楊元斐 趙敏

【摘 要】目的：觀察補腎益氣湯聯(lián)合針刀對肝腎不足型骨關節(jié)炎患者臨床療效及炎癥因子的影響。方法：將120例膝骨關節(jié)炎患者按照隨機數(shù)字表法分為針刀組、中藥組及針藥組，每組40例。針刀組給予小針刀治療，中藥組口服補腎益氣湯治療，針藥組給予補腎益氣湯聯(lián)合小針刀治療。3組療程均為4周。觀察3組臨床療效，以及治療前后白細胞介素（IL）-1β、IL-6、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)量表（WOMAC評分）、視覺模擬評分法（VAS）評分、膝關節(jié)活動度的變化，同時觀察不良反應。結(jié)果：針藥組總有效率為92.50%，高于針刀組的77.50%及中藥組的82.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后，3組IL-1β水平、IL-6水平、WOMAC評分、VAS評分較治療前均明顯下降（P < 0.05），膝關節(jié)活動度較治療前顯著提高（P < 0.05），且針藥組上述指標改善均明顯優(yōu)于針刀組和中藥組（P < 0.05）。3組均未出現(xiàn)不良反應。結(jié)論：補腎益氣湯聯(lián)合針刀治療肝腎不足型膝骨關節(jié)炎，能夠有效緩解患者關節(jié)疼痛，臨床療效顯著，安全性高，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 膝骨關節(jié)炎;補腎益氣湯;針刀;炎癥因子;臨床療效

Clinical Effect of Bushen Yiqi Tang（補腎益氣湯）Combined with Acupotomy on Patients with Osteoarthritis

and the Influence on Inflammatory Factors

YANG Yuan-fei，ZHAO Min

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of Bushen Yiqi Tang（補腎益氣湯）combined with acupotomy on patients with osteoarthritis and the influence on inflammatory factors.Methods：One hundred and twenty patients with knee osteoarthritis were randomly divided into an acupotomy group，a Chinese medicine group and an acupuncture and medicine group，40 cases in each group.The acupotomy group was treated with small needle knife，the Chinese medicine group was treated with Bushen Yiqi Tang，and the acupuncture and medicine group was treated with Bushen Yiqi Tang combined with small needle knife.They were treated for 4 weeks.

The clinical efficacy，IL-1β，IL-6，WOMAC score，VAS，range of knee joint motion before and after treatment and the adverse reactions were observed.Results：The total effective rate of the acupuncture and medicine group was 92.50%，which was higher than 77.50% of the acupotomy group and 82.50% of the Chinese medicine group（P < 0.05）.After treatment，IL-1β level，and IL-6 level，WOMAC score，VAS score of the three groups were significantly decreased（P < 0.05），and the range of knee joint motion was significantly improved（P < 0.05）.The improvement of the above indexes in the acupuncture and medicine group was significantly better than that in the acupotomy group and the Chinese medicine group（P < 0.05）.There were no adverse reactions in the three groups.Conclusion：Bushen Yiqi Tang combined with acupotomy in the treatment of osteoarthritis with liver and kidney deficiency can effectively relieve joint pain，with significant clinical effect and high safety，which is worthy of clinical application.

【Keywords】 knee osteoarthritis;Bushen Yiqi Tang（補腎益氣湯）;acupotomy;inflammatory factors;

clinical efficacy

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關節(jié)軟骨退行性變和軟骨下骨骨質(zhì)增生為特征的慢性骨關節(jié)疾病，是基于炎性反應基礎上的一種膝關節(jié)退行性病變，與生物力學平衡被打破，應力集中有關[1-2]。本病多發(fā)于中老年人，是引起老年人膝關節(jié)疼痛的主要原因之一，隨著人口老齡化的加劇，其發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。中醫(yī)學將其歸屬于“痹病”范疇，發(fā)病特點為本虛標實，本虛責之于肝脾腎，氣血虧虛，標實則因筋脈痹阻，不通則痛。補腎益氣湯為國家名老中醫(yī)藥專家胡蔭奇治療骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）的經(jīng)驗方，臨床療效顯著。針刀治療OA療效確切，通過機械刺激發(fā)揮活血化瘀、通絡止痛及調(diào)整力學平衡的作用[3-4]。

本研究以補腎益氣湯聯(lián)合針刀治療肝腎不足型KOA，觀察其臨床療效及對炎性因子的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年9月在中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院風濕病科門診就診的KOA患者120例，按照隨機數(shù)字表法分為針刀組、中藥組和針藥組，每組40例。針刀組男21例，女19例;年齡40～71歲，平均（54.89±5.11）歲;

病程13～60個月，平均（36.17±11.58）個月。中藥組男18例，女22例;年齡41～72歲，平均（55.93±5.23）歲;病程12～58個月，平均（34.27±10.96）個月。針藥組男20例，女20例;年齡40～75歲，平均（53.17±5.91）歲;病程12～59個月，平均（35.12±10.87）個月。3組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 按照《骨關節(jié)炎診療指南（2018年版）》中KOA診斷標準[5]。

1.2.2 中醫(yī)證型標準 按照《中藥新藥臨床研究指導原則》中肝腎不足證型診斷標準[6]。

1.3 納入標準 ①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)證型標準;②年齡35～75歲;③近3個月未服用其他相關治療藥物或采取相關治療方法;④簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①妊娠或哺乳期婦女;②合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者;③精神病患者;④關節(jié)嚴重畸形，關節(jié)功能Ⅳ級者;⑤合并感染性疾病、骨結(jié)核、骨腫瘤、痛風、類風濕關節(jié)炎者。

1.5 剔除標準 ①不配合分組治療，未按規(guī)定療程服藥或無法配合針刀治療者;②未按要求完成隨訪，無法積極配合完成資料收集者;③服藥或針刀治療后出現(xiàn)嚴重不良反應者;④主動退出臨床研究者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 針刀組 給予小針刀治療。患者取仰臥位或坐位，屈膝，松解膝關節(jié)后側(cè)時患者俯臥位伸直膝關節(jié)。體表定位：在膝關節(jié)周圍按壓，尋找局部痛點，為針刀松解的主要部位，松解部位主要包括膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶點、膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)膝眼、股骨內(nèi)外側(cè)髁點、關節(jié)間隙。定位疼痛最明顯處，記號筆定位標記，每次選4個治療點。針刀部位用碘酒常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，定位點皮下注射質(zhì)量分數(shù)為1%的鹽酸利多卡因注射液局部浸潤麻醉，選用漢章牌HZ系列針刀，型號為4號

0.6型。右手拇指、示指捏住針柄，其余三指托住針體，逐漸加壓到有一種堅硬感而不刺破皮膚時，進針點處形成凹陷，再稍加壓，即可穿過皮膚，先行縱行切割剝離痛區(qū)肌組織，再行橫行擺動剝離，逐層深入，達到骨面，行縱行切割，橫向剝離，切割剝離以松解為度，行針刀過程中要避開重要的神經(jīng)血管，在松解膝關節(jié)后面股骨內(nèi)外髁點和脛骨內(nèi)外髁點位置時，加壓分離要用力，控刀要輕柔，針刀到達骨面后再行切割，切割要緩慢，出針刀后用無菌紗布按壓30 s。每周治療1次，連續(xù)治療4周。

2.1.2 中藥組 給予補腎益氣湯（藥物組成：獨活、茯苓、白芍各12 g，生黃芪60 g，桑寄生15 g，骨碎補、生杜仲各10 g，川牛膝、雞血藤、石斛各30 g，蜈蚣3 g，甘草9 g）口服，由藥劑科統(tǒng)一煎煮，每日1劑，分2次服用，每次200 mL，連服4周。

2.1.3 針藥組 給予小針刀聯(lián)合補腎益氣湯口服。小針刀操作同針刀組，中藥湯劑服用方法同中藥組。治療4周。

2.2 觀察指標 治療前后各檢測1次白細胞介素（IL）-1β、IL-6表達水平，以及血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能。觀察膝關節(jié)功能評價、膝關節(jié)疼痛程度、膝關節(jié)活動度、炎癥指標和安全性指標。采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)量表（WOMAC評分）對患者的疼痛、強直、功能活動三個方面進行評價，總計100分，評分越高表示功能越差。采用視覺模擬評分法（VAS）對患者的疼痛程度進行評價，共10分，評分越高表示疼痛程度越重。膝關節(jié)正?；顒佣壬煺篂?°，屈曲為0°～135°，用關節(jié)測量尺測量膝關節(jié)活動度。

2.3 療效評定標準 按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中療效評定標準。臨床控制：關節(jié)疼痛、腫脹癥狀消失，關節(jié)功能恢復正常。顯效：關節(jié)疼痛明顯減輕，腫脹基本消失，關節(jié)功能明顯改善。有效：關節(jié)疼痛、腫脹及關節(jié)功能好轉(zhuǎn)。無效：關節(jié)疼痛、腫脹及關節(jié)功能無變化。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析和t檢驗，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 3組患者臨床療效比較 針藥組總有效率顯著高于針刀組和中藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;針刀組和中藥組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

3.2 3組患者治療前后炎性因子比較 治療后，3組IL-1β、IL-6水平均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;針藥組IL-1β、IL-6水平明顯低于針刀組和中藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;而針刀組和中藥組IL-1β、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

3.3 3組患者治療前后VAS評分、WOMAC評分、膝關節(jié)活動度比較 治療后，3組VAS評分、WOMAC評分較治療前明顯降低，膝關節(jié)活動度較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。針藥組VAS評分、WOMAC評分明顯低于針刀組和中藥組，膝關節(jié)活動度明顯高于針刀組和中藥組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;而針刀組和中藥組上述指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

3.4 不良反應 治療后3組患者均未出現(xiàn)異常，也未發(fā)現(xiàn)臨床不適癥狀。

4 討 論

KOA以關節(jié)局部疼痛、腫脹、僵硬甚至活動障礙為主要表現(xiàn)，嚴重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)學認為，肝腎不足是本病發(fā)生和發(fā)展的內(nèi)在因素[8]。腎陽氣衰則運血乏力，肝腎陰虛則虛火灼津，氣血虧虛，脈絡瘀阻，則生痹痛，屬“本虛標實”之證，正所謂“諸痹，良由正氣為邪所阻，氣血凝淫”而發(fā)。故以補腎益氣法治療KOA，可使腎精充沛，氣血充足，骨與關節(jié)得以濡養(yǎng)，則痹痛除之。

本研究中，補腎益氣湯是國家級名老中醫(yī)胡蔭奇經(jīng)過多年研究，總結(jié)出治療肝腎不足型KOA的有效經(jīng)驗方。胡蔭奇[9]認為，KOA的主要病機為肝血腎精虧損，氣血不足，致筋骨失養(yǎng)，氣虛血凝而出現(xiàn)關節(jié)疼痛，故治療應標本兼治、內(nèi)外同修。本方以經(jīng)方獨活寄生湯和四神煎為基礎結(jié)合胡蔭奇多年臨床經(jīng)驗化裁而來，獨活補腎強骨、祛風除濕;重用黃芪，扶助正氣統(tǒng)領諸藥直達病所，正氣充足，則邪自可除，蠲痹除滯，祛邪外出，兩者共為君藥。杜仲益肝腎、養(yǎng)筋骨，桑寄生苦、甘，歸肝、腎經(jīng)，與杜仲共奏補肝腎、強筋骨之效;牛膝活血祛瘀，又能補益肝腎;《醫(yī)學衷中參西錄》言：“蜈蚣，走竄之力最速，……凡氣血凝聚之處皆能開之。”雞血藤活血且能養(yǎng)血。三藥相須而用使瘀血阻滯得通，筋脈拘急得解。地黃滋腎陰，白芍養(yǎng)肝血，石斛生津液，三藥對筋骨疼痛拘攣尤為適用。茯苓益氣健脾，甘草益脾和藥，共強后天之本，以固氣血生化之源，配合使用可增強君臣補益通達的效用。且白芍、甘草配合使用，有酸甘化陰之妙，共奏斂陰養(yǎng)血、緩急止痛之效，為胡蔭奇治療KOA常用藥對[10]。諸藥配伍，相得益彰，嚴謹精妙，使肝腎得補，氣血得養(yǎng)，為治療肝腎不足型痹證之良方。

針刀療法是在中醫(yī)學陰陽平衡理論和辨證論治的基礎上，結(jié)合現(xiàn)代生物力學研究成果，用于治療骨關節(jié)疾病、軟組織粘連的一種微創(chuàng)性手術方法。既可發(fā)揮“針”疏經(jīng)通絡、調(diào)暢氣血的功用，又具有“刀”通過切開瘢痕、剝離粘連、緩解攣縮、解除壓迫，恢復關節(jié)力學平衡的作用。針刀治療還有助于重新建立局部血液循環(huán)，促進IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性物質(zhì)代謝和吸收，抑制其對軟組織的炎癥刺激[11]。

本研究結(jié)果顯示，補腎益氣法聯(lián)合針刀治療KOA總體療效顯著，通過針藥聯(lián)合治療，可有效改善患者關節(jié)疼痛、腫脹及活動功能，與相關研究報道一致[12]。3組WOMAC評分、VAS評分及膝關節(jié)活動度均有顯著改善，且針藥組改善更加明顯，提示補腎益氣湯聯(lián)合針刀療效更加顯著，可有效緩解KOA疼痛并改善關節(jié)功能。肝腎虧虛型KOA的發(fā)病機制與關節(jié)軟骨退變，靜力平衡被打破有

關[13]，通過針刀治療可以恢復關節(jié)力學平衡，起到改善OA癥狀的作用。而且在針刀治療中由機械能轉(zhuǎn)化的熱能，可以擴張毛細血管，促進血液循環(huán)，通則不痛，從而減輕關節(jié)疼痛[14]。在針刀基礎上聯(lián)合補腎益氣湯，可增強療效，現(xiàn)代藥理學研究證明，獨活可抑制軟骨細胞凋亡，上調(diào)骨保護素，且其組方對肝腎虧虛型KOA關節(jié)腔積液、滑膜厚度、滑膜血流信號均有明顯改善[15]。

炎性因子在KOA的發(fā)病機制中占有重要地位，對膝關節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的維持具有重要影響，其中IL-1β是導致KOA的關鍵因素，它存在于滑液、滑膜、軟骨和軟骨下層，能通過多種途徑誘導軟骨分解、加速軟骨破壞，并加重關節(jié)炎癥[16]。而且IL-1β還可促進IL-6等炎性細胞因子的合成，聯(lián)合IL-6等介質(zhì)一同發(fā)揮致炎作用，引發(fā)關節(jié)疼痛[17]。本研究中，補腎益氣法聯(lián)合針刀可明顯降低KOA患者的IL-1β、IL-6水平，提示針藥聯(lián)合應用能夠更有效地抑制KOA患者的炎性反應。相關基礎研究亦證實，針刀具有調(diào)控IL-6、IL-1β等炎性因子表達，從而緩解關節(jié)軟骨損傷與退變并減輕疼痛的作用[18]。補腎益氣湯中的牛膝[17]，其多種有效成分可通過多靶點、多通路調(diào)控IL-6、IL-17、TNF-α等炎性因子發(fā)揮治療OA的作用。多項研究也表明，補腎方和單味補腎中藥可抑制OA中炎性因子，延緩軟骨退變，促進軟骨基質(zhì)的合成和修復[19-21]。

本研究治療KOA，針對其肝腎不足為本、瘀血阻絡為標的發(fā)病機制，通過內(nèi)服補腎益氣湯，補肝腎養(yǎng)氣血，同時聯(lián)合針刀通利關節(jié)、調(diào)整關節(jié)應力平衡。針藥合用，內(nèi)外同調(diào)，標本兼治，既除痹止痛，又抑制炎性因子水平，發(fā)揮了顯著的治療功效。綜上，補腎益氣湯聯(lián)合針刀治療KOA療效顯著，能有效緩解關節(jié)疼痛，減輕炎癥反應，改善關節(jié)活動度，值得臨床推廣。

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收稿日期：2021-01-12;修回日期：2021-03-11