王永利

考慮到國家統(tǒng)一集采很難覆蓋所有藥品，為加快推動(dòng)藥品集中采購深化改革、全面實(shí)施，可以借鑒廣東經(jīng)驗(yàn)，將包括深圳藥品GPO模式在內(nèi)的典型模式納入國家藥品集采體系統(tǒng)籌管理和推廣，允許各省市選擇不同模式（運(yùn)營平臺(tái)）同臺(tái)競技，推動(dòng)不同模式相互促進(jìn)、優(yōu)勝劣汰，推動(dòng)藥品集中采購發(fā)揮更好更大作用。

一、藥品集中采購亟需完善并加快推進(jìn)

針對(duì)藥品流通領(lǐng)域存在的以藥養(yǎng)醫(yī)、收受回扣、濫開藥品等問題，嚴(yán)重影響醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展與全面小康社會(huì)建設(shè)，國家不斷探索推進(jìn)改革，先后推動(dòng)各省藥品集中采購（2009年即形成各省級(jí)集采平臺(tái)）以及醫(yī)院“零加價(jià)”、推動(dòng)藥品采購“兩票制”等，對(duì)抑制藥品流通領(lǐng)域相關(guān)問題發(fā)揮了積極作用，但卻難以從根本上解決問題，看病難看病貴、因病致貧因病返貧問題突出，醫(yī)患矛盾不斷加劇。

2018年國家醫(yī)療保障局（醫(yī)保局）正式成立，從醫(yī)療保障和醫(yī)?；鸸芾斫嵌瘸霭l(fā)，組織力量研究制定藥品集采方案，于2019年初推出部分全國普遍使用的大藥品種全國帶量集采試點(diǎn)，并不斷總結(jié)完善和擴(kuò)大集采品種與規(guī)模，大幅度降低藥品價(jià)格，規(guī)范醫(yī)保和采購資金結(jié)算管理，在藥品流通體制改革方面展示了堅(jiān)定決心，取得了重大成果。

但問題是，全國統(tǒng)一招采很難覆蓋所有藥品（預(yù)計(jì)3—5年可能覆蓋到500個(gè)藥品）。同時(shí)，目前國家招采仍屬于集中招標(biāo)定價(jià)，醫(yī)院提報(bào)藥品最低采購數(shù)量并納入合同管理，增加了醫(yī)院藥品采購管理的壓力，而且由于藥品數(shù)量和價(jià)格已經(jīng)統(tǒng)一確定，盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍要與配送企業(yè)及生產(chǎn)企業(yè)簽訂三方合同，但難以得到合同對(duì)方及集采平臺(tái)提供后續(xù)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。從本質(zhì)上看，這種模式依然存在很大的行政色彩，缺乏不同模式的平等競爭，難以實(shí)現(xiàn)真正的市場化運(yùn)作，藥品集中采購仍需進(jìn)一步完善與加快全面推廣。

這其中，深圳藥品集采GPO模式獨(dú)具特色，經(jīng)過4年多實(shí)際運(yùn)營，不斷完善運(yùn)行機(jī)制和擴(kuò)大運(yùn)行范圍，成為深圳近年來重要改革成果之一，具備加快向全國推廣，擴(kuò)大改革成果，推動(dòng)藥品流通體制改革全面深化的基礎(chǔ)條件。

二、深圳藥品集采GPO模式獨(dú)具特色

2016年，深圳市委市政府將深化藥品流通體制改革作為一項(xiàng)重要工作列入督辦事項(xiàng)，組織力量進(jìn)行調(diào)研與制定改革方案。在認(rèn)真分析省級(jí)集采平臺(tái)以及“兩票制”運(yùn)行中暴露出來的問題，積極學(xué)習(xí)借鑒國際上藥品集中采購先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，確定了深圳藥品集中采購方案中“政府主導(dǎo)、企業(yè)運(yùn)營”的核心定位。

一是政府主導(dǎo)?？紤]到藥品流通體制改革是一項(xiàng)專業(yè)性強(qiáng)、涉及面廣、影響力大、敏感度高的特殊領(lǐng)域，沒有黨的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)與政府直接推動(dòng)，完全依靠企業(yè)或市場力量是難以推進(jìn)的，必須由政府確定基本原則，明確基本流程，制定配套制度，實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)督（包括紀(jì)委檢查），確保整個(gè)招采與實(shí)施過程公開透明、公平公正，能夠得到全社會(huì)廣泛監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)改革預(yù)期目標(biāo)。

但考慮到原來省級(jí)集采平臺(tái)屬于政府的事業(yè)單位，由財(cái)政提供運(yùn)營經(jīng)費(fèi)，主要負(fù)責(zé)藥品的市場準(zhǔn)入和集中詢價(jià)，具體購銷仍需生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互洽談并簽署具體協(xié)議，集采平臺(tái)不做帶量采購，難以讓生產(chǎn)企業(yè)提供最優(yōu)價(jià)格并切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與配送企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)之間的利益鏈條，其自身利益也與集采的規(guī)模與效果沒有關(guān)系，難以充分調(diào)動(dòng)其工作積極性等問題，明確政府要避免直接負(fù)責(zé)藥品集中招采的全部工作，要充分尊重市場公平交易規(guī)則，合理保護(hù)相關(guān)各方的利益，藥品集中采購的具體運(yùn)營盡可能交給沒有政策保護(hù)、專業(yè)化和市場化程度高的企業(yè)負(fù)責(zé)，避免政府既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員。

二是企業(yè)運(yùn)營。由政府公開選聘對(duì)藥品集中采購認(rèn)識(shí)程度高、專業(yè)能力強(qiáng)、能夠依靠互聯(lián)網(wǎng)及大數(shù)據(jù)為相關(guān)各方提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的企業(yè)，承擔(dān)藥品集中采購運(yùn)營服務(wù)工作，包括藥品目錄的篩選優(yōu)化、招投標(biāo)管理辦法擬定、招投標(biāo)談判與中標(biāo)企業(yè)與價(jià)格選定等，在報(bào)經(jīng)政府主管部門組織專家獨(dú)立評(píng)審?fù)ㄟ^并予以公示結(jié)束后，負(fù)責(zé)具體采購與配送等相關(guān)服務(wù)工作。

運(yùn)營企業(yè)要與省級(jí)集采平臺(tái)同臺(tái)競爭，需要依靠大數(shù)據(jù)分析所服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種藥品的實(shí)際用量以及自己有能力降低藥價(jià)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)爭取到的需求量，據(jù)以開展對(duì)生產(chǎn)企業(yè)的招標(biāo)詢價(jià)談判，并要與中標(biāo)企業(yè)簽訂合同真正進(jìn)行藥品采購和存儲(chǔ)（根據(jù)服務(wù)半徑合理安排倉儲(chǔ)），實(shí)施GPO（集團(tuán)采購）模式，提高藥品保障率和供應(yīng)效率，并通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及政府主管部門的系統(tǒng)聯(lián)線，積累和分析大數(shù)據(jù)，為相關(guān)各方提供服務(wù)，提高采購、倉儲(chǔ)和配送的精準(zhǔn)度，降低藥品流通成本，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理及監(jiān)管部門的管理壓力等。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在省級(jí)平臺(tái)與深圳平臺(tái)自主擇優(yōu)選擇，引入藥品集采平臺(tái)的競爭與互補(bǔ)機(jī)制。運(yùn)營企業(yè)需要依靠優(yōu)質(zhì)服務(wù)贏得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，通過擴(kuò)大采購規(guī)模、降低藥品價(jià)格、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)等增強(qiáng)自身影響力，并從政府許可的藥品采購提成中取得收益，使其收益與集采成果掛鉤，而不是由政府提供固定的運(yùn)營經(jīng)費(fèi)，有利于充分調(diào)動(dòng)運(yùn)營企業(yè)擴(kuò)大集采成果的積極性，更符合企業(yè)化發(fā)展要求。

交由企業(yè)，特別是民營企業(yè)運(yùn)營，有利于克服政府平臺(tái)在資源投入、創(chuàng)新改造、改進(jìn)服務(wù)等方面存在審批流程長、決策效率低、激勵(lì)約束難以到位等問題，更好地提升藥品集采運(yùn)營效率，并有利于運(yùn)營企業(yè)突破行政區(qū)劃開展跨省市延伸服務(wù)，發(fā)揮更大作用，實(shí)現(xiàn)更大發(fā)展。

三、突破難點(diǎn)推動(dòng)藥品GPO有效實(shí)施

根據(jù)政府主導(dǎo)、企業(yè)運(yùn)營的核心定位，深圳市于2016年集中力量開展運(yùn)營企業(yè)公開遴選，選定深圳市海王集團(tuán)（長期專注于醫(yī)藥大健康產(chǎn)品研發(fā)、生產(chǎn)、配送、零售等全產(chǎn)業(yè)鏈經(jīng)營的大型民營企業(yè)集團(tuán)）所屬的“深圳市全藥網(wǎng)藥業(yè)科技有限公司”（致力于依托互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)進(jìn)行GPO模式探索與創(chuàng)新取得重要成果，并不斷加大投入、提升運(yùn)營服務(wù)能力）作為藥品集中采購的運(yùn)營企業(yè)。由運(yùn)營企業(yè)參與，推動(dòng)相關(guān)工作全面推進(jìn)，形成了配套的管理辦法與規(guī)則（“兩法一規(guī)”），明確藥品生產(chǎn)企業(yè)在藥品終端報(bào)價(jià)中，要涵蓋不超過10個(gè)百分點(diǎn)的中間費(fèi)用（配送企業(yè)和運(yùn)營企業(yè)各有不超過5個(gè)百分點(diǎn)。運(yùn)營企業(yè)承諾自己不超過3個(gè)百分點(diǎn)），中標(biāo)價(jià)格即成為藥品終端價(jià)格，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守“零加價(jià)”。

這其中涉及兩個(gè)特別敏感問題：一是由于運(yùn)營企業(yè)需要真正采購并安排倉儲(chǔ)以滿足及時(shí)配送的需要，理論上，運(yùn)營企業(yè)可以取代傳統(tǒng)上充當(dāng)購銷主體的配送企業(yè)，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營企業(yè)分別與生產(chǎn)企業(yè)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同的“兩票制”。但考慮到這會(huì)對(duì)傳統(tǒng)的配送企業(yè)產(chǎn)生很大沖擊，也會(huì)因此增加很大的改革阻力，基于“爭取實(shí)際效果、減少改革阻力、加快改革進(jìn)程”的要求，最后決定先保留配送企業(yè)作為藥品購銷的一個(gè)主體，未來再擇機(jī)推動(dòng)配送企業(yè)從購銷主體中退出，轉(zhuǎn)化成為物流公司或集采運(yùn)營公司。這樣，就突破“兩票制”成為“三票制”，但由政府嚴(yán)格限定中間環(huán)節(jié)加成總體水平，同樣可以達(dá)到“兩票制”控制中間環(huán)節(jié)加成的目的，甚至實(shí)際效果比沒有明確加成標(biāo)準(zhǔn)的“兩票制”更好。

二是實(shí)施藥品GPO并嚴(yán)格限定醫(yī)院零加價(jià)之后，醫(yī)院和骨干醫(yī)生的實(shí)際收入可能大幅下滑。為避免因此產(chǎn)生重大問題，深圳市政府研究決定，將實(shí)施GPO之后節(jié)省的醫(yī)保支出，拿出大部分留給醫(yī)院，主要用于提高醫(yī)生合理收入，由此也得到了醫(yī)院和醫(yī)生的支持。

在一些重大敏感問題得到合理解決的基礎(chǔ)上，深圳頂住巨大阻力，在2017年正式推出藥品集采GPO模式，并在實(shí)踐中不斷深化認(rèn)識(shí)、優(yōu)化流程，推動(dòng)政府與運(yùn)營公司明確職責(zé)、加強(qiáng)配合、提高效率，成為規(guī)模不斷擴(kuò)大、具有突出特色的藥品集中采購模式。這也充分體現(xiàn)了深圳注重實(shí)效、敢闖敢試、勇于擔(dān)當(dāng)?shù)母母锵蠕h精神，成為深圳改革創(chuàng)新先行先試的一項(xiàng)重要成果。

四、深圳藥品GPO模式值得總結(jié)推廣

深圳藥品集采GPO模式于2017年正式推出后，在降低藥價(jià)、規(guī)范用藥、強(qiáng)化監(jiān)管、抑制腐敗、推動(dòng)相關(guān)產(chǎn)業(yè)集約化健康發(fā)展等方面取得普遍公認(rèn)的良好效果。

2018年11月，廣東省政府確定，將藥品集采的廣東省級(jí)平臺(tái)、廣州平臺(tái)與深圳平臺(tái)一道，作為廣東藥品集采三大平臺(tái)集中推廣、統(tǒng)籌管理，公立醫(yī)院只能在三大集采平臺(tái)擇優(yōu)選擇，一律禁止直接對(duì)外進(jìn)行藥品采購，嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)院零加價(jià)，推動(dòng)三大平臺(tái)相互競爭、互為補(bǔ)充、優(yōu)勝劣汰，由此形成了藥品集采多平臺(tái)競賽的“廣東經(jīng)驗(yàn)”。

到2020年，深圳集采平臺(tái)運(yùn)營服務(wù)已經(jīng)延伸到廣東省16個(gè)城市，并推廣到吉林、黑龍江、新疆等省區(qū)開展試點(diǎn)，藥品訂單量快速增長，改革成果不斷擴(kuò)大。其中，在國家藥品集中采購?fù)瞥龊?，還積極幫助上線城市落地實(shí)施，發(fā)揮了非常重要的助推作用，與國家集采并行不悖，形成良性互補(bǔ)關(guān)系。

現(xiàn)在，國家藥品集中采購已經(jīng)開展2年多，有必要認(rèn)真分析比較和總結(jié)完善?？紤]到國家統(tǒng)一集采很難覆蓋所有藥品，為加快推動(dòng)藥品集中采購深化改革、全面實(shí)施，可以借鑒廣東經(jīng)驗(yàn)，將包括深圳藥品GPO模式在內(nèi)的典型模式納入國家藥品集采體系統(tǒng)籌管理和推廣，允許各省市選擇不同模式（運(yùn)營平臺(tái)）同臺(tái)競技，推動(dòng)不同模式相互促進(jìn)、優(yōu)勝劣汰，推動(dòng)藥品集中采購發(fā)揮更好更大作用。

（作者系深圳海王集團(tuán)首席經(jīng)濟(jì)學(xué)家）