袁家德 孫麗雙 柯家祥 李寧 朱志軍 邊曦

[摘要]目的：探討應(yīng)用背部擴(kuò)張表淺瘢痕皮片移植修復(fù)特重度燒傷后關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮畸形效果。方法：選擇背部有大片表淺瘢痕，四肢有瘢痕增生攣縮的特重度燒傷后患者6例。一期手術(shù)將擴(kuò)張器置入背部表淺瘢痕處，按照每植皮1cm2注水7～9ml的比例注水?dāng)U張背部表淺瘢痕;二期取出擴(kuò)張器，切取擴(kuò)張的瘢痕皮片，去除纖維囊層后游離移植到瘢痕攣縮松解的繼發(fā)創(chuàng)面。結(jié)果：所移植的擴(kuò)張瘢痕皮片有4例完全成活，2例大部分成活，畸形改善明顯，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)。結(jié)論：該方法在自體皮源欠缺的情況下，充分利用表淺瘢痕皮片修復(fù)瘢痕畸形、重建關(guān)節(jié)功能，為特重度燒傷后瘢痕攣縮畸形的修復(fù)提供了一種安全有效的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞]瘢痕;攣縮畸形;皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù);擴(kuò)張瘢痕皮片;關(guān)節(jié)部位;燒傷;移植修復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）05-0038-03

Repair of Joint Scar Contracture Deformity with Expanded Scar Skin Graft

YUAN Jia-de，SUN Li-shuang，KE Jia-xiang，LI Ning，ZHU Zhi-jun，BIAN Xi

（Department of Burn and Plastic Surgery，Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266011，Shandong，China）

Abstract： Objective? To explore the application of dilated superficial scars on the back to treat scar contractures in the joints after severe burns. Methods? Six patients with severe burns with large superficial scars on the back and scar hyperplasia contractures on the extremities were selected. In the first stage of operation， the dilator was placed into the superficial scar of the back， and the superficial scar of the back was expanded by injecting 7-9ml of water per 1cm2 of skin graft. At the second stage， the dilator was removed， the expanded scar skin was cut， and the fibrous capsule was removed and then the free graft was carried to the secondary wound surface of the loosened scar contracture of the limbs. Results? 4 cases of the expanded scar skin graft survived completely， 2 cases mostly survived. The deformity improved obviously， and the joint function basically recovered. Conclusion? This method fully utilizes superficial scar skin to repair scar deformity and reconstruct joint function in the case of scarce autogenous skin source， and provides a safe and effective surgical method for scar repair in patients with severe burn.

Key words： scar; contracture deformity; skin and soft tissue expansion; expanded scar skin graft; joint site; burn; transplantation repair

特重度燒傷患者治愈后多會(huì)遺留輕重不一的瘢痕畸形，特別是在肢體關(guān)節(jié)、面頸部等重要功能部位的瘢痕攣縮畸形，嚴(yán)重影響患者的工作及生活。由于特重度燒傷患者治愈后體表大部分是創(chuàng)面愈合后形成的瘢痕，沒(méi)有理想的供皮區(qū)，更難以提供充裕的皮瓣組織，使整形手術(shù)受到很大的限制[1]，這一直是困擾整形醫(yī)生的難題。本次采取背部擴(kuò)張表淺性瘢痕皮膚方法獲取瘢痕皮片，行瘢痕皮片游離移植治療特重度燒傷后關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮，取得了滿(mǎn)意效果。

1? 臨床資料

2014年以來(lái)筆者科室先后為6例特重度燒傷治愈患者采用擴(kuò)張表淺瘢痕皮片治療肢體關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮，其中男4例，女2例;年齡29～45歲，平均34歲;燒傷治愈后4個(gè)月3例，6個(gè)月3例，平均5個(gè)月;3例為手背部及手腕部瘢痕攣縮畸形，2例為腋部肩關(guān)節(jié)瘢痕攣縮畸形，1例為肘關(guān)節(jié)屈曲畸形。均采用可控形硅橡膠軟組織擴(kuò)張器（上海威寧整形制品有限公司），類(lèi)型為圓柱形，容量在200～500ml，擴(kuò)張器放置部位均在背部，擴(kuò)張周期5～8周，平均6.5周。

2? 手術(shù)方法

2.1 皮膚擴(kuò)張器置入：根據(jù)擬修復(fù)面積選擇皮膚擴(kuò)張器的數(shù)量及大小，埋置部位為背部表淺性瘢痕處，將擴(kuò)張器放置于擬擴(kuò)張表淺性瘢痕表面，以美藍(lán)沿?cái)U(kuò)張器外周擴(kuò)大1cm畫(huà)線標(biāo)記剝離范圍，同時(shí)標(biāo)記注射壺埋置位置，距離剝離范圍3～4cm設(shè)計(jì)垂直于擴(kuò)張器長(zhǎng)軸的切口，沿皮下脂肪層鈍性剝離，范圍至畫(huà)線部位，同時(shí)在皮下剝離出注射壺埋置腔隙，填塞鹽水紗布?jí)K壓迫止血，大出血點(diǎn)電凝止血，平整置入擴(kuò)張器，放置負(fù)壓引流管，固定注射壺，防止注射面下翻，切口行皮下和皮膚間斷縫合，擴(kuò)張器內(nèi)注射生理鹽水，一般為擴(kuò)張器額定容量的10%～20%，觀察到擴(kuò)張部位稍有隆起，適當(dāng)加壓包扎。

2.2 擴(kuò)張器注水?dāng)U張：術(shù)后9d拆線，拆線后開(kāi)始注水?dāng)U張，間隔3～4d注水一次，每次注水量一般為擴(kuò)張器容量的10%，采取先慢后快再慢的節(jié)奏進(jìn)行逐漸擴(kuò)張，并根據(jù)擴(kuò)張局部皮膚色澤變化及患者疼痛評(píng)級(jí)調(diào)整每次注水量，按照每植皮1cm2注水7～9ml的比例計(jì)算總注水量，達(dá)到預(yù)期水平后停止注水?dāng)U張。

2.3 擴(kuò)張皮片切取、瘢痕畸形修復(fù)：停止注水后1～2周行二期手術(shù)。全身麻醉成功后，先松解瘢痕攣縮，測(cè)量繼發(fā)創(chuàng)面面積及擬切除瘢痕面積，暫不切除瘢痕。沿?cái)U(kuò)張器長(zhǎng)軸一側(cè)做切口，取出擴(kuò)張器，切口向短軸方向延長(zhǎng)，充分舒展擴(kuò)張皮瓣。根據(jù)擬切除瘢痕面積，切取相應(yīng)面積的擴(kuò)張皮片，供區(qū)切口拉攏縫合。切除標(biāo)記范圍內(nèi)瘢痕，以滾軸刀或皮鼓反取的方法將切取皮片的纖維囊層完全去除，游離移植于受區(qū)，邊緣間斷縫合，適當(dāng)加壓包扎或打包加壓固定移植皮片。

3? 結(jié)果

術(shù)后植皮區(qū)持續(xù)加壓包扎，10d后拆除敷料觀察皮片成活情況并局部換藥，術(shù)后隨訪1個(gè)月，并告知其簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)功能康復(fù)方法，患者在家中自行康復(fù)鍛煉。6例患者供皮區(qū)均愈合良好，僅遺留線形切口瘢痕。植皮區(qū)有4例患者擴(kuò)張瘢痕皮片完全成活，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，畸形明顯改善;2例因受區(qū)出血等原因致大部分皮片成活，未成活區(qū)域經(jīng)過(guò)局部換藥處理后愈合，關(guān)節(jié)功能大部分改善，患者基本滿(mǎn)意。6例患者擴(kuò)張器選用數(shù)量、規(guī)格及植皮面積見(jiàn)表1。

4? 典型病例

單某，男，31歲，液化氣爆燃燒傷全身治愈6個(gè)月后雙手背部及腕部瘢痕增生畸形，瘢痕明顯高起皮面，凹凸不平，質(zhì)硬，雙側(cè)腕部活動(dòng)受限明顯。完善相關(guān)術(shù)前檢查，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證后，一期在全麻下于背部表淺性瘢痕處埋置兩枚500ml圓柱形擴(kuò)張器，8周內(nèi)間斷注水?dāng)U張，注水量均為900ml。停止擴(kuò)張1周后行二期手術(shù)，于擴(kuò)張皮瓣下緣設(shè)計(jì)平行于擴(kuò)張器長(zhǎng)軸的手術(shù)切口，并適當(dāng)向擴(kuò)張器短軸方向延伸，以充分舒展擴(kuò)張皮瓣。術(shù)前測(cè)量右側(cè)擬切除瘢痕面積約為10cm×8.5cm，左側(cè)擬切除瘢痕面積約為9.5cm×7.5cm。在全身麻醉下松解雙側(cè)腕部瘢痕，測(cè)量右側(cè)繼發(fā)創(chuàng)面及擬切除瘢痕面積為11cm×10cm，左側(cè)面積為11cm×8cm，取出擴(kuò)張器，充分舒展并切取相應(yīng)面積的擴(kuò)張瘢痕皮片，供區(qū)切口拉攏縫合。以滾軸刀反取的方法將切取皮片的纖維囊層完全去除，游離移植于受區(qū)，邊緣間斷縫合，適當(dāng)加壓包扎固定。術(shù)后因受區(qū)出血致雙側(cè)大部分瘢痕皮片成活，未成活區(qū)域經(jīng)過(guò)換藥處理后瘢痕愈合，關(guān)節(jié)功能大部分改善，患者基本滿(mǎn)意。見(jiàn)圖1～7。

5? 討論

皮膚擴(kuò)張術(shù)已被廣泛應(yīng)用于燒傷后遺畸形的修復(fù)，目前主要以移植擴(kuò)張皮瓣的形式修復(fù)畸形[2-3]。利用擴(kuò)張皮瓣修復(fù)四肢大面積瘢痕，多選在瘢痕側(cè)方皮膚設(shè)計(jì)擴(kuò)張皮瓣，或在瘢痕上、下端設(shè)計(jì)擴(kuò)張穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)[4]。而大面積燒傷患者創(chuàng)面愈合后皮膚供需矛盾突出，瘢痕周?chē)鷽](méi)有足夠皮膚以供擴(kuò)張，亦沒(méi)有足夠的皮膚行植皮術(shù)或皮瓣移植，為后期瘢痕整形帶來(lái)極大的困難。

本次6例入組病例有以下特點(diǎn)：①大面積燒傷后，幾乎無(wú)自體正常皮膚，或正常皮膚量不能滿(mǎn)足矯正瘢痕攣縮的需求;②四肢關(guān)節(jié)部位有較嚴(yán)重的瘢痕攣縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，需要移植較大面積的全厚皮或皮瓣以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能;③背部有較大面積的表淺瘢痕。針對(duì)以上特點(diǎn)，本術(shù)式通過(guò)擴(kuò)張背部表淺瘢痕，切取全厚擴(kuò)張皮片游離移植矯正瘢痕攣縮，其具有以下優(yōu)勢(shì)：①背部皮膚的真皮層較厚，而且背部瘢痕往往更早進(jìn)入成熟期，不易出現(xiàn)明顯的瘢痕增生[5];②背部皮膚廣闊平坦，可以放置大容量的擴(kuò)張器，提供較大的皮膚組織量，一次修復(fù)大面積的瘢痕攣縮;③供區(qū)可直接拉攏縫合，對(duì)供區(qū)損傷小，如有需要可再次擴(kuò)張;④經(jīng)擴(kuò)張的皮片雖較正常皮片更薄，但保留了皮膚的全部組織結(jié)構(gòu)，彈性好，符合醫(yī)學(xué)、美學(xué)要求，可修復(fù)功能部位皮膚缺損[6];⑤能充分利用擴(kuò)張皮膚，不用考慮血供問(wèn)題，不存在擴(kuò)張皮瓣移植時(shí)蒂部扭曲及長(zhǎng)寬比限制;⑥充分利用自體皮源，無(wú)需人工真皮，花費(fèi)少。

注意事項(xiàng)：①背部皮膚平坦，選用圓柱形擴(kuò)張器擴(kuò)張效率更高，擴(kuò)張后切取的皮膚形狀也更規(guī)則;②根據(jù)既往文獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)，頭皮修復(fù)1cm2的缺損一般需注水4～5ml[7-8]，頸部需10～12ml[9]，本次6例患者按照每植皮1cm2注水7～9ml的比例，能基本滿(mǎn)足手術(shù)需要;③擴(kuò)張器可超量注水，超量1～2倍并縮短注水周期可降低并發(fā)癥發(fā)生率[10];④術(shù)中先松解瘢痕攣縮，暫不切除瘢痕，測(cè)量繼發(fā)創(chuàng)面面積及擬切除瘢痕面積，再切取相應(yīng)面積的擴(kuò)張皮片;⑤擴(kuò)張后獲取的瘢痕皮片最內(nèi)層為纖維囊壁，直接移植時(shí)受床毛細(xì)血管不易長(zhǎng)入建立血液循環(huán)，可以滾軸刀或皮鼓反取的方法將纖維囊層完全去除，但應(yīng)注意皮片擴(kuò)張后較薄，避免修破;⑥移植部位的瘢痕組織應(yīng)切除徹底，受床嚴(yán)格止血，皮片固定確切，是保障皮片成活的前提條件;⑦如瘢痕切除后繼發(fā)創(chuàng)面有肌腱、大血管、骨外露則不適用本術(shù)式。

綜上所述，應(yīng)用擴(kuò)張背部瘢痕皮膚治療瘢痕增生攣縮畸形，為大面積燒傷后患者的瘢痕修復(fù)提供了一種安全有效的手術(shù)方法，在自體皮源欠缺的情況下，充分利用表淺瘢痕皮膚修復(fù)瘢痕畸形、重建關(guān)節(jié)功能，可取得良好效果。

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[收稿日期]2020-02-10

本文引用格式：袁家德，孫麗雙，柯家祥，等.擴(kuò)張瘢痕皮片移植修復(fù)關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮畸形[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（5）：38-40.