郁艷 翁文佳 李娟 張明 高艷青

[摘要]青春期后痤瘡不同于青少年痤瘡，女性發(fā)病多于男性，更容易產(chǎn)生多種心理社會問題，影響患者的生活質(zhì)量。青春期后痤瘡的治療，應(yīng)考慮到患者的依從性、妊娠和哺乳帶來的挑戰(zhàn)，女性成人痤瘡必須作為一個特殊的群體來對待。青春期后痤瘡發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)及治療和尋常痤瘡相比都有所不同，本文就青春期后痤瘡的研究進(jìn)展作一綜述。

[關(guān)鍵詞]青春期后痤瘡;發(fā)病機(jī)制;臨床表現(xiàn);治療

[中圖分類號]R758.73+3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）05-0177-04

Progress in the Post-adolescent Acne

YU Yan， WENG Wen-jia， LI Juan， ZHANG Ming， Gao Yan-qing

（Department of Dermatology， Beijing You an Hospital， Capital Medical University， Beijing 100069， China）

Abstract： Post-pubertal acne is different from adolescent acne. It occurs more frequently in women than in men. It is more likely to have a variety of psychosocial effects and affect the quality of life of patients. Post-pubertal acne treatment should take into account patient compliance， pregnancy and breastfeeding challenges. Female adult acne must be treated as a special group. The pathogenesis， clinical manifestations， and treatment of acne after puberty are different from those of acne vulgaris. This article reviews the research progress of post-puberty acne.

Key words：post-adolescent acne; pathogenesis; clinical manifestations; treatment

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，會影響到20%～40%的成年人。而多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)青春期之后，女性比男性更有可能患有痤瘡，這一差異在所有年齡組都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1-3]。青春期后痤瘡主要包括三種不同的亞型：①持續(xù)性痤瘡：痤瘡從青春期延續(xù)到成年，占成年女性患者病例的80%;②痤瘡復(fù)發(fā)：青春期后消退，成年后復(fù)發(fā);③遲發(fā)性痤瘡：25歲后初發(fā)的痤瘡，約占20%[4-5]。青春期后痤瘡患者會因不良的自我形象導(dǎo)致嚴(yán)重的抑郁和焦慮，降低生活質(zhì)量。在Yentzer等[6]的一項(xiàng)流行病學(xué)研究中，8.8%的痤瘡患者出現(xiàn)抑郁癥，其中患有抑郁癥的女性是男性的兩倍（10.6%比5.3%），而且與痤瘡嚴(yán)重程度并不相關(guān)。目前，尚無任何文獻(xiàn)研究可清楚解釋青春期后女性比男性更容易發(fā)生痤瘡并且更易受到痤瘡的影響原因。

1? 病因及發(fā)病機(jī)制

痤瘡是一種多因素疾病，起源于毛囊皮脂腺單位。導(dǎo)致痤瘡發(fā)生的因素有：炎癥，痤瘡丙酸桿菌的定植，皮脂分泌增加和毛囊皮脂腺的過度角化。但是對于青春期后痤瘡，其發(fā)病機(jī)制則更加復(fù)雜，涉及到遺傳傾向、雄激素、內(nèi)分泌疾病等主要因素，以及其他一些被認(rèn)為是觸發(fā)或加重的因素，例如：吸煙、藥物、飲食、化妝品及睡眠障礙等。

1.1 遺傳傾向：是影響皮脂腺數(shù)量、大小和活性的重要易感因素。在384名婦女的非干預(yù)性觀察性研究中，其中56.8%痤瘡患者就有家族史[7]。國內(nèi)也有研究發(fā)現(xiàn)與雄激素相關(guān)的CYP17基因在34堿基處發(fā)生的T→C置換，可增加雄激素分泌水平，促進(jìn)青春期后痤瘡的發(fā)生[8]。

1.2 激素：在尋常痤瘡發(fā)病機(jī)制中的作用已得到充分證實(shí)。雄激素刺激皮脂腺生長和皮脂分泌，雌激素則作用相反。青春期后痤瘡患者的特點(diǎn)是，皮脂腺細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞的雄激素受體數(shù)量增加，對血循環(huán)雄激素更為敏感。雄激素代謝相關(guān)酶（如5-α還原酶和17-羥類固醇脫氫酶）的異?；钚裕稍黾訌?qiáng)效雄激素的外周轉(zhuǎn)換[9]。除雄激素和雌激素外，其他激素如神經(jīng)肽、組胺、維生素D和胰島素樣生長因子1（IGF-1）等也可調(diào)節(jié)皮脂生成。懷孕和哺乳的痤瘡患者往往由于血清雄激素水平升高，導(dǎo)致皮脂腺活性增加，痤瘡惡化[10]。但妊娠痤瘡常有自限性，孕3個月后雌激素的分泌量達(dá)到頂峰，削弱了雄激素作用，使皮損逐漸恢復(fù)。

1.3 內(nèi)分泌疾?。簱?jù)報(bào)道，青春期后痤瘡與某些以高雄激素為特征的內(nèi)分泌疾病密切相關(guān)，如：多囊卵巢綜合征，庫欣綜合征，卵巢、腎上腺及垂體腫瘤等[11]。其中多囊卵巢綜合征患者常發(fā)生高胰島素血癥和外周胰島素抵抗，高胰島素血癥可引起血漿胰島素樣生長因子-1（IGF-1）濃度升高和胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3（IGFBP-3）降低，引起失衡，最終導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞的過度增殖。

1.4 飲食：青春期后痤瘡與西方飲食有關(guān)[12]，西方飲食被定義為牛奶高消耗，高血糖負(fù)荷和高卡路里，這種飲食的代謝信號導(dǎo)致胰島素/胰島素生長因子1血清水平的升高，促進(jìn)痤瘡的發(fā)生發(fā)展[13-14]。

1.5 睡眠障礙：最近的研究表明，與女性現(xiàn)代生活方式和壓力相關(guān)的睡眠障礙會刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，引起壓力相關(guān)激素如硫酸脫氫表雄酮、游離睪酮等分泌增加，誘導(dǎo)皮脂生成，促使痤瘡發(fā)生或加重。Goulden等[15]和Poli等[16]分別報(bào)道了壓力和睡眠障礙導(dǎo)致了71%和50%的成年女性痤瘡惡化。

1.6 紫外線：引起炎癥并產(chǎn)生角鯊烯過氧化物，誘導(dǎo)粉刺產(chǎn)生[17]。

1.7 化學(xué)因素

1.7.1 吸煙：香煙中的主要成分尼古丁可通過作用于乙酰膽堿受體誘導(dǎo)角化過度，增加皮脂成分的過氧化反應(yīng)，加重痤瘡患者非炎性病變的發(fā)生[18]。

1.7.2 藥物：某些藥物與痤瘡的發(fā)展有關(guān)，如：異煙肼、碘，溴化物、苯二氮卓類、皮質(zhì)類固醇類、5-羥色胺攝取抑制劑和孕激素避孕藥等。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器、皮下注射依托諾孕酮和左炔諾孕酮植入物以及單用孕激素的長效方法可能會誘發(fā)或加重易感女性的痤瘡發(fā)生[19]。此類痤瘡一般都具有長期用藥史，停藥后痤瘡會改善以至皮疹消失。

1.7.3 化妝品：對痤瘡的影響目前仍存在爭議。有幾項(xiàng)研究表明化妝品起到了加重作用[16，20-21]，而有的則顯示停用化妝品與痤瘡消退無關(guān)[22]。根據(jù)Dreno等[7]的研究，化妝品促進(jìn)了青春期后痤瘡閉合性病變的發(fā)生，主要表現(xiàn)為發(fā)生在兩頰和前額的大量粉刺。例如羊毛脂、凡士林和某些植物油等成分可引起粉刺[23]。

2? 臨床表現(xiàn)

痤瘡可發(fā)生在任何年齡，且嚴(yán)重程度不同，病變范圍從粉刺到丘疹和膿皰、囊腫或結(jié)節(jié)。青春期后痤瘡常常被認(rèn)為是由于激素失衡所致，多數(shù)局限于下面部，包括下頜區(qū)和口周區(qū)的炎癥性損害。青春期后痤瘡臨床表現(xiàn)的這種變化，與青少年痤瘡相比，可能涉及不同的機(jī)制。目前發(fā)現(xiàn)[24]患有青春期后痤瘡的女性皮脂排泄率明顯較高，但皮脂分泌水平與痤瘡病變計(jì)數(shù)之間沒有整體相關(guān)性。這進(jìn)一步說明，皮脂分泌可能只是青春期后痤瘡發(fā)展的一個因素。遲發(fā)性痤瘡?fù)ǔχ委煹挚梗虬橛懈咝奂に匮Y（多毛癥、雄激素性脫發(fā)或月經(jīng)紊亂）、卵巢或腎上腺的潛在改變以及組織雄激素的增加。文獻(xiàn)中很少提及絕經(jīng)后痤瘡的病例，目前尚無流行病學(xué)研究。其特征是患者絕經(jīng)后因卵巢功能衰退，雌激素分泌減少，雄激素相對過剩而產(chǎn)生痤瘡。常在卵巢功能衰竭后的前2年發(fā)病，持續(xù)時間較長。絕經(jīng)后痤瘡多為輕至中度痤瘡，皮損以上唇及頦部最多，呈散在分布，以毛孔粗大，粉刺及炎性丘疹為主，少數(shù)有炎性結(jié)節(jié)。絕大多數(shù)患者經(jīng)一般治療即可痊愈，可伴發(fā)潮熱、失眠、煩躁易怒及月經(jīng)紊亂等更年期癥狀[25]。

3? 青春期后痤瘡的治療

3.1 飲食干預(yù)：低血糖負(fù)荷飲食可以改善痤瘡的嚴(yán)重程度和胰島素敏感性。茶多酚有助于減少皮脂分泌，同時也有抗菌性，故對痤瘡有潛在的治療作用[26]。而意大利研究發(fā)現(xiàn)，更多的攝入魚類可以預(yù)防中重度痤瘡。這是因?yàn)轸~含有高水平的n-3二十碳五烯酸（EPA），它可以競爭性抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化為炎癥介質(zhì)、前列腺素E2和白三烯B4的抑制劑，從而減少痤瘡炎癥的發(fā)生[27]。

3.2 皮膚護(hù)理：青春期后痤瘡患者長期口服或外用藥物，如：維A酸，往往會加重皮膚屏障的破壞，導(dǎo)致皮膚敏感。因此，有時也需要配合使用功效性護(hù)膚品，以維持和修復(fù)皮膚屏障功能。建議有針對性地使用藥妝和化妝品，可以減少局部抗生素的需要，提高對治療方案的依從性，同時提高患者的自尊心和生活質(zhì)量。

3.3 心理治療：青春期后痤瘡患者由于治療時間長，壓力大以及期望不高，他們常常依從性不佳，難以堅(jiān)持治療。這就需要臨床醫(yī)師構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系和進(jìn)行頻繁的評估（即每8～12周一次），提高患者的依從性和對痤瘡嚴(yán)重程度的自我認(rèn)知。成年女性更多承受來自社會和家庭的雙重壓力，易引起焦慮、抑郁等心理問題，因此，可選用適當(dāng)?shù)男睦頊y量工具幫助醫(yī)生評估患者心理狀況，更好地選擇治療方案。

3.4 局部治療：常用藥物包括局部使用的維A酸、過氧化苯甲酰、抗生素和壬二酸以及這些藥物的各種固定劑量組合。青春期后女性皮膚易干燥過敏，耐受性較差，藥物的低濃度和潤膚劑配方對她們來說是有益的。據(jù)研究，一般濃度超過5%的過氧化苯甲酰不推薦用于成人女性，因?yàn)樗鼤T發(fā)刺激性接觸性皮炎或皮膚干燥，還會引起衣服的感光和漂白[28]。壬二酸（20%乳膏或15%凝膠）因不太可能出現(xiàn)全身性副作用，食品和藥物管理局（FDA）認(rèn)為可在懷孕和哺乳期間安全使用。在一項(xiàng)Meta分析中發(fā)現(xiàn)了0.1%阿達(dá)帕林聯(lián)合2.5%過氧化苯甲酰凝膠的聯(lián)合治療起效快，在18歲以下和25歲以上人群中均被認(rèn)為是安全有效和耐受性好的，值得推薦[29]。

3.5 系統(tǒng)治療：激素療法對成人女性痤瘡非常有效并且適用于嚴(yán)重皮脂溢出、月經(jīng)來潮前檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌異常、持續(xù)性頑固炎癥、遲發(fā)性痤瘡、雄激素性脫發(fā)和需要激素治療的患者。由于它們減少皮脂產(chǎn)生且沒有誘發(fā)細(xì)菌耐藥性的潛力，即使在沒有血清激素變化的患者中，它們也適合于長期治療，常建議與其他藥物合用，如：抗生素、過氧化苯甲酰、維A酸和壬二酸等[28，30]。螺內(nèi)酯對難治的青春期后持續(xù)性或遲發(fā)性痤瘡具有較好療效，可促進(jìn)使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器或口服避孕藥患者的雄激素阻斷。

3.6 化學(xué)剝脫：淺表化學(xué)剝脫療法在減少活動性痤瘡的丘疹、膿皰和粉刺方面起著重要作用。乙醇酸化學(xué)剝脫耐受性好、安全，也可以用于治療痤瘡瘢痕，而水楊酸剝脫則對色素沉著過多或膚色較暗的青春期后患者更為適合，因?yàn)樗鼘ζつw有美白功效，對粉刺和丘疹的改善效果更為顯著[31-32]。在對男性患者進(jìn)行化學(xué)剝脫時應(yīng)謹(jǐn)慎行事，因?yàn)槟行缘钠つw更厚、更粗糙和油膩，使剝脫劑的滲透性更難預(yù)測[33]。

3.7 其他治療：目前微針療法在痤瘡瘢痕的治療中越來越受歡迎。微針療法（也稱為經(jīng)皮膠原誘導(dǎo)或膠原誘導(dǎo)療法）可刺激參與新生膠原形成和新生血管生成的生長因子的釋放，結(jié)合富血小板血漿（PRP）治療青春期后萎縮性痤瘡瘢痕具有良好效果[34]。LED紅光和藍(lán)光具有比局部和全身治療更快的抗炎和改善粘連作用，無明顯不良反應(yīng)。超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合皮下分離術(shù)、PRP及滾輪微針等治療面部痤瘡凹陷性瘢痕效果較好[35-37]，且點(diǎn)陣CO2激光還可改善皮膚的一般外觀和光老化，值得臨床推廣。強(qiáng)脈沖光（IPL）和脈沖染料激光有助于炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退[38]。5-氨基酮戊酸光動力聯(lián)合強(qiáng)脈沖光比聯(lián)合射頻和LED藍(lán)光治療痤瘡具有更好、更持久的效果。但目前臨床試驗(yàn)中的異質(zhì)性結(jié)果表明，用IPL治療痤瘡遠(yuǎn)不是一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，大多數(shù)研究缺乏足夠的治療時間和隨訪時間[39-40]。

3.8 維持療法：青春期后痤瘡的持續(xù)和復(fù)發(fā)是典型的病程，因此，無論哪一級痤瘡，0.025%或0.05%維A酸和0.1%阿達(dá)帕林被推薦用于成年女性痤瘡的維持治療[28]。

4? 小結(jié)

青春期后痤瘡的發(fā)病率逐年增加，受到大家越來越多的重視。但目前關(guān)于成年男性痤瘡的研究很少，這可能是該病以后需要關(guān)注的。青春期后痤瘡不同于青少年痤瘡，具有一定的特點(diǎn)和多種病因，使其治療更加復(fù)雜。許多青春期后痤瘡患者對標(biāo)準(zhǔn)的一線痤瘡治療反應(yīng)良好，但由于其特殊性，筆者建議成人痤瘡的治療應(yīng)從多個方面來考慮，可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（瘢痕、色素沉著、患者的年齡和伴發(fā)疾病等）、特殊需要以及心理狀況等選擇合適的治療方案。最后，筆者認(rèn)為治療青春期后痤瘡有必要對成年女性痤瘡患者改善飲食結(jié)構(gòu)，優(yōu)化皮膚護(hù)理方案和進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

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[收稿日期]2020-04-16

本文引用格式：郁艷，翁文佳，李娟，等.青春期后痤瘡的研究進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（5）：177-180.