鄒璇 路榮建 初曉陽(yáng) 楊利利 于開(kāi)濤

[摘要]目的：探索改良Gillies扇形全厚組織瓣在下唇中重度缺損修復(fù)與功能重建中的應(yīng)用，規(guī)范手術(shù)設(shè)計(jì)與方法，總結(jié)臨床矯治經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)2008年1月-2019年12月筆者科室收治的15例下唇中重度缺損患者采用改良Gillies扇形全厚組織瓣進(jìn)行修復(fù)與重建，提出了獲得性唇缺損畸形的分類(lèi)，規(guī)范了手術(shù)設(shè)計(jì)與手術(shù)方法。結(jié)果：15例中重度下唇缺損的患者，用單側(cè)改良Gillies扇形全厚組織瓣修復(fù)唇缺損12例，雙側(cè)改良Gillies扇形全厚組織瓣修復(fù)唇缺損3例，重建了口輪匝肌的連續(xù)性，獲得了理想的唇外形及功能。結(jié)論：改良Gillies扇形全厚組織瓣手術(shù)設(shè)計(jì)與手術(shù)方法規(guī)范，臨床病例證實(shí)改良Gillies扇形全厚組織瓣修復(fù)下唇中重度缺損，能獲得良好的唇外形及運(yùn)動(dòng)功能，有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]唇缺損;改良扇形組織瓣;修復(fù);功能性重建

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782.2+5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）05-0066-04

Application of Modified Gillies Fan Flap in Repair and Functional Reconstruction of Moderate-severe Full-thickness Lower Lip Defects

ZOU Xuan， LU Rong-jian， CHU Xiao-yang，YANG Li-li，YU Kai-tao

（Department of Stomatology， the Fifth Medical Center of Chinese PLA General Hospital， Beijing 100071，China）

Abstract： Objective? To explore the application of the modified Gillies full-thickness fan flap technique for the repair and functional reconstruction of moderate-severe lower lip defects， and to regulate the surgical design and methods as well as to summarize the experience of clinical correction. Methods? From January 2008 to December 2019， a total of 15 cases with moderate-severe lower lip defects receiving repair and reconstruction with modified Gillies full-thickness fan flaps were included in this study. The classification of acquired lip defects and deformities was proposed， and the surgical design and methods were regulated. Results? Among the 15 cases with moderate-severe lower lip defects， repair using unilateral modified Gillies full-thickness fan flap was performed in 12 cases， and bilateral modified Gillies full-thickness fan flap was performed in three cases. The continuity of the orbicularis oris muscles was restored， and ideal lip appearance and functions were obtained. Conclusion? The surgical design and methods for modified Gillies full-thickness fan flap were regulated. The clinical cases confirm that treatment of moderate-severe lip defects with modified Gillies full-thickness fan flap tends to achieve good lip appearance and motor functions， which is of significant value for clinical application.

Key words：lip defect; modified fan flap;repair;functional reconstruction

唇是口腔的重要組成部分，不僅與語(yǔ)言、咀嚼及吞咽有關(guān)，而且與面容、美觀及情感的表達(dá)有著密切關(guān)系。唇缺損畸形可分為先天性缺損畸形和獲得性缺損畸形，后者在臨床上常因腫瘤切除[1-4]、外傷[5-8]、燒傷[9-10]、特異性炎癥[11-14]等因素所致，唇缺損畸形不僅影響到患者的面容及功能，而且還常致患者嚴(yán)重的心理障礙。

唇缺損的修復(fù)方法可分為三類(lèi)：①直接關(guān)閉缺損;②局部皮瓣修復(fù);③遠(yuǎn)位皮瓣重建。自19世紀(jì)中葉以來(lái)，下唇缺損重建方法文獻(xiàn)報(bào)道超過(guò)200種[15]。就中、重度下唇全厚缺損的修復(fù)與重建方式主要有：Abbe-Estlander 瓣[16-18]、扇形瓣[19-20]、Karapanzic瓣[4，21-22]、Bernard瓣[15，23]、stepladder瓣[24-25]，以及游離皮瓣，如：前臂皮瓣[26-27]，股薄肌皮瓣[28-29]等方法，但這些修復(fù)與重建方法的選擇，與患者唇缺損的程度及術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)有密切關(guān)系。

下唇中、重度全厚缺損后，下唇可利用組織不多，要重建正常的口裂、明顯的唇紅、自然的唇紅緣及口輪匝肌的連續(xù)性是極其困難的。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，盡可能地利用剩余唇組織重建下唇，恢復(fù)口輪匝肌的連續(xù)性，才能使外形與功能缺陷最小化。由于Gillies扇形組織瓣有著較大唇及頰部組織的轉(zhuǎn)移，不需切除其他正常組織，并可重建口輪匝肌的連續(xù)性，恢復(fù)下唇良好的外形及運(yùn)動(dòng)功能。因此，筆者對(duì)Gillies扇形組織瓣進(jìn)行了改良，規(guī)范了手術(shù)設(shè)計(jì)與手術(shù)方法。自2008年以來(lái)，共收治15例下唇中、重度全厚缺損患者，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2008年1月-2019年12月筆者科室收治的下唇中、重度全厚缺損患者15例，其中男11例，女4例，年齡35～72歲，病程10個(gè)月～18年，其中唇癌切除致下唇缺損同期修復(fù)11例，外傷致下唇缺損4例。唇缺損1/3～2/3有12例，大于2/3 有3例。

1.2 獲得性唇缺損畸形分類(lèi)：根據(jù)唇缺損大小程度分為Ⅳ類(lèi)：Ⅰ類(lèi)（輕度）：上唇或下唇缺損小于或等于1/3;Ⅱ類(lèi)（中度）：上唇或下唇缺損大于1/3，小于或等于2/3;Ⅲ類(lèi)（重度）：上唇或下唇缺損大于2/3至全上唇或全下唇缺損;Ⅳ類(lèi)（復(fù)雜性缺損）：上下唇均有缺損，或上唇或下唇缺損伴有鄰近區(qū)域硬或軟組織缺損。

1.3 改良Gillies扇形全厚組織瓣適應(yīng)證：下唇1/3以上的全厚組織矩形缺損，其余唇頰組織正常的患者均為適應(yīng)證。單側(cè)改良Gillies扇形全厚組織瓣可適用不超過(guò)2/3下唇缺損， 雙側(cè)改良Gillies扇形全厚組織瓣適用于2/3以上至全下唇全厚組織缺損的修復(fù)與重建。

1.4 改良Gillies扇形全厚組織瓣手術(shù)定點(diǎn)設(shè)計(jì)：A點(diǎn)：下唇唇紅緣病變外側(cè)5～10mm或缺損處;B點(diǎn)：對(duì)側(cè)下唇唇紅緣病變外側(cè)5～10mm或缺損處;C點(diǎn)：改良Gillies扇形全厚組織瓣口角外緣處;D點(diǎn)：確定的是上唇補(bǔ)償下唇缺損的寬度， 即口角至上唇唇紅緣切開(kāi)處寬度， 單側(cè)改良Gillies扇形全厚組織瓣：（上唇寬度-下唇存留寬度）/2，此點(diǎn)定于上唇唇紅緣處;雙側(cè)改良Gillies扇形全厚組織瓣：（上唇寬度-下唇存留寬度）/4，為雙側(cè)蒂部的寬度;E點(diǎn)：下唇病變或缺損的高度，即腫瘤切除下唇唇紅緣A點(diǎn)垂直向下10mm處，或外傷缺損的最低點(diǎn);F點(diǎn)：對(duì)側(cè)下唇病變或缺損的高度，即腫瘤切除下唇唇紅緣B點(diǎn)垂直向下10mm處，或外傷缺損的最低點(diǎn);G點(diǎn)：改良Gillies扇形全厚組織瓣側(cè)口角水平向外側(cè)頰部延伸， 口角C點(diǎn)至G點(diǎn)的長(zhǎng)度即下唇缺損的高度;H點(diǎn)：以D點(diǎn)為圓心，以A～E長(zhǎng)度加3～5mm為半徑畫(huà)弧，以G點(diǎn)為圓心，以C～D長(zhǎng)度加5～10mm為半徑畫(huà)弧，兩弧向上交叉于H點(diǎn);I點(diǎn)：為改良Gillies扇形全厚組織瓣蒂寬點(diǎn)，在D-H點(diǎn)連線在D點(diǎn)上3～5mm處。見(jiàn)圖1。

1.5 改良Gillies扇形全厚組織瓣手術(shù)修復(fù)方法

1.5.1 行唇癌A-E-F-B點(diǎn)連線全厚下唇矩形切除，或外傷、感染致唇組織缺損瘢痕進(jìn)行松解，使剩余唇組織復(fù)位。

1.5.2 若外傷、感染致唇組織缺損在進(jìn)行瘢痕松解、唇組織復(fù)位的同時(shí)，還要從缺損邊緣唇側(cè)處剖開(kāi)缺損邊緣，使其成為口腔黏膜的一部分。

1.5.3 沿I-H-G-E連線全層切開(kāi)皮膚、皮下組織、肌層及口腔黏膜，形成改良Gillies扇形全厚組織瓣。

1.5.4 旋轉(zhuǎn)I-H-G-E改良Gillies扇形全厚組織瓣180°。

1.5.5 分層對(duì)位縫合口腔黏膜、肌層及皮膚，將皮膚I點(diǎn)切開(kāi)處與G點(diǎn)對(duì)位縫合，此作為新形成口角的基點(diǎn)，同時(shí)應(yīng)注意縫合時(shí)避免縫扎唇動(dòng)脈，從內(nèi)至外，分層對(duì)位逐層縫合，再A點(diǎn)與B點(diǎn)、E點(diǎn)與F點(diǎn)從內(nèi)至外，分層對(duì)位逐層拉攏縫合，并對(duì)齊唇紅緣。有時(shí)需在E點(diǎn)與F點(diǎn)外延線上做一松弛切口，再逐層對(duì)位縫合。

1.5.6 唇癌患者如疑有頜下、頦下、頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，需行相應(yīng)側(cè)或雙側(cè)肩胛舌骨上淋巴清掃術(shù)，并術(shù)后放療。

2? 結(jié)果

15例下唇缺損患者，用改良Gillies扇形全厚組織瓣修復(fù)唇缺損12例，雙側(cè)改良Gillies扇形全厚組織瓣修復(fù)唇缺損3例，其中小口畸形需進(jìn)行二期口角開(kāi)大術(shù)4例?；颊咝g(shù)后傷口一期愈合，病愈出院。患者唇外形自然，有明顯的口角、唇紅、唇紅緣，皮膚顏色一致，唇運(yùn)動(dòng)功能自如。

3? 討論

理想的唇缺損重建標(biāo)準(zhǔn)是追求美觀與功能的統(tǒng)一：即上下唇的完整性，口輪匝肌的連續(xù)性，上下唇的協(xié)調(diào)性，左右口角的對(duì)稱性，運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能的可復(fù)性。改良Gillies扇形全厚組織瓣追求的是上述原則，本文對(duì)15例中重度下唇全厚缺損患者的臨床應(yīng)用，取得了良好的臨床效果，是由于有著良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)及關(guān)注術(shù)中注意事項(xiàng)。具體如下：

3.1 唇組織血供豐富：唇組織血供主要來(lái)源于頜外動(dòng)脈的分支，位于唇紅緣內(nèi)側(cè)黏膜下的唇動(dòng)脈，上、下唇動(dòng)脈在平唇紅緣處形成冠狀動(dòng)脈環(huán)，距黏膜近而距皮膚較遠(yuǎn)。由于上、下唇動(dòng)脈是圍繞唇弓的軸性動(dòng)脈，其間吻合支豐富，為改良Gillies扇形全厚組織瓣提供良好的血供，可在轉(zhuǎn)位180?后不致缺血壞死，而供中、重度唇缺損的修復(fù)與重建，可恢復(fù)下唇的自然外形。

3.2 唇頰組織良好的延展性：從唇、頰組織解剖層次來(lái)看， 唇可分為5層：皮膚、淺筋膜、肌層、黏膜下層及黏膜。頰可分為6層：皮膚、皮下組織、頰筋膜、頰肌、黏膜下層及黏膜。由于唇、頰兩組織解剖層次的相近，頰肌肌纖維向前參入口輪匝肌中，使瓣的厚薄也基本相近，對(duì)修復(fù)后的形態(tài)變化影響較小。又因面部表情肌纖細(xì)，伸縮性較好，因此，使改良Gillies扇形全厚組織瓣更富彈性與延展性，可修復(fù)較大的唇組織缺損，重建自然的口角、唇紅、唇紅緣與唇頰溝。還可利用存留正常的口輪匝肌重建口輪匝肌的連續(xù)性，有利于恢復(fù)唇的運(yùn)動(dòng)功能。

3.3 可提供較大的全厚組織瓣：本研究表明以唇動(dòng)脈為蒂單側(cè)改良Gillies扇形全厚組織瓣，可修復(fù)2/3下唇缺損，雙側(cè)改良Gillies扇形全厚組織瓣可進(jìn)行全下唇缺損的再造。

3.4 蒂部旋轉(zhuǎn)角度大：改良Gillies扇形全厚組織瓣旋轉(zhuǎn)較靈活，可旋轉(zhuǎn)180?，從上唇轉(zhuǎn)移至下唇不會(huì)導(dǎo)致缺血壞死，但是在切開(kāi)和縫合時(shí)均應(yīng)注意唇動(dòng)脈不要被切斷和縫扎。

3.5 重建了口輪匝肌的連續(xù)性，改善了唇運(yùn)動(dòng)功能：上唇在I點(diǎn)處切開(kāi)，盡可能少切斷口輪匝肌，下唇缺損處口輪匝肌端-端對(duì)位縫合，重建了口輪匝肌的連續(xù)性，也就恢復(fù)了口輪匝肌的運(yùn)動(dòng)功能。

3.6 重建的唇外形美觀、膚色自然：上、下唇及頰部彼此相鄰，皮膚色澤大致相近，皮瓣轉(zhuǎn)移重建后，兩者色澤基本相近，使患者唇缺損修復(fù)后更接近于自然。由于重建了正常的口輪匝肌及口角，紅唇及口角的外形接近于自然。因而術(shù)后患者的面容及下唇功能恢復(fù)正常，改善了患者的語(yǔ)言、發(fā)音與進(jìn)食功能，同時(shí)也消除了患者的心理障礙，重建了生活的信心，提高了生活質(zhì)量。

3.7 改良Gillies扇形全厚組織瓣重建下唇的手術(shù)注意事項(xiàng)：①定點(diǎn)設(shè)計(jì)：腫瘤切除邊界點(diǎn)應(yīng)遵循腫瘤外科原則，定點(diǎn)設(shè)計(jì)在距腫瘤邊界5～10mm處。外傷或感染創(chuàng)口應(yīng)設(shè)計(jì)在創(chuàng)口邊緣處。D點(diǎn)至同側(cè)口角C點(diǎn)長(zhǎng)度是上唇補(bǔ)充下唇的寬度，它也決定上下唇的協(xié)調(diào)性，修復(fù)后下唇的寬帶要略小于上唇，方才美觀自然;②蒂寬：蒂部切開(kāi)時(shí)終止于唇紅緣外上方3～5mm I點(diǎn)處，此點(diǎn)決定了改良Gillies扇形全厚組織瓣的蒂部寬度，此設(shè)計(jì)既保留口輪匝肌的完整性，也有益于瓣的血供。但如蒂太寬，瓣旋轉(zhuǎn)修復(fù)后，口角的成形不美觀，易出現(xiàn)口角圓鈍與小口畸形;蒂的寬度在3～5mm時(shí)，口角的成形較自然，由于唇良好的彈性與延展性，又可以拉口角向外側(cè)，有擴(kuò)大口裂的作用;③唇動(dòng)脈的保護(hù)：唇動(dòng)脈保護(hù)的重要性是不言而喻的，關(guān)鍵是在切開(kāi)與縫合時(shí)一定要注意，否則，會(huì)導(dǎo)致改良Gillies扇形全厚組織瓣壞死;④前庭溝處唇側(cè)黏膜的保留與缺損部位黏膜再造：外傷或感染所致的唇缺損患者，瓣成形時(shí)黏膜切口應(yīng)偏前庭溝外側(cè)，在缺損處唇側(cè)邊緣切開(kāi)，向里翻瓣，作為口腔黏膜的一部分，便于瓣的縫合與口腔前庭溝的成形;⑤唇殘端松解復(fù)位：外傷或感染所致的唇缺損邊緣不整齊，唇殘端移位，此時(shí)應(yīng)松解唇殘端，使唇組織復(fù)位，最大限度地保留唇組織，重建唇良好的外形與功能。如對(duì)側(cè)張力過(guò)大，應(yīng)行對(duì)側(cè)唇組織瓣水平松弛切口;⑥口角點(diǎn)的確定與縫合：G點(diǎn)是口角水平向外側(cè)頰部的延伸，也是口角的成形點(diǎn)，對(duì)唇的形態(tài)及口角的高低有很大影響。根據(jù)唇缺損的垂直高度，在口角水平線外側(cè)頰部明確定出口角點(diǎn)G，縫合時(shí)I點(diǎn)與G點(diǎn)盡可能重疊，否則，患側(cè)口角會(huì)高于正常側(cè)口角;⑦二期口角開(kāi)大術(shù)：術(shù)后小口畸形，或唇組織超過(guò)2/3以上的缺損修復(fù)后一般需行二期口角開(kāi)大術(shù)。

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[收稿日期]2020-09-17

本文引用格式：鄒璇，路榮建，初曉陽(yáng)，等.改良Gillies扇形組織瓣在下唇中重度全厚缺損修復(fù)與功能重建中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（5）：66-70.