彭 榮，龔 倩

復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院檢驗科，上海 201700

結核性腹膜炎(TBP)是由結核分枝桿菌引起的彌散性腹膜感染，約占肺外結核的12%[1]。但TBP起病隱匿，臨床表現(xiàn)往往不具有特異性，與非TBP相似，最常見的表現(xiàn)為腹痛、腹水混濁及發(fā)熱[2-3]，故經(jīng)常被誤診為細菌或真菌性腹膜炎，誤診率高達14%[4]。TPB確診主要依據(jù)腹水的檢查，而腹水常規(guī)和生化缺乏特異性[5]，因此，腹水的病原學檢查尤為重要，現(xiàn)報告本院病原學確診的TBP 1例，并結合相關文獻資料，探討TBP實驗室檢查和病原學檢查方法。

1 臨床資料

患者，女，78歲，因“血肌酐升高10余年，臨時導管出血1 d”入院?；颊哂?0余年前體檢發(fā)現(xiàn)腎功能不全，血肌酐大約200 μmol/L，已出現(xiàn)雙下肢水腫，但未規(guī)律診治。2013年復查腎功能血肌酐升至500 μmol/L，遂行血液透析治療至2015年，期間數(shù)次出現(xiàn)引流不暢，導致導管內血栓形成。遂至長征醫(yī)院行腹膜透析管植入術，術后改腹膜透析。但患者反復發(fā)作透析相關性腹膜炎，分別于2020年2、3、4月因腹膜炎入住本院抗感染治療，先后選用哌拉西林他唑巴坦、美洛西林、慶大霉素、左氧氟沙星、萬古霉素等多種抗菌藥物治療，效果欠佳，故于2020年6月30日拔出腹膜透析管，改為血液透析治療。2020年7月16日出現(xiàn)導管處出血，自行按壓止血無效，遂收入院進一步診治。患者既往史及家族史無特殊，無傳染性疾病史。入院查體：血壓134/75 mm Hg，心肺(-)；腹軟，中上腹輕度壓痛，無肌緊張及反跳痛，隧道口無分泌物；雙下肢水腫(+)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。入院后腹部超聲顯示，腹腔內見游離無回聲區(qū)，左中腹深度達到100 mm，提示腹水。

2 病原學檢查

該患者2020年3月因腹膜炎住院時，腹水曾培養(yǎng)出華納氏葡萄球菌，其他病原學(包括結核分枝桿菌)均陰性，并按照華納氏葡萄球菌藥物敏感試驗結果給予萬古霉素留置于腹膜透析液1個月，但效果不明顯。此次患者入院行腹腔穿刺置管術，引流出草黃色膿樣腹水約1 800 mL，腹水常規(guī)顯示，白細胞計數(shù)1.78×109/L，白細胞介素669.14 pg/mL,降鈣素原1.94 ng/mL，C反應蛋白129.75 mg/L，提示嚴重感染。但腹水反復培養(yǎng)均無細菌生長，涂片未見真菌。后發(fā)現(xiàn)該患者血液結核抗體陽性，腹水腺苷脫氨酶(ADA)113 U/L，有結核感染的跡象，行腹水找抗酸桿菌。微生物結核室收到標本后，先將標本靜置2～4 h，然后3 000×g離心20 min，取沉淀涂片[6]。在染色過程中，避免流水直接沖擊，否則容易造成脫片。干燥后油鏡鏡檢，在視野中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，閱讀300個視野，平均每個視野>10條，達到4+[6]?？紤]到微生物結核室之前未在腹水中檢出過抗酸桿菌，慎重起見，請臨床再送檢1份標本復核。在當天下午送檢的另1份標本中，亦發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，鏡下也達到4+。并用該份標本剩余的離心沉淀做結核分枝桿菌核酸利福平耐藥實驗(GeneXpert MTB/RIF)，結果顯示，結核分枝桿菌利福平敏感。進一步證實，腹水鏡檢發(fā)現(xiàn)的抗酸桿菌為結核分枝桿菌，該患者為TBP。腎內科遂即請結核科會診，患者家屬次日至結核門診配了口服抗結核藥物，并出院至金山公衛(wèi)中心治療。后隨訪得知，因患者高齡、并發(fā)癥多、確診時間晚，最終死亡。該患者在2020年2、3、4月反復出現(xiàn)腹膜炎，后雖改成血液透析，但腹膜炎一直存在并加重，可推斷既往出現(xiàn)的腹膜炎可能也是腹膜透析合并的TBP，只是沒有找到病原學的依據(jù)。

3 討 論

TBP是腹膜透析患者一種少見的重要并發(fā)癥，其病死率高達15%，遠高于普通人群TBP的病死率(7%)[7]。因此，早診斷、早治療對改善TBP預后尤為重要。TBP的實驗室檢測方法多種多樣，包括腹水的常規(guī)、生化、腹水的干擾素釋放試驗(IGRA)以及病原學檢查，病原學檢查包括傳統(tǒng)的抗酸染色和分枝桿菌培養(yǎng)以及分子診斷即聚合酶鏈反應(PCR)技術等。其中病原學陽性是金標準[8]。

在大部分實驗室，腹水常規(guī)和生化最普及。腹水常規(guī)中，TBP腹水通常為草黃色滲出液，少數(shù)患者可見渾濁或淡血性液，偶見乳糜樣者[8]，本例患者的腹水為草黃色。國外的Meta分析發(fā)現(xiàn)，幾乎全部TBP腹水蛋白水平均>30 g/L，本例患者的腹水蛋白為33 g/L，與文獻符合[9]。但考慮到部分患者有低蛋白血癥，單純參照腹水清蛋白準確度降低。故有學者提出，血清腹水清蛋白梯度(SAAG)有更好的診斷意義，也就是同一天的血清和腹水清蛋白水平之差，TBP的SAAG均<11 g/L[10]。在本案例中，血清清蛋白為24 g/L,故SAAG為9 g/L，與文獻[10]符合。但SAAG難以區(qū)分TBP腹水和癌性腹水，而且肝硬化腹水時SAAG表現(xiàn)多樣，容易混淆，所以SAAG診斷TBP的靈敏度較高，但仍缺乏特異性[3]。在腹水生化中，腹水ADA活性與T細胞分化程度呈正相關，結核分枝桿菌抗原刺激T細胞時，腹水中ADA活性增加。有研究指出，以39 U/L為腹水ADA的臨界值，診斷TBP的靈敏度為100%，特異度為97%[11]。在本案例中，腹水ADA為113 U/L，與文獻符合。對于其他的生化項目，腹水葡萄糖、腹水乳酸脫氫酶和血清糖類抗原125，均缺乏特異性[12]。

綜上所述，在腹水常規(guī)和生化項目中，腹水ADA是靈敏度和特異度都較高的指標，且測定簡單快速，適合所有開展常規(guī)生化檢測的基層單位開展[13]。當腹水顏色異常，蛋白和SAAG符合TBP的特征，腹水ADA又增高，抗菌藥物治療癥狀仍遷延時，應高度警惕TBP[14]，需要積極尋找病原學依據(jù)。

對于病原學依據(jù)的尋找，在甘華田等[15]的研究中，PCR、培養(yǎng)和抗酸染色的靈敏度分別為69%、9%和0。由此看出，抗酸染色雖然最簡便快捷，但靈敏度低至0，培養(yǎng)的靈敏度也只有9%，而且耗時長達數(shù)周。而在該研究中，PCR的方法是采用腹水10 000 r/min離心15 min取沉淀，并結合地高辛標記核酸探針Southern雜交技術，有較高的靈敏度。另外，GeneXpert MTB/RIF技術作為新的分子技術，于2010年由世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦用于肺結核的診斷[16]，2013年WHO又推薦其用于肺外結核的診斷[17]，也被用于TBP的診斷，在該研究中，2例腹膜透析合并TBP的患者，IGRA陰性，反復培養(yǎng)陰性，通過GeneXpert MTB/RIF確診[18]。最后，對于IGRA項目，在費貴軍等[19]的研究中，腹水的抗酸染色靈敏度也為0，腹水分枝桿菌培養(yǎng)、腹水實時PCR檢測結核分枝桿菌DNA、腹水IGRA和外周血IGRA診斷TBP的靈敏度分別為21.74%、18.52%、95.24%和76.19%。在該研究中，IGRA表現(xiàn)出良好的靈敏度，這是由于效應性T細胞有向病灶聚集的現(xiàn)象，故漿膜腔積液的IGRA與外周血相比診斷TBP有更高的靈敏度。對于PCR技術，與甘華田等[15]的研究靈敏度差異較大，可能跟甘華田等[15]的研究10 000 r/min離心15 min取沉淀的操作有關，故腹水的病原學檢測離心非常重要。

綜合相關文獻，當考慮TBP時,應早期進行腹水ADA檢測。有條件的地區(qū)應積極進行腹水IGRA檢測。常規(guī)腹水抗酸染色、分枝桿菌培養(yǎng)和GeneXpert MTB/RIF時應積極離心。