朱亞麗 朱慶云

【關(guān)鍵詞】 冷球蛋白血癥;肢端壞疽;血管炎;疼痛;護(hù)理

冷球蛋白血癥（mixed cryoglobulinemia，MC）是指人體血液中含有冷球蛋白的一類疾病。冷球蛋白是一種在4 ℃凝集沉淀，37 ℃溶解的免疫球蛋白。冷球蛋白沉積于血管內(nèi)，誘發(fā)免疫復(fù)合物沉積，引起白細(xì)胞碎裂性血管炎[1]，可導(dǎo)致皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟、周圍神經(jīng)多系統(tǒng)多器官損害[2]。1974年BROURT等[3]將MC分為3型。幾乎所有MC患者均有皮膚黏膜損傷[4]，10%～25%表現(xiàn)為梗死、出血、潰瘍、網(wǎng)狀淤青、手足發(fā)紺。本病常繼發(fā)于淋巴增殖性疾病、感染性疾病、結(jié)締組織病。臨床上結(jié)締組織病表現(xiàn)多樣，系統(tǒng)受累廣泛，很容易掩蓋MC的癥狀而造成漏診。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科在2019年收治MC性血管炎患者1例，以肢端干性壞疽為主要表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，54歲，2019年11月29日就診。以雙手指端發(fā)白發(fā)紫疼痛伴潰瘍10余天，加重2 d為主訴?；颊?0余天前無(wú)明顯誘因雙手指端及右足趾皮膚突然出現(xiàn)蒼白，相繼出現(xiàn)皮膚變紫、變紅，伴局部發(fā)冷、伴疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，患者左手示指皮膚發(fā)黑明顯，行左手示指截?cái)嘈g(shù)。近2 d

出現(xiàn)左手中指、環(huán)指，右手拇指、示指及中指指端潰瘍加重，為求進(jìn)一步治療入住安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，雙手指端潰瘍壞疽，左手示指缺如，右足第二、三趾呈紫黑色，其余趾發(fā)白發(fā)紫，壞死向足背蔓延，心、肺、腹查體未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：11月29日，白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.56×109·L-1，C反應(yīng)蛋白37.33 mg·L-1;11月30日，紅細(xì)胞沉降率48 mm·h-1;12月1日，冷球蛋白陽(yáng)性。

12月2日，雙下肢B超示右側(cè)足背動(dòng)脈閉塞，右側(cè)脛前動(dòng)脈供血不足;12月7日CTA檢查提示右側(cè)脛前動(dòng)脈、兩側(cè)脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，右側(cè)足背動(dòng)脈顯示不清。12月12日，紅細(xì)胞沉降率40 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白11.50 mg·L-1。12月

19日，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.69×109·L-1，紅細(xì)胞沉降率10 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白9.7 mg·L-1。12月

20日，冷球蛋白弱陽(yáng)性;肝腎功能等未見明顯異常。診斷：冷球蛋白血癥性血管炎、軟組織感染。治療：予以甲潑尼龍（先予每次40 mg，每日1次，靜脈滴注16 d;后改為每次8 mg，每日3次，口服）聯(lián)合環(huán)磷酰胺[12月11日，0.4 g臨時(shí)靜脈滴注，

12月17日改為50 mg（周一至周五），每日1次，口服]治療原發(fā)病，美洛西林每次3.75 g，每日

2次聯(lián)合甲硝唑每次0.5 g，每日1次靜脈滴注，以抗感染;前列地爾每次20 μg，每日1次，靜脈滴注，以改善循環(huán);低分子肝素鈣4000 IU皮下注射，每日2次，抗凝;硝苯地平每次20 mg，每日3次，口服，以擴(kuò)管;輔以抗骨質(zhì)疏松、止痛等治療;并分別于12月14日、12月18日、12月21日、12月

25日行血漿置換治療。轉(zhuǎn)歸：在多學(xué)科合作共同努力下，經(jīng)過(guò)1個(gè)多月的精心治療及護(hù)理，患者肢端壞疽未見明顯加重，疼痛稍緩解，于2020年1月3日應(yīng)家屬要求出院。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2.1 疼痛的護(hù)理 意大利冷球蛋白血癥研究組（GISC）強(qiáng)烈建議需要控制疼痛，因其極大地影響患者的生活質(zhì)量[5]。因此，該類患者的疼痛管理是治療和護(hù)理的重點(diǎn)。

2.1.1 疼痛評(píng)估 疼痛評(píng)估是疼痛管理的基礎(chǔ)，規(guī)范的疼痛評(píng)估是有效進(jìn)行疼痛治療和護(hù)理的前

提[6]。意大利麻醉、鎮(zhèn)痛、復(fù)蘇和重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)建議定期測(cè)量疼痛強(qiáng)度[7]。選擇合適的評(píng)估工具系統(tǒng)，準(zhǔn)確、全面地評(píng)估患者的疼痛病情，才能為精準(zhǔn)止痛提供依據(jù)。臨床上常用的疼痛評(píng)估量表包括數(shù)字評(píng)分法（NRS）、口述分級(jí)評(píng)分法（VRS）、詞語(yǔ)描述量表（VDS）、視覺模擬評(píng)分法（VAS）。成人疼痛評(píng)估量表中NRS具有較好的信效度，是較好的客觀疼痛評(píng)估工具[8]。另外，疼痛是主觀感受，客觀的評(píng)估工具并不能百分之百精確、全面地評(píng)估主觀體驗(yàn)到的疼痛。護(hù)士是疼痛的主要評(píng)估者，為保證準(zhǔn)確地獲得患者的疼痛評(píng)分，在運(yùn)用NRS對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估的同時(shí)，還應(yīng)結(jié)合行為觀察、訪問照顧者[9]等方式多途徑對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估。

2.1.2 藥物止痛 本例患者疼痛評(píng)分為4分，根據(jù)GISC的建議[5]，予糖皮質(zhì)激素、血漿置換加環(huán)磷酰胺治療。另外，本例患者還使用曲馬多進(jìn)行藥物止痛。在使用止痛藥物時(shí)，不僅要熟知藥物的用藥禁忌，仔細(xì)觀察患者有無(wú)用藥后的不良反應(yīng)，而且要定期評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。

2.1.3 非藥物止痛 非藥物止痛不僅能增加疼痛緩解效果，而且能減少不良反應(yīng)。筆者在藥物止痛的同時(shí)，采取了以下非藥物止痛措施。舒適鎮(zhèn)痛：保持病房環(huán)境安靜、整潔，溫、濕度適宜，床單位及患者全身皮膚清潔、干燥，為患者營(yíng)造一個(gè)舒適的環(huán)境，保持舒適的體位?！瓣P(guān)懷”鎮(zhèn)痛：有文獻(xiàn)報(bào)道，疼痛水平與焦慮水平呈高度正相關(guān)[10]。因此，護(hù)理人員教會(huì)患者全身放松法，做好心理疏導(dǎo)工作，使用淺顯易懂的語(yǔ)言講解疾病相關(guān)知識(shí)，緩解因不良情緒造成的增敏性疼痛。

2.2 局部傷口及皮膚的管理 針對(duì)患者肢端壞疽成立包括皮膚科、傷口造口護(hù)士和風(fēng)濕科醫(yī)護(hù)人員的多學(xué)科合作傷口管理小組，共同為患者提供最佳的治療和護(hù)理方案。對(duì)于足背部紅色水皰處每日予以復(fù)方黃柏液3次濕敷，每次約10 min。水皰伴膿性分泌物處，在無(wú)菌技術(shù)下抽水皰后暴露創(chuàng)面，保持創(chuàng)面清潔，醫(yī)囑予以莫匹羅星外涂及美洛西林聯(lián)合甲硝唑靜脈滴注抗感染。有文獻(xiàn)報(bào)道，指端壞死及潰瘍傷口通過(guò)遠(yuǎn)紅外線照射治療，可加大缺血壞死指端血液循環(huán)的范圍和速度，再次使組織重新修

復(fù)[11]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，高壓氧治療可以改善微循環(huán)及肢端缺氧狀態(tài)[12]，減輕患者痛苦。筆者也曾嘗試給予患者紅外線物理治療以改善指端缺血、缺氧狀況，但患者感覺照射時(shí)疼痛難忍便未繼續(xù)。另外，MC患者遇冷后可引起外周低體溫部位血栓;因此，要做好患者肢端及耳廓鼻尖等血液循環(huán)末端部位的保暖[13]。

2.3 血漿置換的護(hù)理 血漿置換可清除血液中異常免疫球蛋白，降低循環(huán)免疫復(fù)合物[14]，可以快速去除循環(huán)中冷球蛋白[15]。2013年美國(guó)血漿置換協(xié)會(huì)制訂的血漿置換指南[16]中指出，治療性血漿置換術(shù)為MC的一線治療方案。尤其對(duì)嚴(yán)重腎功能不全及肢端壞死的患者，血漿置換治療是必要的[17]?，F(xiàn)將血漿置換相關(guān)護(hù)理重點(diǎn)總結(jié)如下。

2.3.1 置管的護(hù)理 置管前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的病史，包括有無(wú)過(guò)敏史、有無(wú)出血史、血小板計(jì)數(shù)、血型、凝血酶原時(shí)間、肝腎功能以及病程等，準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，選擇合適的靜脈預(yù)置雙腔管。本例患者選擇的是右股靜脈置管，置管過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，一次成功，避免反復(fù)穿刺，減少患者痛苦。穿刺部位無(wú)菌敷料覆蓋，密切觀察有無(wú)出血傾向，置管處每日換藥注意觀察局部有無(wú)紅腫熱痛等不良反應(yīng)。管道標(biāo)識(shí)清晰，妥善固定，防止受壓、扭曲、堵塞等，保持導(dǎo)管通暢?；颊弑M量臥床休息，減少活動(dòng)量，避免穿刺部位出血。

2.3.2 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 本例患者于第1次血漿置換后，出現(xiàn)雙上肢風(fēng)團(tuán)，雙下肢散在紅色皮疹，伴瘙癢，考慮為過(guò)敏反應(yīng)，予以異丙嗪25 mg肌肉注射后癥狀好轉(zhuǎn)。因此，血漿置換前30 min可給予異丙嗪或地塞米松抗過(guò)敏治療。置換過(guò)程中予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的面色、意識(shí)、生命體征變化，如出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、寒戰(zhàn)、高熱、四肢濕冷、血壓下降等嚴(yán)重過(guò)敏性休克表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即停止血漿置換治療，積極予以抗過(guò)敏、抗休克搶救。低體溫是此類患者血漿置換中易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，可通過(guò)加溫血液或置換液減少低體溫的發(fā)生[18]。凝血也是血漿置換中常見的一種現(xiàn)象，因此，護(hù)理人員應(yīng)規(guī)范護(hù)理操作，采用肝素鹽水進(jìn)行預(yù)充，置換中，動(dòng)脈端應(yīng)有充足的血流，血量不足時(shí)及時(shí)調(diào)整。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道MC導(dǎo)致濾器堵塞[19]，雖并不常見，但仍需提高警惕，以避免出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥。

2.4 心理護(hù)理 肢端壞疽患者需長(zhǎng)期忍受慢性疼痛的折磨，嚴(yán)重影響患者的心理健康，導(dǎo)致其焦慮、抑郁[20]。羅伊適應(yīng)模式認(rèn)為人是一個(gè)整體適應(yīng)的系統(tǒng)，護(hù)理的主要任務(wù)是控制作用于患者的各種刺激，以提高患者的適應(yīng)水平[21]。因此，我們從認(rèn)知、情緒、情志、社會(huì)支持等方面加強(qiáng)對(duì)患者的心理干預(yù)，幫助其更好地適應(yīng)軀體不適導(dǎo)致的不良刺激。

2.5 預(yù)防感染 由于本例患者使用激素、免疫抑制劑治療，可導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降;另外，血漿置換也丟失免疫球蛋白，進(jìn)一步降低了患者對(duì)病原微生物的抵抗力，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離。為此，嚴(yán)格執(zhí)行病房陪客管理制度，限制探視及陪客，避免交叉感染。每日上午、下午各通風(fēng)1次，每次30 min;每晚使用紫外線燈進(jìn)行空氣消毒60 min。加強(qiáng)對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，因患者肢端損傷不便沐浴，護(hù)士協(xié)助患者床上擦浴，并注意調(diào)節(jié)合適的室溫，加強(qiáng)保暖，防止患者受涼。醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作。通過(guò)精心的護(hù)理，患者在住院期間未繼發(fā)感染。

3 小 結(jié)

冷球蛋白在低溫條件下沉積，引起血液循環(huán)障礙，從而產(chǎn)生一系列皮膚和全身癥狀。冷球蛋白的升高與雷諾現(xiàn)象相關(guān)[22]，因此，對(duì)有雷諾現(xiàn)象及肢端壞疽的患者應(yīng)盡早排查有無(wú)冷球蛋白的異常，以盡早發(fā)現(xiàn)此類疾病，改善預(yù)后，降低致殘率。

參考文獻(xiàn)

[1] 溫雯，李春，賈汝琳，等.風(fēng)濕免疫病相關(guān)冷球蛋白血癥33例臨床及免疫學(xué)特征分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2016，20（2）：100-105.

[2] 吳金聯(lián)，曲環(huán)汝，朱竹菁，等.丙型病毒性肝炎相關(guān)冷球蛋白血癥1例[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（6）：37-38.

[3] BROUET JC，CLAUVEL JP，DANON F，et al.Biologic and clinical significance of cryoglobulins.A report of

86 cases[J].Am J Med，1974，57（5）：775-788.

[4] 史曉虎，馬杰，李超，等.30例冷球蛋白血癥病例特點(diǎn)分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，36（6）：639-644.

[5] PIETROGRANDE M，DE VITA S，ZIGNEGO AL，et al.

Recommendations for the management of mixed cryoglobulinaemia syndrome in hepatitis C virus-infected patients[J].Autoimmun Rev，2011，10（8）：444-454.

[6] 陳肖敏，付麗萍，葉美珍，等.基于格林模式提高疼痛評(píng)估護(hù)理質(zhì)量的實(shí)踐[J].中國(guó)護(hù)理管理，2018，18（2）：232-235.

[7] AMBROSIO F，F(xiàn)INCO G，MATTIA C，et al.SIAARTI recommendations for chronic non-cancer pain[J].Minerva Anestesiol，2006，72（11）：859-880.

[8] 陳杰，吳曉英，戰(zhàn)穎，等.中文版成人疼痛行為量表的研制及信效度檢驗(yàn)[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2016，22（1）：28-33.

[9] 謝添羽，易廖莎，降彩虹，等.阿爾茨海默病患者疼痛評(píng)估和管理的研究進(jìn)展[J].中國(guó)護(hù)理管理，2016，16（5）：709-713.

[10] 張若冰.推拿改善頸型頸椎病員焦慮狀態(tài)：疼痛緩解的中介作用[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2018，24（12）：927-931.

[11] 劉瓊.應(yīng)用遠(yuǎn)紅外線治療系統(tǒng)性硬化癥指端缺血壞死的護(hù)理[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2019，7（31）：131.

[12] 劉曉雅，孫永強(qiáng).中藥塌漬配合臭氧及護(hù)理治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（4）：20-22.

[13] 鄒華，樊蓉，孔凌，等.嚴(yán)重冷球蛋白血癥患者行CVVHD發(fā)生過(guò)早凝血原因分析及改進(jìn)1例[J].中國(guó)血液凈化，2018，17（4）：281-283.

[14] 于曉霞，金鳳蘭，朱波，等.冷球蛋白血癥血漿置換治療及護(hù)理體會(huì)[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，2019，5（11）：96-98.

[15] GALLI M，MONTI G，MARSON P，et al.Recommendations for managing the manifestations of severe and life-threatening mixed cryoglobulinemia syndrome[J].Autoimmunity Rev，2019，18（8）：778-785.

[16] SCHWARTZ J，PADMANABHAN A，AQUI N，et al.

Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based approach from the writing committee of the american society for apheresis：the sixthspecial issue[J].J Clin Apher，2016，31（3）：149-162.

[17] HAREL S，MOHR M，JAHN I，et al.Clinico-biological characteristics and treatment of type I monoclonal cryoglobulinaemia：a study of 64 cases[J].Br J Haematol，2015，168（5）：671-678.

[18] 劉仲緣，于重燕，田君葉.1例冷球蛋白血癥伴急性腎損傷患者的血液凈化護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2016，51（11）：1389-1391.

[19] 咸水芹，龔德華，季大璽.血液凈化治療冷球蛋白血癥[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2014，23（1）：93-98.

[20] 朱亞麗，朱慶云.系統(tǒng)性硬化癥合并肢端壞疽患者心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（1）：63-66.

[21] 陳萍，戴付敏，張娜，等.羅伊適應(yīng)模式在惡性腫瘤患者護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀及啟示[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2017，33（1）：73-76.

[22] HERRICK AL.Evidence-based management of Raynaud's phenomenon[J].Ther Adv Musculoskel Dis，2017，9（12）：317-329.

收稿日期：2021-01-15;修回日期：2021-02-22