孫盛斌，商宏偉，白云鵬，郭志剛

（1.天津醫(yī)科大學胸科臨床學院，天津 300000；2.聯(lián)勤保障部隊第九八三醫(yī)院心胸外科，天津 300000；3.天津市胸科醫(yī)院心外科，天津 300000）

心房顫動（atrial fibrillation）是臨床上最為常見的心率失常，接受二尖瓣置換術（MVR）的患者中有50%以上合并有心房顫動[1-3]。房顫的持續(xù)存在是死亡和中風的獨立危險因素，而維持竇性心率是提高術后患者生活質量和遠期生存率的關鍵[4]。Maze 手術是目前外科治療房顫的金標準[4，5]，但由于受消融徑線、消融能量等諸多因素影響，各中心報道結果有較大差異，遠期復發(fā)率在10.02%～45.00%[6]。而一旦復發(fā)，患者的癥狀和心功能損害往往更為嚴重[7]。因此，提高遠期手術成功率是目前臨床亟待解決的難題。有研究證實[8-10]，年齡、肺動脈收縮壓、左房結構等是術后房顫復發(fā)的獨立危險因素。目前，對于雙極射頻消融術后遠期復發(fā)的大宗病例研究較少，且不同研究之間存在較大爭議[11]。本研究旨在分析雙極射頻消融術對瓣膜相關性AF 患者的中遠期療效，并探索其遠期復發(fā)的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012 年11 月～2016 年1月于天津市胸科醫(yī)院行雙極射頻消融術的患者161例，按照隨訪第3 年房顫復發(fā)情況，將患者分為復發(fā)組和無復發(fā)組，其中復發(fā)組45 例，無復發(fā)組86 例。納入標準：①同時合并有心臟瓣膜病和房顫者；②首次接受外科雙極射頻消融者。排除標準：①年齡＜20歲或＞80 歲者；②合并有腫瘤疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；③二次瓣膜手術者；④非瓣膜相關性房顫者；⑤左房前后徑大于80 mm 者；⑥臨床資料不完整者；⑦拒絕接受本研究者。

1.2 手術方式 手術在復合全麻下進行，經正中開胸。體外循環(huán)開始后，依次進行肺靜脈消融、右房消融和左房消融。首先鈍性分離雙側肺靜脈，分別進行右側上下肺靜脈連線和左側上下肺靜脈連線消融。右房消融：自右心耳基地部至右房界溝斜行切開右心房，分別進行切口與上下腔靜脈連線、與三尖瓣峽部連線的消融。左房消融：切開房間隔和左上肺靜脈，切除左心耳，進行左心耳至左上肺靜脈連線、房間溝與二尖瓣環(huán)連線、左上肺靜脈與右上肺靜脈連線的消融。常規(guī)切斷Marshall 韌帶。所有徑線均重復消融4～5 次。

1.3 術后隨訪 術后患者轉回監(jiān)護室，住院期間持續(xù)進行心電監(jiān)護，出院后胺碘酮服用3～6 個月。出院患者經門診或電話隨訪，于出院第3、6、12 個月、2年、3 年接受常規(guī)心電圖和超聲心動圖檢查。

1.4 觀察指標 比較兩組年齡、性別、合并癥發(fā)生情況（糖尿病、高血壓、左房血栓、冠心病等）、左房前后徑、左室舒張末徑、圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況（出血、心包填塞）及手術相關指標（體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間）；單因素和多因素Logistic 回歸分析房顫外科射頻消融術后遠期復發(fā)的危險因素。以瞬時心電圖記錄到明確的房顫心律為唯一依據。

1.5 統(tǒng)計學分析 研究數據采用SPSS 20.0 分析，計量資料采用（）或[M（P25，P75）]表示，服從正態(tài)分布的采用Student't檢驗；計數資料用（n，%）表示，比較此案有Pearson’sχ2檢驗或Fisher’s 確切概率法。將單因素分析P＜0.1 的變量納入多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、合并癥（糖尿病、高血壓、冠心病等）、煙酒史、心功能、右房前后徑、左室舒張末徑、左室射血分數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；復發(fā)組年齡、房顫病史均大于無復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[（x±s），M（P25，P75）]

2.2 兩組圍手術期情況比較 所有患者手術過程順利，無術中死亡發(fā)生。復發(fā)組心肺轉流時間、二次手術比例高于無復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組主動脈阻斷時間、心包填塞發(fā)生率、30 d 死亡率、ICU 停留時間、術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。術后3 例患者死亡，均死于心功能衰竭。

表2 兩組圍手術期情況比較[M（P25，P75），n（%）]

2.3 隨訪情況 術后第3、6、12 個月、2 年、3 年隨訪患者分別為161 例、159 例、157 例、140 例、131 例，房顫復發(fā)率分別為29.19%、31.11%、33.82%、34.29%、33.59%，三年失訪率為18.63%。隨訪期間，復發(fā)組2 例患者死亡，1 例死于心臟驟停，1 例死于其他系統(tǒng)疾?。粺o復發(fā)組2 例死亡，死因不明。復發(fā)組20 例（44.44%）患者存在明顯心悸或其他癥狀，抗心律失常藥物使用率為77.86%。其余患者生存狀態(tài)良好，無其他嚴重不良事件發(fā)生。

2.4 房顫外科射頻消融術后遠期復發(fā)的危險因素分析 將單因素分析中的性別、年齡、房顫病程、左房前后徑、心肺轉流時間、二次手術止血納入回歸方程，進行Logistic 回歸分析。多因素分析顯示，年齡、房顫病程、左房前后徑是房顫外科射頻消融術后遠期復發(fā)的獨立危險因素，見表3。

表3 房顫外科射頻消融術后遠期復發(fā)的危險因素分析

3 討論

房顫的發(fā)生往往伴隨著2 個以上的心房大折返環(huán)，手術的關鍵在于隔離或阻斷折返環(huán)的同時，最大限度地保留心房收縮功能并維持房室收縮的時序性。Maze 手術于1987 年首次被提出，此后不斷的改良和新的消融能量的出現也使這一術式進一步簡化并得以推廣[5]。MazeⅢ/Ⅳ手術成功率可達70.00%～95.00%，是外科治療房顫的金標準。但要達到真正“切-縫”的效果，需做到以下幾點：消融的透壁性、徑線的正確性和連續(xù)性[5]。也正是這些關鍵因素的存在，各中心報道的結果大相徑庭[3]。有研究認為，單純肺靜脈隔離或左房消融可以達到雙房消融同樣的效果[12]，但缺乏大宗病例長期隨訪結果支持，這些改良Maze 術式也并非真正的Maze 手術[11]。

本研究采用經典的Maze 手術經線（肺靜脈隔離+雙房消融），術后3 年房顫轉復成功率為66.20%，與多數研究結果基本一致[3]，但與部分研究報道的90.00%仍有較大差距。根據結果可知，術后早期復發(fā)率較高（39.80%），在隨訪過程中復發(fā)率呈現逐漸上升趨勢，但均低于手術早期。這一結果除了與早期心肌水腫有關，更重要的原因可能是住院期間持續(xù)心電監(jiān)護使得房顫檢出率提高。因為相對于動態(tài)心電圖，瞬時心電圖結果貢獻了12.00%的手術假性成功率[13]。

術后復發(fā)是困擾多數外科醫(yī)生的一大難題，其主要原因在于消融手術的不徹底。Gopinathannair R等[7]對所有復發(fā)的患者進行電生理標測后發(fā)現70.00%的復發(fā)患者是因為存在大折返環(huán)，其中有31.20%起源于右心房。起源于右房的折返環(huán)有80.10%源自三尖瓣峽部；左房則有26.00%源自二尖瓣峽部。二尖瓣峽部為位于左房后壁二尖瓣后內測交界至左下肺靜脈口之間的約3.5 cm 的區(qū)域，在此處進行單極補充消融可致房顫消融成功率提高15.00%。而對于外科消融術后復發(fā)的患者，導管再次補充消融1 年有效率可達80.00%。由此看來，本研究中房顫復發(fā)的原因可能與靠近瓣環(huán)處可能消融不徹底有關。未來，采用雙極消融聯(lián)合單極補充消融的方式，有望進一步提高手術成功率。

盡管動物實驗證實雙極消融能夠實現良好的透壁性，但人類左心房壁厚度不均[14]。雙極射頻消融通過阻抗來判斷是否實現透壁性，理論上最厚的部位可能存在消融不足的可能，而薄弱部位可能出現電極鉗夾不充分。多項研究證實，年齡、性別、左心房內徑、以及C 反應蛋白、房顫病程等為房顫復發(fā)的獨立危險因素[3]。左房大小已成為公認的復發(fā)因素，與本研究結果一致[15]。增大的左房組織重構更為顯著，心肌纖維化不僅與異位興奮相關，也減弱了消融能量的穿透。此外，對于異常增大的左房，術中難以保證消融徑線的完整性，因此手術效果明顯降低?？傊?，盡管Maze 手術是房顫射頻消融的金標準，但其手術成功率受術中操作和患者本身情況等諸多因素影響。手術效果的提升，仍有賴于房顫機制的深入研究和手術策略的不斷改進。

本研究不足之處：本研究為回顧性研究，部分資料和失訪病例難以溯源。由于經濟條件限制，隨訪中多數患者未進行24 h 動態(tài)心電圖監(jiān)測，房顫轉復情況容易被高估。

綜上所述，雙極射頻消融治療瓣膜相關性房顫療效可靠，但患者術后可能存在復發(fā)風險，其中年齡、房顫病程、左房前后徑是患者遠期復發(fā)的獨立危險因素。