)生率、下肢缺血或壞死發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

ECMO 誕生于1953 年,是由Gibbon 將其最先應(yīng)用于心臟直視手術(shù)中,作為一種體外循環(huán)技術(shù),其治療原理是把患者體內(nèi)靜脈血向體外引出,然后通過特殊材質(zhì)的人工心肺旁路氧合,再將其注入患者動脈、靜脈系統(tǒng),發(fā)揮部分心肺替代的作用,從而有效地維持機體臟器組織的氧合血供［5,6］?，F(xiàn)階段,臨床對心肺衰竭患者主要采用ECMO 技術(shù)進行輔助治療,讓很多已喪失治療希望的生命得以救治,其不僅可代表一個醫(yī)院的醫(yī)療水平,甚至還可代表一個地區(qū)和國家的危急重癥的救治水平［7］。

目前,對心肺衰竭患者采用ECMO 技術(shù)輔助治療時,快速有效地建立理想的血管通路屬于治療成功的關(guān)鍵所在。而當前建立血管通路的常用方法包括經(jīng)皮血管穿刺、股動靜脈切開置管兩種,其各有優(yōu)缺點,經(jīng)皮血管穿刺的操作較為簡單,容易上手,相關(guān)研究指出其可有效節(jié)約手術(shù)操作時間.而且在穿刺期間出血量也相對較少,但其經(jīng)皮血管的穿刺成功率相對較低,對于部分低血壓、心肺復蘇患者采用ECMO 技術(shù)輔助治療時,其穿刺難度顯著上升,且穿刺成功率也顯著降低［8］。分析其穿刺成功率偏低的原因如下：①患者個體血管的粗細有一定差異性,非明視下很難找到與血管粗細相匹配的導管；②穿刺時可能會誤穿到動靜脈小分支和股動靜脈,導致其痙攣收縮,從而易延長置管時間甚至導致置管失?。虎墼诖┐毯椭霉苓^程中易對血管壁造成損傷,從而易導致置管部位出血量增加甚至局部產(chǎn)生血腫；④留置導管口過細或插管位置不準確導致無法提供較為理想的ECMO 支持流量,留置導管過粗會造成血流阻塞,進而引發(fā)肢體缺血癥狀［9］。股動靜脈切開置管可在直視下進行置管,具有穿刺成功率高的優(yōu)點,但其操作過程較為復雜,操作者必須具備一定的外科手術(shù)操作基礎(chǔ),同時手術(shù)切口較大,從而導致術(shù)中出血量相對較多,在將ECMO 置管拔除后,一些患者的傷口愈合會較為困難［10］。

近年來,隨著超聲引導下中心靜脈穿刺置管技術(shù)的發(fā)展和進步,在很大程度上提高了臨床急危重癥患者的搶救、治療成功率。通過超聲引導來觀察中心靜脈導管的情況,可有效地預先判斷出中心靜脈所處位置、管腔內(nèi)徑、充盈程度、腔內(nèi)回聲、距體表的深度及其與周圍組織存在的解剖關(guān)系,然后選取最佳穿刺點與尺寸匹配的ECMO 導管進行置管,而超聲可準確地引導穿刺方向,進而有效提高一次穿刺成功率與總穿刺成功率［11］。同時,在超聲引導下,可更清晰地觀察到中心靜脈的解剖走向、管腔內(nèi)徑、血流狀態(tài)以及是否出現(xiàn)解剖變異等情況,甚至還可清晰、直觀地了解穿刺針到達中心靜脈的全過程,從而在很大程度上提升了操作的準確率和安全性［12］。本研究結(jié)果顯示：超聲組一次性穿刺成功率、總穿刺成功率均高于盲法組,開始置管至轉(zhuǎn)流成功時間短于盲法組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。超聲組穿刺口出血或局部血腫發(fā)生率、下肢缺血或壞死發(fā)生率均略高于盲法組,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

綜上所述,對成人心肺衰竭患者采用超聲引導下ECMO 技術(shù)進行輔助治療不僅可有效提高穿刺成功率,促進轉(zhuǎn)流成功,還可減少穿刺口出血或局部血腫、下肢缺血或壞死等并發(fā)癥的發(fā)生,臨床推廣和應(yīng)用價值較高。