雷琰 王永俊 趙長(zhǎng)峰 程振倩

近年來(lái),隨著人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、生活壓力不斷增加、生活環(huán)境改變,都影響著母嬰健康。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期發(fā)生的不同程度葡萄糖耐量異常,不包括妊娠前已存在的糖尿?。?］。GDM 是妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥,有研究表明,GDM 在我國(guó)患病率已達(dá)到17%［2］。GDM 的發(fā)生會(huì)對(duì)母嬰健康造成不同程度的傷害。對(duì)于孕婦,會(huì)造成流產(chǎn)率的增加(可達(dá)15%～30%)；當(dāng)合并腎病時(shí),子癇發(fā)生率可高達(dá)50%；易發(fā)生羊水過(guò)多現(xiàn)象；易復(fù)發(fā)GDM；易導(dǎo)致難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)程增長(zhǎng)、感染等；極易引發(fā)胎兒及新生兒的宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胚胎死亡、胎兒畸形、早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫等多種并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)治療與運(yùn)動(dòng)管理是目前針對(duì)GDM 患者較為安全、有效的干預(yù)措施。其中約有85%的GDM 患者采用飲食治療,調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),可以達(dá)到理想的血糖范圍［3］。本研究旨在通過(guò)科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)手段,穩(wěn)定GDM 患者血糖,使其血糖值控制在正常范圍內(nèi),改善其疾病體征,減少或延遲并發(fā)癥的發(fā)生,降低對(duì)母體及胎兒的損害,盡可能保證母嬰健康。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019 年10 月～2020 年5 月收治的28 例GDM 患者作為研究對(duì)象,年齡22～37 歲,平均年齡(27.0±3.4)歲；身高157～175 cm,平均身高(163.0±4.1)cm；體質(zhì)量58～80 kg,平均體質(zhì)量(66.8±6.0)kg。均在本院進(jìn)行產(chǎn)前檢查時(shí)確診為GDM。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎妊娠；本次系體外受精聯(lián)合胚胎移植受孕；在妊娠前已患其中之一者：糖尿病、高血壓、心腦血管系統(tǒng)疾病、腎病、肝病、甲狀腺疾病等合并癥；有糖尿病治療史者；B 超確認(rèn)子宮畸形或胎兒畸形者［4］。

1.2GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采納《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)：在妊娠24～28 周進(jìn)行GDM 篩查?？崭寡?FPG)≥5.1 mmol/L 即可診斷為糖尿病。FPG 正常者(≥4.4 mmol/L 且＜5.1 mmol/L) 再行葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT)。OGTT：采用75 g 糖耐量試驗(yàn)。試驗(yàn)前3 d 正常飲食,最后一餐與OGTT 間至少間隔8 h 后,口服葡萄糖75 g,測(cè)量血糖值：空腹血糖＜5.1 mmol/L,口服糖后1 h 血糖＜10.0 mmol/L,口服糖后2 h 血糖＜8.5 mmol/L,診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定只要其中任意一項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)正常值,可確診為GDM。

1.3方法 患者均給予營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)管理進(jìn)行干預(yù)。

1.3.1營(yíng)養(yǎng)治療 依據(jù)《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》［5］中提供的方案給予營(yíng)養(yǎng)治療與支持,囑其監(jiān)測(cè)血糖,定期復(fù)診。根據(jù)GDM患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史、膳食史、運(yùn)動(dòng)及睡眠情況等對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行分析研究。按照GDM 患者飲食治療原則在控制總能量的基礎(chǔ)上,合理選擇食物,做到營(yíng)養(yǎng)均衡,在提高生活質(zhì)量的同時(shí)達(dá)到較好的控制血糖的目的。觀察患者的病情變化、生命體征,并根據(jù)實(shí)施過(guò)程中所發(fā)生的問(wèn)題隨時(shí)調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。

1.3.1.1營(yíng)養(yǎng)素的合理攝入 根據(jù)患者不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)速度合理控制總能量。妊娠13+6 周內(nèi)的能量攝入與非妊娠時(shí)相比基本保持不變,妊娠14～27+6 周內(nèi)的能量攝入可增加300 kcal/d,妊娠28 周后的能量攝入可增加500 kcal/d。妊娠前消瘦［體質(zhì)量指數(shù)(BMI)＜18.5 kg/m2］的孕婦,建議能量攝入35～40 kcal/(kg·d)；妊娠前體質(zhì)量正常(18.5 kg/m2≤BMI＜24.9 kg/m2)的孕婦,建議能量攝入30～35 kcal/(kg·d)；妊娠前肥胖(BMI≥25 kg/m2)的孕婦,建議能量攝入25～30 kcal/(kg·d)。

通常膳食碳水化合物供能比為50%～60%,為避免出現(xiàn)低血糖及酮癥酸中毒,膳食碳水化合物攝入量應(yīng)≥150 g/d。膳食蛋白質(zhì)供能比為15%～20%,保證其中1/3 為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。膳食脂肪供能比為25%～30%為宜。推薦攝入膳食纖維25～30 g/d。

1.3.1.2各類食物的合理選擇 主食多選粗雜糧代替精細(xì)糧?，F(xiàn)可為患者提供的粗糧為三合面饅頭(50 g 1 個(gè)、100 g 1 個(gè)),粗雜糧更有利于穩(wěn)定餐后血糖,避免突然的升高,且比細(xì)糧飽腹感強(qiáng)。少食粥類、面條、油炸食物等容易升高血糖的主食。保證綠葉蔬菜、菌菇類、瓜菜類攝入600 g/d 左右,攝入富含淀粉的根莖類食物時(shí)應(yīng)相應(yīng)的減少或代替主食食用,魚禽瘦肉類攝入量控制在150～200 g/d 左右。

為GDM 患者提供的營(yíng)養(yǎng)餐先由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師利用食物交換份法制定個(gè)體化食譜,營(yíng)養(yǎng)技師進(jìn)行食物稱量,廚師經(jīng)培訓(xùn)后嚴(yán)格按照食譜制作食物,由配餐員配送至每例患者,用餐結(jié)束后營(yíng)養(yǎng)技師統(tǒng)一記錄用餐情況,營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師根據(jù)記錄隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)餐。每餐提供兩葷兩素、一份主食、一份青菜湯(無(wú)勾芡)。膳食供應(yīng)原則是低鹽低脂無(wú)精制糖飲食,少量多餐(每日4～6 餐),定時(shí)定量,合理分配一日熱量。

1.3.1.3體質(zhì)量管理 每周準(zhǔn)確測(cè)量體質(zhì)量1 次,持續(xù)進(jìn)行檢測(cè),并繪制體質(zhì)量變化圖。對(duì)于體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)快的GDM 患者,飲食不能太精細(xì),要粗細(xì)搭配,以粗雜糧代替部分細(xì)糧；多吃低能量、高體積、含水量大的食品,增加優(yōu)質(zhì)蛋白,適量控制碳水化合物,低鹽低脂、低血糖生成指數(shù)(GI)食物攝入,減慢吃飯速度；運(yùn)動(dòng)1 h/d,如散步、體操。對(duì)于體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)緩的GDM 患者,應(yīng)適當(dāng)增加總熱量的攝入；增加餐次(正餐次數(shù)至4～5 次)及每餐餐量；調(diào)整進(jìn)餐順序,先進(jìn)食能量密度較高的主食及肉類,再進(jìn)食湯類。不可空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng),亦不可暴飲暴食。過(guò)度節(jié)食和控制體重,會(huì)引發(fā)低血糖及酮癥酸中毒,會(huì)造成胎兒發(fā)育遲緩；能量攝入過(guò)剩,會(huì)導(dǎo)致肥胖、胰島素抵抗,加重糖代謝紊亂,加重并發(fā)癥,并影響胎兒的正常發(fā)育。

1.3.2運(yùn)動(dòng)管理 以GDM 患者病情的實(shí)際情況及變化、進(jìn)食狀況,制定合理、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方案。主張患者用餐30 min 后進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(dòng)(又稱耐力運(yùn)動(dòng)),運(yùn)動(dòng)應(yīng)從低至中等強(qiáng)度,避免過(guò)長(zhǎng)、過(guò)量、過(guò)度運(yùn)動(dòng)。患者在運(yùn)動(dòng)期間應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員或家人陪同,確?；颊哌\(yùn)動(dòng)時(shí)的安全,若運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)腹痛、陰道流血、低血糖、心慌等癥狀時(shí),因立即停止運(yùn)動(dòng)并及時(shí)就醫(yī)?；颊哌\(yùn)動(dòng)完成后,需對(duì)心率、血壓等指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè),了解患者的生命體征是否處于正常及可控范圍。

在此基礎(chǔ)上,患者還進(jìn)行必要的營(yíng)養(yǎng)基本知識(shí)及相關(guān)技能的宣教、心理指導(dǎo),使其充分認(rèn)識(shí)到健康的飲食與合理的運(yùn)動(dòng)是改善GDM 患者疾病狀態(tài)的重要因素。利用微信宣教(微信好友、微信群、公眾號(hào))、記賬的方式提高GDM 患者依從性,減少錯(cuò)誤營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)的發(fā)生。同時(shí)定期對(duì)GDM 患者進(jìn)行必要的健康檢查工作,了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況,告知其在妊娠期間保持良好營(yíng)養(yǎng)狀況的重要性。

1.4觀察指標(biāo) 通過(guò)自身對(duì)照,比較患者干預(yù)前后空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿蛋白、尿酮體水平。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先通過(guò)Kolmogorov-Smirnov 進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較 干預(yù)后,患者空腹血糖、糖化血紅蛋白水平均低于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 28 例患者干預(yù)前后空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較()

表1 28 例患者干預(yù)前后空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較()

注：與干預(yù)前比較,aP＜0.05

2.2干預(yù)前后尿蛋白、尿酮體水平比較 干預(yù)后,患者尿蛋白、尿酮體水平均低于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 28 例患者干預(yù)前后尿蛋白、尿酮體水平比較()

表2 28 例患者干預(yù)前后尿蛋白、尿酮體水平比較()

注：與干預(yù)前比較,aP＜0.05

3 討論

本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后,患者尿蛋白、尿酮體水平均低于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),表明因GDM 而導(dǎo)致的腎臟損傷狀況減輕,干預(yù)對(duì)改善GDM 合并腎病有明顯效果。干預(yù)后,患者空腹血糖(7.53±1.21)mmol/L、糖化血紅蛋白(7.38±1.21)%均低于干預(yù)前的(12.59±2.92)mmol/L、(8.89±1.56)%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),有效反映了其有利于GDM 患者血糖控制,可使血糖處于較平穩(wěn)狀態(tài)。

做好相關(guān)預(yù)防及控制工作,對(duì)于確保孕婦與胎兒安全具有非常重要的現(xiàn)實(shí)性意義。臨床將GDM 分為兩級(jí)：A1 級(jí)為通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)即可控制血糖；A2 級(jí)為使用胰島素才能控制血糖［6］。目前,婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)GDM 患者的膳食營(yíng)養(yǎng)保健重視度明顯增強(qiáng),孕婦本人對(duì)孕期膳食營(yíng)養(yǎng)意識(shí)也逐漸增強(qiáng)［7］。合理飲食是GMD治療的基本措施,多數(shù)孕婦通過(guò)飲食控制可獲得滿意的血糖控制效果和良好的妊娠結(jié)局,不需要用胰島素治療［8］。但仍有部分孕婦通過(guò)單純飲食控制無(wú)法獲得滿意效果,需進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù),調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、合理能量攝入、必要的運(yùn)動(dòng)及體質(zhì)量管理,并根據(jù)孕婦的體質(zhì)量指數(shù)和血糖水平給予規(guī)范化治療,在保證孕期營(yíng)養(yǎng)供給的前提下,平穩(wěn)控制血糖,以改善孕嬰妊娠結(jié)局［9］。

綜上所述,營(yíng)養(yǎng)治療與運(yùn)動(dòng)管理可幫助GDM 患者平穩(wěn)控制血糖,通過(guò)改變不良飲食習(xí)慣、強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)管理,以保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),達(dá)到降低孕嬰并發(fā)癥發(fā)生率、改善妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局、提升母嬰生存質(zhì)量的目的。對(duì)GDM 患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)管理是臨床營(yíng)養(yǎng)工作可以發(fā)揮優(yōu)勢(shì)及特色的方向,目前就全國(guó)范圍來(lái)看,開(kāi)展模式尚未成熟,缺乏規(guī)范的診療路徑。應(yīng)通過(guò)醫(yī)院間交流、合作等形式在工作中逐漸完善診療流程,規(guī)范孕期營(yíng)養(yǎng)管理模式,使其在臨床上得以推廣應(yīng)用。