劉佳敏?吳思雨?溫丹婷?肖靜

【摘要】淋巴漏是一種婦科腫瘤術(shù)后罕見并發(fā)癥，其臨床特征主要為腹部引流出乳糜樣或淡黃色液體。該病診斷困難、治療方案未統(tǒng)一。該文報(bào)道一例卵巢癌術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)反復(fù)大量腹腔積液的患者，入院時(shí)合并腹膜炎，輔助檢查可排除乳糜漏，考慮為術(shù)后淋巴漏合并感染;予診斷性治療，治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院，文章結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對病例資料進(jìn)行分析總結(jié)，闡述淋巴漏的典型臨床表現(xiàn)和診治方案進(jìn)展，以期引起臨床醫(yī)師的重視，為該病的診斷及治療提供支持。

【關(guān)鍵詞】淋巴漏;腹水;卵巢癌;乳糜漏

Intractable lymphatic leakage after lymphadenectomy for ovarian cancer： one case report Liu Jiamin， Wu Siyu， Wen Danting， Xiao Jing. The Second Clinical College of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510000， China

Corresponding author， Xiao Jing， E-mail： xiaojingson_2004@ 126. com

【Abstract】Lymphatic leakage is a rare postoperative complication of gynecological tumor surgery， which is mainly characterized by abdominal drainage of chylous or yellowish fluid. It is difficult to make diagnosis and no standard therapeutic regime has been determined. In this article， the patient presenting with recurrent massive peritoneal effusion at a month after ovarian cancer surgery was reported. Upon admission， the patient was complicated with peritonitis. The possibility of chylous leakage was excluded by auxiliary examination. The patient was diagnosed with postoperative lymphatic leakage complicated with infection. After diagnostic treatment， relevant symptoms were significantly improved and the patient was discharged from hospital. Combined with relevant literature review， clinical data of this case were analyzed and summarized. Typical clinical manifestations and research progress on the diagnosis and treatment of lymphatic leakage were illustrated， aiming to provide evidence for the diagnosis and treatment of this disease.

【Key words】Lymphatic leakage;Ascites;Ovarian cancer;Chylous leakage

淋巴漏指各種原因?qū)е碌牧馨鸵簭难h(huán)系統(tǒng)中漏出，是一種罕見并會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥、甚至危及生命的疾病[1]。廣義的淋巴漏包括乳糜漏和狹義的淋巴漏，具體由淋巴管損傷的解剖位置決定，其中又以發(fā)生在腹腔部位的乳糜漏報(bào)道居多。婦科腫瘤淋巴結(jié)切除術(shù)后，乳糜漏的發(fā)病率約為3%[2-3]。與乳糜漏相比，淋巴漏更為罕見，其診斷、鑒別診斷及治療都極具挑戰(zhàn)性，目前有關(guān)淋巴漏僅有個(gè)案報(bào)道，且數(shù)量極少，未形成公認(rèn)的診治規(guī)范。本文報(bào)道一例卵巢癌淋巴切除術(shù)后頑固性淋巴漏致反復(fù)大量腹腔積液病例，回顧其中西醫(yī)診斷及治療過程，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)提供臨床經(jīng)驗(yàn)及思路，以飧同道。

病例資料

一、主訴、病史及體檢檢查

患者女，46歲。因卵巢黏液腺癌ⅡA期術(shù)后化學(xué)治療后3個(gè)月，反復(fù)腹脹5月余，加重1周于2020年5月13日收入我科。2019年10月患者于外院行卵巢癌全面分期術(shù)，術(shù)中見左側(cè)卵巢增大約10 cm×9 cm，雙側(cè)盆壁腹膜可見散在小結(jié)節(jié)，主動(dòng)脈旁觸及增大淋巴結(jié)，術(shù)中冰凍及術(shù)后病理均提示左卵巢黏液腺癌，其余組織及結(jié)節(jié)為陰性，當(dāng)時(shí)分期為ⅡA期，術(shù)后給予6程紫杉醇+卡鉑（TC）方案化學(xué)治療，11月21日第2程化學(xué)治療后腫瘤標(biāo)志物水平降至正常范圍，但開始反復(fù)出現(xiàn)腹水，化學(xué)治療期間2次因大量腹水伴腹脹住院，予穿刺放水，第6療程予靜脈聯(lián)合腹腔化學(xué)治療。后患者腹水反復(fù)，1周前患者出現(xiàn)疲乏、腹脹、腹痛、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴發(fā)熱、尿少，遂至我院求診。患者孕2產(chǎn)1流產(chǎn)1，已婚已育，無生育要求。既往史、家族史無特殊。

體格檢查：體溫39℃，脈搏118次/分，呼吸20次/分，血壓117/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。形體消瘦，淺表淋巴結(jié)未捫及。腹部明顯膨隆，如孕7+月，腹圍87 cm，腹部壓痛、反跳痛（+），移動(dòng)性濁音（+），液波震顫（+），下肢無水腫。婦科檢查：盆腔觸痛，未捫及腫物。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查

入院當(dāng)日血常規(guī)：血紅蛋白100 g/L，紅細(xì)胞3.54×1012/L，白細(xì)胞5.84×109/L，中性粒細(xì)胞0.85，淋巴細(xì)胞0.09。CRP 66.2 mg/L，白蛋白39.9 g/L。肝、腎功能及結(jié)核相關(guān)檢查未見異常，降鈣素原和腫瘤標(biāo)志物（癌抗原125、人附睪蛋白4、癌抗原153、糖鏈抗原199、癌胚抗原、甲胎蛋白）亦未見異常。入院次日予腹腔穿刺引流術(shù)，穿刺出澄清、淡黃腹水，第1次腹水檢查示：李凡他試驗(yàn)（-），腹水肌酐、癌胚抗原、腺苷脫氨酶（ADA）、抗酸桿菌涂片均未見異常;腹水白蛋白22 g/L，甘油三酯< 0.1 mmol/L，癌抗原125 253.3 kU/L。胸腹增強(qiáng)CT：①腹腔大量積液，右側(cè)髂血管旁囊性病灶，未排除淋巴囊腫;②腸淤積;③乙狀結(jié)腸直腸交界區(qū)局部腸壁增厚并強(qiáng)化，見圖1A、B。腹水液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測（TCT）鏡下見炎癥細(xì)胞及少量間皮細(xì)胞，未見異型細(xì)胞。

三、初步診治

入院初步診斷：（西醫(yī)）腹水查因，腹膜炎，卵巢癌術(shù)后化學(xué)治療后;（中醫(yī)）臌脹（氣血兩虛，血水互結(jié)）。予抗感染治療，并完善腹水細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)調(diào)整抗炎治療方案，繼續(xù)腹水引流、多次復(fù)查;中醫(yī)以補(bǔ)益氣血、溫陽利水治療，予補(bǔ)中益氣湯配合五苓散加減。經(jīng)上述治療后1周，患者癥狀改善、體溫正常、炎癥指標(biāo)明顯下降，但腹水引流量未見減少。因其腹水癥狀改善不明顯、病因未明，遂于5月25日組織院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診，制定下一步診療方案。

四、多學(xué)科診治與轉(zhuǎn)歸

影像科：CT提示大量腹腔積液，右側(cè)髂血管旁囊性病灶;影像學(xué)上考慮卵巢癌術(shù)后并發(fā)癥引起的腹腔假性黏液腺癌，但CT不易鑒別腹水性質(zhì)為漿液性或黏液性。

腫瘤科：外院病理提示卵巢黏液性囊腺癌，但未明確是否為原發(fā)，需完善免疫組織化學(xué)（免疫組化）檢查明確來源;糞潛血（+），且CT提示腸管部分增厚（圖1A、B），建議完善PET/CT、消化內(nèi)鏡排除消化道腫瘤。

肝病科：腹水李凡他試驗(yàn)（-），但腹水白蛋白、有核細(xì)胞含量高，提示腹腔感染存在，考慮腹水為滲出液，建議評估感染情況，明確診斷，行病理會(huì)診排除腫瘤復(fù)發(fā)。

風(fēng)濕科：目前無風(fēng)濕性疾病臨床表現(xiàn)，各項(xiàng)風(fēng)濕性疾病相關(guān)檢查未見異常，暫排除風(fēng)濕性疾病。

病理科：考慮為卵巢交界性子宮內(nèi)膜樣腺癌、伴局灶癌變，見圖1C、D。

多次復(fù)查腹水相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果基本同前，腹水細(xì)菌培養(yǎng)未見致病菌生長，而患者腹腔感染存在，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)。完善胃腸鏡，可排除消化道惡性腫瘤;腹水癌抗原125升高，未見影像學(xué)復(fù)發(fā)。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后仍考慮癌性腹水可能性大。患者住院期間時(shí)有食欲減退、惡心，囑患者清淡飲食后腹水量可減少，結(jié)合CT提示淋巴囊腫形成，我科考慮淋巴漏（疑診），遂予診斷性治療，包括引流腹水、抗感染、禁止動(dòng)物油及植物油攝入，囑低脂肪高蛋白飲食（初期禁食、食用蛋白粉以增加蛋白攝入），豬苓湯滋陰利水、真武湯合己椒藶黃丸分消水飲加減溫補(bǔ)脾腎，配合艾灸神闕培元固本利水，切脈針灸（百會(huì)、四神聰、臍小四針、胃五針、卵巢三針、豐隆三穴、血海三穴等）等對癥支持，患者腹水量逐漸下降，出院時(shí)腹圍62 cm，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)且無反復(fù)，確診為卵巢癌淋巴切除術(shù)后頑固性淋巴漏。出院后至撰稿日隨訪7個(gè)月，患者無腹脹不適，腹圍無增加，現(xiàn)已回歸正常生活工作。

討論

目前臨床常見腹水病因有腫瘤性、肝源性、結(jié)核性、胰源性、免疫性、梅格斯綜合征及低蛋白血癥等。本例患者腹水癌抗原125升高，病理玻片會(huì)診考慮為卵巢交界性子宮內(nèi)膜樣腺癌、伴局灶癌變，但多次綜合評估未見腫瘤復(fù)發(fā)征象，結(jié)合手術(shù)記錄及術(shù)后病理，我科評估其為早期腫瘤（ⅠC期），且后續(xù)治療療程已足，在治療期間出現(xiàn)病情進(jìn)展概率極低。患者否認(rèn)既往肝炎、高血壓等內(nèi)科病史，心、肝、腎功能及結(jié)核相關(guān)檢查未見異常，同時(shí)未見胰腺病變征象?；颊咝g(shù)前亦無腹水形成，可排除梅格斯綜合征可能。回顧患者臨床資料，其腹水出現(xiàn)時(shí)機(jī)為術(shù)后1個(gè)月，腹水為澄清、淡黃，腹水甘油三酯< 0.1 mmol/L，可排除乳糜漏，但CT提示淋巴囊腫存在，入院時(shí)合并腹膜炎。因此，經(jīng)一系列討論及病情觀察后，考慮為術(shù)后淋巴漏合并感染;予診斷性治療，患者腹水量下降，隨訪顯示患者已無腹脹等不適。

淋巴系統(tǒng)是人體內(nèi)重要的防御功能系統(tǒng)，正常人每日生理狀態(tài)下可產(chǎn)生2 ～ 4 L的淋巴液，約有一半的淋巴液來自腹腔內(nèi)器官[4]。腹主動(dòng)脈和下腔靜脈周圍的淋巴結(jié)串聯(lián)，收集來自下肢、盆腹腔的淋巴液，形成左右腰干，再與腸干向上注入乳糜池。因淋巴結(jié)清掃術(shù)損傷部位及淋巴液成分的不同，淋巴漏可呈現(xiàn)不同的性狀表現(xiàn)，下肢回流至盆腔的淋巴液清亮淡黃，如本例患者肉眼所見的腹腔引流液，而腹腔內(nèi)腸系膜淋巴管、腸干及乳糜池中的淋巴液因富含脂肪微粒則為乳白色[5]。淋巴管損傷可能影響患者營養(yǎng)狀況、導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、免疫功能下降、感染時(shí)出現(xiàn)急腹癥癥狀，腹水量多時(shí)出現(xiàn)腹脹、嘔吐、呼吸困難等危重表現(xiàn)[6]。

卵巢癌是婦科最常見的三大惡性腫瘤之一，其病死率居?jì)D科腫瘤之首，5年復(fù)發(fā)率高達(dá)

70%[7-8]。淋巴結(jié)清掃是早期卵巢癌手術(shù)分期的重要步驟，術(shù)后腹腔淋巴漏的出現(xiàn)是因淋巴系統(tǒng)被破壞，隨后不同部位的淋巴液滲入腹腔[9]。其診斷仍基于臨床病史、腹水分析。淋巴漏相關(guān)研究的焦點(diǎn)為其診斷、鑒別診斷及治療方案。目前關(guān)于淋巴漏的診斷尚無定論，但經(jīng)查閱文獻(xiàn)、歸納總結(jié)，筆者推薦以下診斷要點(diǎn)可供參考：①術(shù)后盆腔引流管持續(xù)引流出淡黃色或乳糜樣液體;②術(shù)后3 ～ 5 d內(nèi)引流液大于300 ml/d;③引流液檢測發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞;④排除泌尿系統(tǒng)瘺（引流液肌酐值與血清肌酐值一致可排除）及感染性滲出[10]。同時(shí)注意若為腹腔部位的乳糜漏，則引流液甘油三酯明顯升高（≥1.2 mmol/L）[11]。若為盆腔部位的淋巴漏，引流液主要以淋巴細(xì)胞為主。保守治療、營養(yǎng)優(yōu)化和潛在的病因治療是淋巴漏治療的基礎(chǔ)，高蛋白、低脂肪、含有中鏈甘油三酯的飲食被證明是有益的[10]。當(dāng)保守治療失敗時(shí)，可以考慮其他干預(yù)措施，如外科結(jié)扎、淋巴管栓塞術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)等。對頑固性淋巴漏腹水的最佳治療方法還需要進(jìn)一步研究[12]。目前國內(nèi)外關(guān)于卵巢癌淋巴清掃術(shù)后淋巴漏形成的高危因素尚無統(tǒng)一意見，可能與肥胖、貧血、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量相關(guān)，發(fā)生機(jī)制可能為術(shù)野暴露欠佳淋巴管損傷機(jī)會(huì)增加，或淋巴結(jié)清掃數(shù)目越多破損的淋巴管越多，或營養(yǎng)狀態(tài)欠佳致淋巴管的自我修復(fù)能力較差[13-14]。

淋巴漏的預(yù)防尤為重要，臨床醫(yī)師在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均需有謹(jǐn)慎、嚴(yán)密的防控思維：術(shù)前充分評估以切除可疑腫大的淋巴結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危患者，制定預(yù)防措施;術(shù)中需分清解剖層次、減少出血、充分暴露術(shù)野，謹(jǐn)慎操作、充分凝閉淋巴管，必要時(shí)縫扎;術(shù)后關(guān)注腹腔引流情況，必要時(shí)予預(yù)防性禁止脂肪攝入，促進(jìn)淋巴管自身愈合[15]。

術(shù)后淋巴漏一般表現(xiàn)為腹水，故屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，《金匱要略》曰“血不利則為水”，其病機(jī)乃氣血水互結(jié)、肝脾腎受損，三焦失瀆，水液內(nèi)聚而成，以脾腎陽虛證型居多，臨床多從益氣溫陽、化淤利水為治則入手，并結(jié)合外治法調(diào)理臟腑。此例患者入院時(shí)見氣虛象伴發(fā)熱，病癥結(jié)合，故予補(bǔ)中益氣湯合五苓散加減甘溫除熱、溫陽利水，后患者體溫正常，見舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，同時(shí)每日腹腔引流量大，考慮傷陰可能，遂改用豬苓湯滋陰利水，幾劑藥后舌淡紅、苔白光潤，陰傷改善，脈細(xì)弦，但覺口干舌燥，考慮水飲內(nèi)停津液不得上承，結(jié)合《金匱要略》：“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”，遂秉持標(biāo)本兼治之則，予真武湯合己椒藶黃丸分消水飲加減溫補(bǔ)脾腎，配合艾灸神闕培元固本利水，切脈針灸疏通氣機(jī)、促進(jìn)水液代謝。

綜上所述，臨床醫(yī)師預(yù)見性地重視淋巴漏的預(yù)防相對于治療更為重要，對于術(shù)后出現(xiàn)大量腹水、診斷不明的患者，在積極排除其他因素后，即使腹水檢查結(jié)果無明顯指向性，亦需常規(guī)考慮淋巴漏的可能，此時(shí)的診斷性治療十分必要。在診治該類疑難病患者時(shí)，多學(xué)科合作尤其重要，集思廣益具有環(huán)環(huán)緊扣的啟發(fā)性，重視中西醫(yī)結(jié)合治療固本防復(fù)、標(biāo)本同治，亦符合中醫(yī)“治未病”中“瘥后防復(fù)”的基本思想。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-01-30）

（本文編輯：林燕薇）