侯玉芬 童靖壹

摘 要：目前，我國社會辦醫(yī)處于政策利好的環(huán)境中，多項政策文件的出臺使非公立醫(yī)療機構(gòu)取得了長足的發(fā)展，但受到政策“玻璃門”、監(jiān)管不完善、規(guī)劃缺乏前瞻性等障礙的影響，社會辦醫(yī)出現(xiàn)亂象難治理、競爭機制缺位、信譽普遍偏低等問題。通過對國外典型案例的深入研究，立足中國國情，提出具有中國特色的符合中國國情的對策建議。

關(guān)鍵詞：社會辦醫(yī);障礙;對策

中圖分類號：R197 ? ? ? ?文獻標志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2021）15-0140-03

引言

2019年國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委等10個部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》，進一步助力社會辦醫(yī)健康發(fā)展。2020年新冠肺炎疫情爆發(fā)后，進一步暴露出基層公共衛(wèi)生服務應對突發(fā)公共安全事件的能力不足，急需后期改進和進一步變革。在政策利好的形勢下，社會資本辦醫(yī)應抓住此次機遇，從以個體發(fā)展為特征的社會辦醫(yī)1.0階段，逐步進入更為成熟的2.0階段。但與此同時，正在開展的社會辦醫(yī)也呈現(xiàn)出一系列問題，例如高端醫(yī)療衛(wèi)生人才缺乏、政策無法“落地”、缺乏配套政策、監(jiān)管機制不到位等。通過查閱相關(guān)資料可以看出，西方發(fā)達國家對社會辦醫(yī)實踐深刻。因此，本研究通過英國和新加坡典型案例的比較研究，針對政策落實、市場發(fā)育、醫(yī)院自身等問題提出相應的對策建議。受多種外部要素的影響，市場失靈現(xiàn)象或政府失敗現(xiàn)象很可能會出現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務市場。為有效避免市場失靈和政府失敗，我國開展醫(yī)療體制改革，并將發(fā)展社會辦醫(yī)作為其重要內(nèi)容。同時，研究社會辦醫(yī)也對推進政府失敗理論和市場失靈理論具有積極作用。

一、國外發(fā)展社會辦醫(yī)的典型案例分析

（一）英國：全民福利醫(yī)療運行機制和私人融資倡議

英國實施全民福利醫(yī)療運行體制，公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療消費份額達到了80%以上，其系統(tǒng)服務處于主導地位。隨后，英國進行公立醫(yī)院改革，將委托代理理論運用到公立醫(yī)院改革中，將醫(yī)院管理權(quán)委托給公司或個人，從而在公立醫(yī)療衛(wèi)生市場引入競爭機制。英國是最早實行PPP模式的國家之一，私人融資倡議（PFI）是指由政府同私立機構(gòu)簽訂合同，市場投資人投資設(shè)計—建設(shè)—融資—運營—維護醫(yī)療機構(gòu)，一般在15—30年內(nèi)，私人投資方擁有醫(yī)院建筑物產(chǎn)權(quán)，且在此期間，政府定期支付相應費用。此外，政府管理部門促進扶持政策的制定和實施，給予這些醫(yī)療機構(gòu)稅收的減免;如果公立醫(yī)療機構(gòu)的病人被接收，NHS基金也將支付所有的資金。而這些均是為了進一步促進這些醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展繁榮。同時，政府在不對私立醫(yī)院進行管理的時候，支持私立醫(yī)院進行自主經(jīng)營，通過考察私立醫(yī)院的實際情況以及實際需要制定和實施收費標準，允許公、私立醫(yī)院采用相同的醫(yī)保支付政策，而且還支持公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師到私立醫(yī)療機構(gòu)進行兼職工作。

（二）新加坡：公、私醫(yī)院雙軌并立和集團化改革

新加坡醫(yī)療系統(tǒng)同時發(fā)展政府提供的公共醫(yī)療和開業(yè)醫(yī)師提供的私營醫(yī)療，形成公、私雙軌并舉。醫(yī)療服務在新加坡分工明確，私立醫(yī)院和公立醫(yī)院分別承擔80%的初級衛(wèi)生保健和醫(yī)院服務。從1985年起，新加坡政府深化醫(yī)療機構(gòu)改革，將衛(wèi)生部直管的公立醫(yī)院進行重組，調(diào)整為醫(yī)療衛(wèi)生服務公司，獨立核算，自主經(jīng)營。此項改革不僅改變了新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生體制，而且利益相關(guān)者的職能和責任也發(fā)生了相應的改變。除此之外，政府還要制定政策和規(guī)劃引導醫(yī)院，使其承擔起相應的社會責任，保持公益性。此次改革政府“有收有放”，既將補貼與工資等問題的管理權(quán)下放給醫(yī)院，又將醫(yī)藥價格和醫(yī)療服務價格等問題的調(diào)整權(quán)把握在自己手中，醫(yī)院若要進行調(diào)整也要申請政府的批準。“一放一收”的改革使重組后的醫(yī)療機構(gòu)同時擁有經(jīng)營自主權(quán)和社會公益性。1999年新加坡衛(wèi)生部為避免浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源，整合住院與非住院護理設(shè)施，進行公立醫(yī)院集團化的改革，成立新加坡保健服務集團（SHS）和國立保健集團（NHG）。采用公、私立醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的運作模式，使醫(yī)院集團的優(yōu)勢互補與醫(yī)療機構(gòu)的有效服務能夠醫(yī)療服務容量達到“帕累托最優(yōu)”，防止醫(yī)療機構(gòu)“供過于求”、重復建設(shè)。

二、發(fā)展社會辦醫(yī)的障礙

（一）政策不到位，頻遇“玻璃門”

國家出臺了大量扶持社會辦醫(yī)的政策，但由于沒有引起各級地方政府和有關(guān)部門的足夠重視，政策和規(guī)定難以落地，外加政策實施時出現(xiàn)各種實施偏差，使社會舉辦醫(yī)療機構(gòu)頻遇“玻璃門”，主要表現(xiàn)在：一是土地扶持政策落實困難。城市中人口密集區(qū)所擁有醫(yī)療機構(gòu)絕大部分是公立醫(yī)院，土地資源上公立醫(yī)院占據(jù)絕對優(yōu)勢，而在人口稀疏區(qū)的非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展困難，且城市土地資源競爭激烈，想通過政府劃撥、出讓租賃的形式取得土地使用權(quán)障礙重重，即使想要通過“招標、掛牌、拍賣”的形式獲得土地使用權(quán)，支付價格也遠超民營醫(yī)院的正常營利能力[1]。二是現(xiàn)行醫(yī)保定點政策對待不一。與申請醫(yī)保定點資格無運營年限的公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)院申請頗受限制，需具備正式運營兩年的條件后申請。在醫(yī)院發(fā)展初期，民營醫(yī)院無法享受與公立醫(yī)院醫(yī)保定點資格申報同等待遇，這就增加了民營醫(yī)院的運營壓力，使其在基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務市場的競爭力不足，后繼發(fā)展乏力[2]。

（二）市場發(fā)育遲緩，競爭機制缺位

在國家多次強調(diào)以及屢發(fā)政策給予扶持后，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務市場逐漸起步并略成氣候，但仍存在發(fā)育程度低且畸形的問題。例如，在醫(yī)療服務市場中缺乏優(yōu)勝劣汰的競爭機制，“只進不出”的衛(wèi)生服務市場使公立醫(yī)院“壟斷”市場，缺乏危機意識和發(fā)展動力，而即使他們低效率運作，仍能持續(xù)生存下去，造成“X低效率”。這一方面不利于發(fā)揮市場經(jīng)濟的功能和作用，無法合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，另一方面也使大中型公立醫(yī)院由于缺乏動力以至于發(fā)展難以為繼。雖然我國逐步放開了社會辦醫(yī)的諸多限制，但是民營醫(yī)院的發(fā)展卻始終徘徊不前。探究其原因，民營醫(yī)院得到我國政策支持的時日不長，且我國出于各方面的考量，未能放開對社會辦醫(yī)的全部限制，對民營醫(yī)院仍設(shè)置各種市場準入或退出等障礙，從而限制社會辦醫(yī)，在新的多元化的社會辦醫(yī)格局尚未形成之時，舊的利益格局出于慣性仍然影響著人們的選擇。

（三）經(jīng)營現(xiàn)象突出，信譽普遍較低

公立醫(yī)院的政府舉辦所帶來的“象征性”、非營利公益性與“以公立醫(yī)療機構(gòu)為主導”的發(fā)展模式，在增加人們對到公立醫(yī)院求醫(yī)的心理依賴的同時，強化了對其醫(yī)療效果的盲從信任。與此同時，部分民營醫(yī)院忽視醫(yī)院本身應該具備的社會責任，使擁有“經(jīng)濟人”本質(zhì)的醫(yī)務人員同樣忽略醫(yī)療機構(gòu)的基本公益屬性和社會屬性，過度追求經(jīng)濟利益和強調(diào)資本利潤最大化，而為金錢拋棄安全和道德的代價是犧牲醫(yī)院的長遠利益，反而使醫(yī)院發(fā)展步履維艱直至步入困境，最終使社會辦醫(yī)面臨進退維谷的局面。此外，社會資本投資舉辦的醫(yī)療機構(gòu)多采用家族式經(jīng)營方式或粗放型經(jīng)營方式，且投資者出錢卻無法出“智”的現(xiàn)象，使得社會辦醫(yī)后繼無力，還有部分投資者為辦企業(yè)把醫(yī)療衛(wèi)生服務視為一般商品和快銷品、把病患視為“一次性”消費者，因此一些民營醫(yī)院違規(guī)經(jīng)營現(xiàn)象較為突出，例如拍攝虛假廣告、過度醫(yī)療、雇用“醫(yī)托”等，這不僅引起了合法經(jīng)營者的極度不滿，嚴重抹黑了民營醫(yī)院的形象，扭曲了民營醫(yī)院正常的“價值觀”，而且對民營醫(yī)院的長期經(jīng)營和進一步發(fā)展造成沖擊和影響，加大了民營醫(yī)院的經(jīng)營風險和經(jīng)營壓力[3]。

三、發(fā)展社會辦醫(yī)的對策

（一）規(guī)范醫(yī)療市場秩序，完善醫(yī)院補償機制

針對目前的障礙，醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域亟待引入“新鮮血液”，引入市場競爭機制。而對于缺乏規(guī)范、監(jiān)管不力和政策落實不到位等問題，政府則需要進行自身的變動和改革，從而推動社會辦醫(yī)走向規(guī)?；?、秩序化、合法化。一是建立公平的競爭秩序，完善市場準入機制和退出機制。選擇實力雄厚的、有質(zhì)量的社會資本進入醫(yī)療服務市場，鼓勵和支持上市實體建設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，學習借鑒先進的管理經(jīng)驗和理念。建議建立規(guī)范的社會辦醫(yī)退出機制。二是規(guī)范市場秩序，明確并細化非營利性醫(yī)療機構(gòu)的認定標準和核定程序。嚴格審查公司財產(chǎn)權(quán)分配、工人福利支出、多余資產(chǎn)處理等方面，在加強資格審核的基礎(chǔ)上，將非營利醫(yī)院免稅資格核定標準和程序、規(guī)制措施、免稅收入范圍等進一步細化。三是建立健全法律體系。首先要在法律層面上明確社會辦醫(yī)的定位和地位，建議應盡快建立健全有關(guān)社會辦醫(yī)的法律法規(guī)，明確規(guī)定非營利性醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)歸屬、經(jīng)營管理、申請破產(chǎn)等問題;出臺涉及非營利性醫(yī)院功能定位和社會辦醫(yī)的基本政策，彌補如今政策的空白區(qū)域，努力使社會辦醫(yī)有章可循、有據(jù)可查、有法可依、有法必依。

（二）深化醫(yī)院制度改革，探索符合市場經(jīng)濟的醫(yī)院制度

監(jiān)督制衡不同醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營者，科學有效地提高公司決策水平是公司治理機制的主要作用，其不僅為社會辦醫(yī)奠定理論基礎(chǔ)，也維護了利害相關(guān)者的利益。一是深化人事制度改革。根據(jù)“充分、科學、合理、有效”的原則，由醫(yī)院自主選聘醫(yī)務人員以及支付薪酬，并以專業(yè)素養(yǎng)、工作績效和醫(yī)品醫(yī)德為主要評價標準，逐步改進醫(yī)務人員職稱評定體制。為將“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣恕?，需建立或疏通醫(yī)療衛(wèi)生人才流動渠道[4]。大力實施人才開發(fā)戰(zhàn)略，培養(yǎng)一批素質(zhì)較高、結(jié)構(gòu)合理、能力突出的高端醫(yī)學衛(wèi)生人才。二是推進分配制度改革。完善工資分配制度。圍繞崗位工資這個中心，探索和改革符合醫(yī)療機構(gòu)特點的多元化工資分配制度，實行因崗設(shè)酬或崗位績效工資。此外，在工資制度中引入市場競爭，發(fā)揮工資分配政策的導向機制，合理拉開不同職位、級別醫(yī)務人員的薪酬差距，發(fā)揮激勵作用，例如可以提高醫(yī)務人員骨干的各項待遇。

（三）堅持治病救人原則，使醫(yī)院積極主動體現(xiàn)公益性

與其他行業(yè)不同，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的公益性特征顯著。此特征決定了社會辦醫(yī)必須在堅持治病救人原則的前提下，方可進行下一步的發(fā)展?？梢詮囊韵聨讉€方面著手：一是加強醫(yī)院職業(yè)道德建設(shè)。以規(guī)章促道德，以道德立規(guī)章。通過嚴格而有效的規(guī)章制度來提高醫(yī)院職業(yè)道德，對違反職業(yè)道德規(guī)定的醫(yī)務人員予以嚴懲，例如給予撤職、開除或降級等處分。重視教育培訓，不僅要加強專業(yè)醫(yī)療知識和業(yè)務培訓，還要開展醫(yī)院職業(yè)道德培訓，提高員工的職業(yè)道德素質(zhì)和業(yè)務素質(zhì)。二是打造誠信品牌，做好品牌建設(shè)。社會辦醫(yī)要抹去“負面形象”，需全面提升管理服務水平，正醫(yī)德，樹醫(yī)風，這不僅需要全體醫(yī)務人員自我約束，還依靠第三方對醫(yī)院的監(jiān)管。努力使醫(yī)療行業(yè)不偏離公益性，把公益性建設(shè)作為品牌建設(shè)的基礎(chǔ)工作來抓，以價格和服務優(yōu)勢贏得市場[5]。

（四）推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，培育醫(yī)療人才流動市場

縱觀2020年新冠肺炎疫情，醫(yī)療資源和結(jié)構(gòu)矛盾突出，多省齊心協(xié)力，派遣醫(yī)療隊助力武漢。由此可見，推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，創(chuàng)造醫(yī)療人才流動市場意義重大，同時這就首先需要醫(yī)院促進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策落地。因此建議，一是將醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策進一步具體化，明確醫(yī)生多個執(zhí)業(yè)點的“主次”權(quán)、責、利關(guān)系，例如簽訂相關(guān)合同固定關(guān)系。二是對多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生進行定期考核。公立醫(yī)院認為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)會減少第一執(zhí)業(yè)點的工作時間，導致原單位醫(yī)療質(zhì)量下降，所以多點執(zhí)業(yè)政策實施受阻。建議學習英國規(guī)定好對工作時間分配，可讓醫(yī)生在完成原單位工作任務的之后自由支配額外時間。三是完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的保險制度。由于我國尚未有法律政策明確規(guī)定醫(yī)療風險的責任問題，為了規(guī)避風險或逃避責任，公立醫(yī)院不免左右搖擺、保留觀望。因此，我國可以逐步建立完善的社會保障制度，建立社會醫(yī)療風險保險或商業(yè)醫(yī)療風險保險，充分發(fā)揮保險的互濟互助作用，分擔醫(yī)療風險責任。

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Research on Obstacles and Countermeasures of Social Management

of Medical Services from the Perspective of New Coronary

HOU Yu-fen，TONG Jing-yi

（School of politics and public management，Suzhou University，Suzhou 215000，China）

Abstract：At present，my countrys social medical services are in a favorable environment with favorable policies.The release of a number of policy documents has enabled non-public medical institutions to achieve considerable development and progress.However，they are subject to obstacles such as policy“glass doors”，imperfect supervision，and lack of forward-looking planning.The impact of this has caused problems such as chaos and difficulty in managing medical services in the society，lack of competition mechanisms，and generally low reputation.Through the in-depth study of typical foreign cases，this research is based on Chinas national conditions，find countermeasures and suggestions with Chinese characteristics that suit Chinas national conditions.

Key words：social capital to run medical services;obstacles;countermeasures

收稿日期：2020-09-07

作者簡介：侯玉芬（1996-），女，山東濟寧人，碩士研究生，從事衛(wèi)生行政管理研究;童靖壹（1996-），男，江蘇宿遷人，碩士研究生，從事地方政府治理研究。