秦 磊，賴亞宇，華 蕾，毛 梅△

解放軍第九五八醫(yī)院：1.全科醫(yī)學(xué)科；2.心血管內(nèi)科，重慶 400020

冠心病(CHD)是老年人常見病，病死率較高[1]。若CHD患者的冠狀動脈側(cè)支循環(huán)(CCC)形成良好，則往往能取得更好的預(yù)后[2-3]。而CCC形成可能與新生血管生成有關(guān)[4]。骨橋蛋白(OPN)對血管平滑肌細(xì)胞遷移及增殖有促進(jìn)作用，且有利于新生血管生成[5]。此外，血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)對血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖有促進(jìn)作用，可使血管通透性增加，它也有利于新生血管、動脈形成[6]。因此，為了進(jìn)一步明確血漿OPN、VEGF與老年CHD患者CCC形成的相關(guān)性，本次納入110例老年CHD病例進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選擇本院2018年9月至2020年5月收治的老年CHD患者110例作為研究對象，所有患者入院后均行冠狀動脈造影確診CHD?；颊咧心?9例，女51例；年齡60～82歲，平均(70.29±8.76)歲；高血壓28例，糖尿病23例；冠狀動脈病變1支45例，2支42例，≥3支23例；冠狀動脈狹窄50%～<75%者33例，75%～<90% 37例，90%～<99% 23例，99%～100% 17例；有吸煙史26例，飲酒史22例，心肌梗死病史29例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)冠狀動脈造影提示，至少有1支血管管腔狹窄超過50%，年齡≥60歲；(2)意識正常，精神狀態(tài)良好；(3)認(rèn)知功能正常；(4)病例資料齊全；(5)對研究內(nèi)容知情同意。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)惡性腫瘤患者；(2)近期有慢性/急性感染病史者；(3)血液系統(tǒng)疾病患者；(4)急性冠狀動脈綜合征、心臟瓣膜病患者；(5)結(jié)核病患者；(6)肝、腎等臟器嚴(yán)重受損患者。

1.3方法

1.3.1冠狀動脈造影方法 經(jīng)數(shù)字減影心血管造影機(jī)(FD20，荷蘭飛利浦)對受檢者進(jìn)行檢查，均由同一名醫(yī)生操作，行多體位投照。左冠、右冠分別選取6個、3個體位投照，碘影時間≥4個心動周期/次，必要情況下，可增加其他體位，并將時間延長。冠狀動脈分支造影劑必須徹底充盈，且清晰顯像。經(jīng)定量冠狀動脈造影行定量分析，明確冠狀動脈狹窄程度。冠狀動脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)[7]：冠狀動脈狹窄≥0%提示陽性，50%～<75%、75%～<90%、90%～<99%、99%、100%分別代表輕度、中度、重度狹窄，功能性閉塞、完全閉塞。

1.3.2血漿OPN、VEGF檢測 所有受檢者入院后均采集空腹4 mL肘靜脈血，將標(biāo)本抗凝處理，以半徑10 cm，3 000 r/min離心15 min，分離上層血漿，存放于低溫冰箱待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供)測定血漿OPN、VEGF水平。操作如下：(1)于包被板設(shè)置10個標(biāo)準(zhǔn)品孔，第1、2孔取100 μL標(biāo)準(zhǔn)品加入，然后取50 μL標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液加入，混合。從第1、2孔分別取100 μL液體，加入第3、4孔，并取50 μL標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液加入，混合。從第3、4孔分別取50 μL液體棄除，然后取50 μL加入第5、6孔，并取50 μL標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液加入，混合。以此類推，直到加入第9、10孔，取50 μL標(biāo)準(zhǔn)品稀釋液加入，混合，從第9、10孔內(nèi)分別取50 μL棄除。(2)設(shè)空白孔、待測樣品孔，空白孔無需加酶標(biāo)試劑、樣品。取40 μL樣品稀釋液加入待測樣品孔，并取10 μL待測樣品加入，操作時盡可能避免與孔壁接觸。(3)封板，在37 ℃下孵育30 min。(4)經(jīng)蒸餾水對濃縮洗滌液進(jìn)行稀釋，備用。(5)將封板膜揭開，棄液體并甩干，取洗滌液加滿，放置30 s，重復(fù)操作5次，拍干。(6)每孔取50 μL酶標(biāo)試劑加入，空白孔無需添加。(7)在37 ℃條件下溫育30 min。(8)再次洗滌，操作與(5)相同。(9)每孔分別取50 μL顯色劑A、B加入，混合，避光顯色。(10)取50 μL終止液加入，使反應(yīng)終止，在這種情況下，液體從藍(lán)變黃。(11)測定吸光度(A450)。

1.3.3CCC形成評估與分組 所有患者行冠狀動脈造影后，經(jīng)Rentrop分級法評價患者有無CCC形成。評估標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)0級，缺血部分未見側(cè)支循環(huán)充盈；(2)1級，缺血部分可觀察到側(cè)支循環(huán)充盈分支，但心外膜下血管未見充盈；(3)2級，缺血部分可觀察到側(cè)支循環(huán)充盈分支，且心外膜下血管可見部分充盈；(4)3級，缺血部分可觀察到側(cè)支循環(huán)充盈分支，且心外膜下血管完全充盈。0級者提示無CCC形成，1、2、3級者提示有CCC形成。根據(jù)有無CCC，將患者分為無CCC組(52例)和CCC組(58例)，比較2組血漿OPN、VEGF水平，分析二者對老年冠心病患者CCC形成的評估價值。CCC組根據(jù)側(cè)支循環(huán)Rentrop分級情況分為CCC不良組(23例)、CCC良好組(35例)，其中1級代表側(cè)支循環(huán)不良，2、3級代表側(cè)支循環(huán)良好。比較2組血漿OPN、VEGF水平，分析二者對CCC不良的評估價值。

2 結(jié) 果

2.1CCC組、無CCC組臨床資料及血漿OPN、VEGF水平比較 2組在性別、年齡、高血壓、糖尿病、飲酒史方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組在冠狀動脈病變支數(shù)、冠狀動脈狹窄程度、吸煙史、心肌梗死病史方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且CCC組血漿OPN、VEGF水平均高于無CCC組(P<0.05)，見表1。

表1 CCC組、無CCC組的臨床資料及血漿OPN、VEGF水平比較

2.2老年CHD患者CCC形成的影響因素分析 將相關(guān)變量納入Logistic多因素模型行量化賦值，冠狀動脈病變支數(shù)賦值為1支=0，2支=1，≥3支=2；冠狀動脈狹窄程度賦值為50%～<75%=0，75%～<90%=1，90%～<99%=2，99%～100%=3；吸煙史、心肌梗死病史賦值為無=0，有=1；血漿OPN、VEGF以中位數(shù)為界賦值，OPN<32.42 ng/mL=0，≥32.42 ng/mL=1，VEGF<297.82 ng/L=0，≥297.82 ng/L=1。以有無CCC形成為因變量Y(無=0，有=1)，以表中各變量為自變量X。結(jié)果顯示，冠脈病變支數(shù)多、冠狀動脈狹窄程度重、有吸煙史、有心肌梗死病史以及血漿OPN、VEGF水平增高均為CCC形成的影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 老年CHD患者CCC形成的影響因素分析

2.3血漿OPN、VEGF水平對CCC形成的評估價值 繪制血漿OPN、VEGF單獨及聯(lián)合檢測評估CCC形成的ROC曲線，結(jié)果顯示，OPN、VEGF單獨檢測評估CCC形成的最佳臨界值分別為34.34 ng/mL、284.89 ng/L，OPN、VEGF單獨及聯(lián)合檢測評估CCC形成的AUC分別為0.694(95%CI:0.592～0.795)、0.803(95%CI:0.723～0.883)、0.891(95%CI:0.823～0.958)，見圖1、表3。

圖1 血漿OPN、VEGF評估CCC形成的ROC曲線

表3 血漿OPN、VEGF對CCC形成的評估價值

2.4CCC不良組、CCC良好組的血漿OPN、VEGF水平比較 CCC良好組血漿OPN、VEGF水平高于CCC不良組(P<0.05)，見表4。

表4 CCC不良組、CCC良好組的血漿OPN、VEGF水平比較

2.5血漿OPN、VEGF水平對CCC形成不良的評估價值 繪制血漿OPN、VEGF單獨及聯(lián)合檢測評估CCC形成不良的ROC曲線，結(jié)果顯示，OPN、VEGF單獨檢測評估CCC形成不良的最佳臨界值分別為34.01 ng/mL、370.00 ng/L，OPN、VEGF單獨及聯(lián)合檢測評估CCC形成不良的AUC分別為0.647(95%CI:0.503～0.791)、0.684(95%CI: 0.547～0.821)、0.806(95%CI:0.683～0.928)，見表5、圖2。

表5 血漿OPN、VEGF水平對CCC形成不良的評估價值

圖2 血漿OPN、VEGF評估CCC形成不良的ROC曲線

2.6老年CHD患者血漿OPN水平與VEGF的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)分析顯示，血漿OPN水平與VEGF呈正相關(guān)(r=0.801，P<0.05)，見圖3。

圖3 血漿OPN與VEGF的線性相關(guān)圖

3 討 論

近年來，CHD在老年人中患病率呈逐年增長趨勢，已成為常見的致死因素[9]。CHD進(jìn)展期間會出現(xiàn)心肌缺血，嚴(yán)重情況下，甚至誘發(fā)急性心肌梗死，對患者預(yù)后影響非常大。研究表明，在病理作用影響下，機(jī)體可伴有新生血管生成，對冠心病心肌缺血具有改善作用，但改善過程比較緩慢，且范圍較小[10]。基于此，有學(xué)者提出，可通過細(xì)胞治療、應(yīng)用蛋白等方式，對血管生成進(jìn)行刺激，達(dá)到治療目的[11]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，VEGF能改善CHD患者缺血部位的血流灌注，且表現(xiàn)出劑量依賴性特點[12]，表明VEGF的促血管生成作用可能對CHD病情有影響。另有研究認(rèn)為，VEGF的促血管再生作用可能影響CCC形成，而CCC形成良好有利于改善心肌局部缺血、缺氧癥狀，對改善病情有益[13]。此外，研究表明，OPN也有促血管再生功能，其與結(jié)腸癌、肺癌等多種惡性腫瘤的血管生成存在關(guān)聯(lián)[14]?；诖?，臨床考慮OPN也可能對CCC形成產(chǎn)生影響。為了進(jìn)一步了解VEGF、OPN與CHD患者CCC形成的關(guān)系，臨床仍需大量研究予以論證。

本研究結(jié)果提示，在老年CHD患者中，與無CCC組相比，CCC組的血漿OPN、VEGF均增高(P<0.05)，且通過ROC曲線發(fā)現(xiàn)二者對患者CCC形成有一定評估價值。OPN在動脈粥樣硬化病變中發(fā)揮了重要作用，主要表現(xiàn)為促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化以及遷移。研究證實，OPN水平與動脈粥樣硬化程度呈正相關(guān)，即OPN水平越高，硬化程度越重[15]。OPN可能參與了CHD患者的CCC形成過程，高水平的OPN有利于使冠狀動脈側(cè)支血管處于開放狀態(tài)，其具備促血管生成功能，對CCC成熟存在促進(jìn)作用，這可能是OPN促進(jìn)CCC形成的機(jī)制[16]。VEGF作為生長因子，能為新生血管生成提供條件，其與OPN具備相同功能，二者均對細(xì)胞遷移、增殖有益。研究表明，VEGF與冠狀動脈病變嚴(yán)重度密切相關(guān)，隨著病變程度越重，血液中VEGF水平越高，原因在于在冠狀動脈狹窄情況下，機(jī)體炎癥因子釋放增加，心肌缺氧、缺血癥狀加重，致VEGF釋放入血，上調(diào)其表達(dá)水平[17]。而VEGF水平增加，有利于血管內(nèi)皮細(xì)胞分化，使血管通透性增加，對側(cè)支循環(huán)開放有利，可促進(jìn)CCC形成[18]。由此可見，血漿OPN、VEGF水平增高均可通過促血管生成作用，為CCC形成提供條件。

本研究發(fā)現(xiàn)，血漿OPN、VEGF水平是CCC形成的影響因素，二者水平越高，越有利于CCC形成。通過上述分析，筆者認(rèn)為其機(jī)制在于，OPN、VEGF水平增高，更有利于發(fā)揮其促血管再生作用，可幫助建立良好側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)CCC形成。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，OPN表達(dá)與側(cè)支循環(huán)密切相關(guān)，在側(cè)支循環(huán)良好時，Rentrop分級越低，OPN水平則增高[19]，這與本次結(jié)論吻合。本研究還提示，CCC形成與冠狀動脈病變支數(shù)、冠狀動脈狹窄程度、吸煙史、心肌梗死病史也密切相關(guān)，其中吸煙史對CCC形成有抑制作用?？赡茉驗槲鼰熌艽偈箖?nèi)皮細(xì)胞遷移、分化等作用削弱，不利于CCC形成[20]。而本研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈病變支數(shù)增加、冠狀動脈狹窄嚴(yán)重、有心肌梗死病史者更有利于CCC形成。機(jī)制可能在于，上述因素對血管內(nèi)皮、平滑肌細(xì)胞的移行、分化有促進(jìn)作用，有利于側(cè)支血管開放，促進(jìn)CCC形成[21]。

本研究顯示，與CCC不良者相比，CCC良好者的血漿OPN、VEGF水平明顯增高(P<0.05)，且ROC曲線提示二者對CCC形成不良有一定評估價值，進(jìn)一步表明血漿OPN、VEGF水平增高有利于CCC形成良好。OPN與VEGF均為血管形成過程中的重要介質(zhì)，本研究證實，二者血漿水平增高，能充分發(fā)揮其促血管生成、促側(cè)支循環(huán)開放功能，從而促進(jìn)CCC形成。OPN、VEGF在血漿中水平越高，則能更明顯地對內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行刺激，促進(jìn)其分化、遷移，可幫助建立有效側(cè)支循環(huán)，而當(dāng)OPN、VEGF處于較低水平時，促血管生成機(jī)制未能啟動，不能形成良好、有效的CCC[22-23]。因此，血漿OPN、VEGF水平增高，更有利于CCC形成良好。本研究發(fā)現(xiàn)，血漿OPN水平與VEGF呈正相關(guān)(r=0.801，P<0.05)，即二者在血漿內(nèi)的表達(dá)趨勢一致。有研究表明，VEGF、OPN在惡性腫瘤病例中可共同促進(jìn)新生血管生成，這也提示二者相互作用、相互影響[24]?；诖耍P者推測，老年CHD患者的血漿VEGF、OPN水平同時增高，有利于進(jìn)一步促進(jìn)CCC形成良好。

本研究的創(chuàng)新之處在于，一方面，證實了血漿OPN、VEGF是CCC形成的影響因素，明確了二者評估CCC形成的價值，確定了最佳臨界值，以血漿OPN≥34.34 ng/mL、VEGF≥284.89 ng/L時更有利于CCC形成。另一方面，本研究還發(fā)現(xiàn)血漿OPN、VEGF與CCC是否形成良好有關(guān)，以血漿OPN≥34.01 ng/mL、VEGF≥370.00 ng/L時更有利于CCC形成良好。臨床或許能以本研究提供的數(shù)據(jù)作為參考，對老年CHD患者CCC形成及是否形成良好進(jìn)行預(yù)測，分析患者病情，制訂針對性治療方案。但本研究也有局限性，如樣本來源有限，樣本量小，且涉及因素眾多，未能對各臨床因素予以深入探討，未來將進(jìn)一步研究以彌補(bǔ)上述不足。

綜上所述，老年CHD患者CCC的形成與血漿OPN、VEGF水平密切相關(guān)，CCC形成者的血漿OPN、VEGF水平較無CCC形成者明顯增高，二者在CCC形成良好者中的水平也較高，是CCC形成的影響因素，對CCC形成與CCC形成不良有一定評估價值。